楊紅莉

義馬煤業(yè)集團(tuán)股份有限公司總醫(yī)院特檢科，河南 三門峽 472300

動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血(aneurysmal subarachnoid hemorrhage，aSAH)為神經(jīng)外科多發(fā)疾病，而腦血管痙攣(cerebral vasospasm，CVS)為aSAH發(fā)病后顱內(nèi)小動(dòng)脈或大動(dòng)脈發(fā)生的遲發(fā)性狹窄[1-3]。DRAGHI等[4]研究顯示，約70% aSAH患者并發(fā)CVS，已成為造成aSAH致殘率及病死率居高不下的重要原因。目前，臨床診斷aSAH后CVS措施主要包括經(jīng)顱多普勒血流分析、CT血管造影、數(shù)字血管造影(digital subtraction angiography，DSA)，其中DSA為CVS臨床診斷金標(biāo)準(zhǔn)，具有較高準(zhǔn)確度及敏感度，但該診斷方式屬創(chuàng)傷性操作，存在一定風(fēng)險(xiǎn)[5-7]。近些年，隨著影像學(xué)技術(shù)不斷發(fā)展，定量測(cè)定腦組織血流灌注與腦血流動(dòng)力學(xué)改變成為可能[8-10]。趙一平等[11]研究證實(shí)，CT灌注成像可有效檢出aSAH后CVS信息。但磁共振灌注成像(magnetic resonance perfusion weighted imaging，MR-PWI)aSAH后CVS中的評(píng)估價(jià)值尚缺乏循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。本研究選取義馬煤業(yè)集團(tuán)股份有限公司總醫(yī)院80例aSAH患者，探討MR-PWI評(píng)估aSAH后CVS腦血流動(dòng)力學(xué)的作用。

1 資料與方法

1．1一般資料選取2013-09—2016-10義馬煤業(yè)集團(tuán)股份有限公司總醫(yī)院收治的80例aSAH患者為研究組，另選取同期顱內(nèi)未破裂動(dòng)脈瘤患者31例為對(duì)照組。研究組男49例，女31例；年齡43～72(57.46±11.39)歲。對(duì)照組男14例，女17例；年齡41～73(57.28±11.17)歲。2組性別、年齡等對(duì)比無明顯差異(P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)義馬煤業(yè)集團(tuán)股份有限公司總醫(yī)院倫理委員會(huì)審批通過。

1．2納入標(biāo)準(zhǔn)(1)經(jīng)CTA及DSA檢查證實(shí)為動(dòng)脈瘤破裂所致自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血；(2)經(jīng)腰穿或CT檢查確診為自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血；(3)患者家屬知情同意。

1．3排除標(biāo)準(zhǔn)(1)安裝心臟起搏器者；(2)顱內(nèi)血腫較大或大面積腦梗死患者；(3)并發(fā)腦疝及難治性顱內(nèi)壓升高者。

1．4方法

1．4．1 DSA檢查：檢測(cè)大腦前動(dòng)脈(anterior cerebral artery，ACA)、大腦中動(dòng)脈(middle cerebral artery，MCA)、頸內(nèi)動(dòng)脈直徑；血管痙攣程度評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)以血管直徑減少值和血管直徑平均值比值為主，依據(jù)Weidauer法分級(jí)：無血管痙攣：降低<10%；輕度痙攣：降低10%～34%；中度痙攣：降低35%～66%；重度痙攣：降低>66%[12]。

1．4．2 MR-PWI檢查：設(shè)備選用美國(guó)GE公司生產(chǎn)的1.5T Hdxt成像系統(tǒng)，將受檢者頭部放于線圈中心部位，于肘靜脈處置入20G或18G靜脈插管，進(jìn)行多層采集，層厚5 mm，層間距1 mm，連續(xù)進(jìn)行50次掃面，于第5次掃描完成后靜脈注射0.1 mmol/kg釓噴酸葡胺(注射速度為5 mL/s)，隨后繼續(xù)進(jìn)行掃描，于各掃描層面連續(xù)采集50幅圖像用于分析腦血流灌注情況；依據(jù)采集數(shù)據(jù)計(jì)算相對(duì)腦血流量(relative celebral blood flow，rCBF)、相對(duì)腦血容量(relative celebral blood volume，rCBV)、平均通過時(shí)間(mean transit time，MTT)、達(dá)峰時(shí)間(time to peak，TTP)，選擇MCA供血區(qū)、ACA供血區(qū)、雙側(cè)基底節(jié)區(qū)(basal ganglia，BSGL)，各區(qū)域分別選擇1～3個(gè)感興趣區(qū)域(regions of interest，ROI)，每側(cè)MCA灌注區(qū)選擇ROI 3個(gè)，每側(cè)BSGL及前額葉選擇ROI 1個(gè)；所有ROI均采用橢圓形或圓形，以鏡像對(duì)稱法獲取對(duì)側(cè)ROI以降低系統(tǒng)誤差，最終獲取MTT、TTP、rCBV、rCBF(圖1)。

