袁佳銘 ，陳 曄 ，劉居然 ，李致衡 ，王培建 ，王思遠 ，3★

（1.北京懷柔區(qū)中醫(yī)醫(yī)院 康復醫(yī)學科，北京 101400；2.中日友好醫(yī)院 康復醫(yī)學科，北京 100029；3.首都體育學院，北京 100037）

近年來，越來越多的證據(jù)表明[1～4]，慢性心衰（chronic heart failure，CHF）患者中吸氣肌力弱與缺氧、運動耐力下降和心功能狀態(tài)不良存在顯著相關性。我們采用隨機對照方法，觀察吸氣肌訓練結合有氧運動對CHF患者呼吸功能和運動的影響，現(xiàn)報告如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

懷柔中醫(yī)院心內科住院CHF患者34例，符合入組標準按隨機數(shù)字表法分為治療組和對照組。治療組17例，男13例、女4例；平均年齡64.21±7.65歲；平均病程 27.13±3.71個月。其中紐約心臟病協(xié)會（NYHA）心功能分級：2級13例、3級4例。對照組17例，男11例、女6例；平均年齡67.12±4.21歲；平均病程 25.49±4.13個月。心功能分級：2級14例、3級3例。2組患者均給予利尿劑、擴血管藥等常規(guī)藥物治療。各項基線指標比較，差異均無顯著性（均P＞0.05），具有可比性。

納入標準：①既往心內科確診為心肌梗死、穩(wěn)定型心絞痛、經(jīng)皮冠狀動脈介入術后、慢性心力衰竭、心臟外科術后（如瓣膜修補術/置換術）之一，且NYHA心功能分級2～3級。②年齡40～80歲。③病程＞12個月且近1個月內無胸悶、心悸、紫紺等急性癥狀或體征。④無認知功能障礙，簡易精神狀態(tài)評價量表（MMSE）評分≥24分。⑤愿意配合康復治療，簽署知情同意書。

排除標準：①心肌梗死急性期；②心功能嚴重不全（EF＜30%）；③不穩(wěn)定型心絞痛；③嚴重心律失?；蛐膭舆^速 （靜息心率＞60%，HRmax+15次）；④嚴重高血壓未得到有效控制；⑤各種運動器官嚴重病變不能耐受康復訓練；⑥各種急性感染或發(fā)熱或其他系統(tǒng)疾病的急性發(fā)作期；⑦患者認知功能障礙或不合作。

1.2 干預方法

對照組進行有氧運動訓練：采用坐位踏車（Motomed Viva2，德國）， 55～65 轉/min，蹬車阻力根據(jù)心率變化隨時調整。靶心率為40%～60%HRmax（HRmax=220-年齡）。若患者靜息心率＞60%HRmax，則運動中心率增高≥10～15次/min，運動過程中監(jiān)測心率和血氧，SpO2≥90%。訓練從15min/次開始， 逐漸增加到 30min，4～5 次/周，共12周。運動終止標準：出現(xiàn)胸悶、心悸、紫紺等癥狀、體征或受試者感到極度疲勞，不能繼續(xù)運動。

治療組：有氧運動處方及終止標準同對照組。同時采用Power BreatheK5（英國）進行吸氣肌力訓練。具體方案：每次進行30次吸氣肌力訓練，吸氣訓練間隔不短于6s，前3次訓練不加阻力，之后的27次逐漸增加吸氣阻力，阻力為最大吸氣壓的10%～30%。

1.3 評價方法

2組患者均在干預前后進行6min步行試驗（6-WMT）[5]、并測量最大吸氣壓（maximum inspiratorg pressure，MIP）、吸氣峰流速（peak inspiratory flow，PIF）。 MIP和PIF采用Power BreatheK5（英國）吸氣肌力測試儀。

1.4 統(tǒng)計學分析

應用SPSS18.0軟件進行統(tǒng)計學處理，治療前后對比采用配對樣本t檢驗，組間比較采用獨立樣本t檢驗。

2 結果

2.1 干預前后6-MWT各指標的變化

表1示，干預前6-MWT各項指標治療組與對照組無顯著性差異（均P＞0.05），具有可比性。

干預后2組6-MWD較前均顯著提高，治療組優(yōu)于對照組；治療組Borg呼吸困難量表評分干預后顯著高于對照組，休息次數(shù)顯著少于對照組。其他指標干預前后及組間均無統(tǒng)計學差異。

2.2 干預前后吸氣功能的變化

治療組MIP和PIF干預后較前有顯著提高，對照組干預前后無顯著變化，見表2。

2.3 不良反應

本實驗中運動和吸氣肌訓練均未誘發(fā)房顫、急性心衰等不良事件。

表2 2組患者干預前后吸氣功能指標的變化

3 討論

3.1 有氧運動的中心和外周效應

有氧運動在中心和外周效應兩個方面幫助CHF患者改善運動能力。中心效應為適當?shù)倪\動刺激可以增強患者心肌收縮力、抑制心肌纖維化和病理性重構。規(guī)律的有氧運動可以使心臟中小血管直