圖 1 所選各層圖像的ROI及rCF、rCBV、TTP和MTT參數(shù) A：基底核面選取的ROI位置；B：大腦中動(dòng)脈區(qū)選取的ROI位置；C：大腦前動(dòng)脈區(qū)選取的ROI位置；D：大腦中動(dòng)脈區(qū)所選取ROI的時(shí)間-信號(hào)強(qiáng)度曲線；E：rCBF參考圖；F：rCBV參考圖；G：MTT參考圖；H：TTP參考圖

2 結(jié)果

2．1 DSA檢查結(jié)果研究組中無痙攣者20例，輕度痙攣者23例，中度痙攣者21例，重度痙攣者16例。

2．2各組MR-PWI腦血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)分析重度痙攣組BSGL、MCA供血區(qū)、ACA供血區(qū)中rCBV、rCBF水平低于對(duì)照組，中度痙攣組、輕度痙攣組及無痙攣組ACA供血區(qū)rCBF、BSGL的rCBF水平低于對(duì)照組，中度痙攣組BSGL、MCA供血區(qū)、ACA供血區(qū)中MTT、TTP水平高于對(duì)照組，重度痙攣組BSGL、MCA供血區(qū)、ACA供血區(qū)中MTT、TTP水平高于中度痙攣組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 各組MR-PWI腦血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)比較

注：與對(duì)照組比較，aP<0.05；與中度痙攣組比較，bP<0.05

3 討論

aSAH后CVS發(fā)病率較高，對(duì)臨床療效及預(yù)后有較大影響。目前，臨床關(guān)于CVS研究較多，但其具體發(fā)病機(jī)制尚不完全清楚，研究多認(rèn)為與體液因子、出血后蛛網(wǎng)膜下腔內(nèi)微環(huán)境等關(guān)系密切[13-15]。如何對(duì)CVS腦血流狀態(tài)進(jìn)行有效評(píng)估成為當(dāng)前研究熱點(diǎn)。

臨床公認(rèn)DSA是診斷CVS的金標(biāo)準(zhǔn)，其能準(zhǔn)確呈現(xiàn)aSAH發(fā)病后CVS位置、程度及顱內(nèi)側(cè)支循環(huán)狀態(tài)，且能在檢查同時(shí)實(shí)施血管內(nèi)治療[16-18]。李朝暉等[19]認(rèn)為，受空間分辨率影響，DSA僅能對(duì)血管直徑≥300 μm的較大腦動(dòng)脈進(jìn)行有效評(píng)價(jià)，致其較難有效反映向腦組織直接供血的小腦血管。隨著平面回波、多重回波、梯度回波等多種成像技術(shù)持續(xù)發(fā)展完善，MR-PWI在臨床得到廣泛應(yīng)用，并取得顯著效果[20-22]。研究證實(shí)，MR灌注成像可對(duì)腦膠質(zhì)瘤微血管管徑進(jìn)行有效評(píng)價(jià)[23-24]。相對(duì)于傳統(tǒng)診斷方式，MR-PWI掃描時(shí)間減少約100倍，磁共振信噪比明顯增強(qiáng)，空間分辨率極高，尤其腦組織血流動(dòng)力學(xué)灌注定量測(cè)量技術(shù)，可獲取較為完整、準(zhǔn)確的診斷信息[25-27]。

MR-PWI技術(shù)主要通過分析MTT、TTP、rCBV、rCBF參數(shù)變化，對(duì)腦組織血液供給情況予以有效評(píng)估。若腦組織局部灌注壓降低，可經(jīng)自我調(diào)節(jié)機(jī)制促進(jìn)局部血管擴(kuò)張，以此增大血管血容量予以代償，此時(shí)期可通過rCBF及MTT對(duì)局部腦組織灌注情況進(jìn)行準(zhǔn)確評(píng)估。此外，JANG等[28]研究指出，正常生理狀態(tài)下，局部腦血管循環(huán)阻力、局部腦動(dòng)脈灌注壓可對(duì)rCBF起決定作用，局部腦動(dòng)脈灌注壓降低后，腦血管開始進(jìn)行代償性擴(kuò)張，以此減小血液循環(huán)阻力，維持正常rCBF。同時(shí)，由于腦組織具有大量側(cè)支循環(huán)網(wǎng)，若發(fā)生CVS，側(cè)支循環(huán)網(wǎng)進(jìn)行代償，致TTP延長(zhǎng)，因此可將TTP作為評(píng)估腦缺血的一個(gè)敏感指標(biāo)[29-30]。本研究顯示，中度痙攣組BSGL、MCA供血區(qū)、ACA供血區(qū)中rCBV、rCBF水平低于對(duì)照組，但中度痙攣組、輕度痙攣組及無痙攣組僅ACA供血區(qū)rCBF、BSGL的rCBF水平低于對(duì)照組，提示CVS發(fā)生后存在過度灌注情況，可能是因CVS發(fā)病后腦血管進(jìn)入失代償期，且自身擴(kuò)張性代償造成腦血管發(fā)生多樣性灌流。另外，中度痙攣組BSGL、MCA供血區(qū)、ACA供血區(qū)中MTT、TTP水平高于對(duì)照組，且隨痙攣程度加劇變化越明顯，提示CVS后可出現(xiàn)MTT及TTP延長(zhǎng)，可能是因腦血管擴(kuò)張且腦血流量未改變時(shí)，血流速度減慢，造成MTT增高。

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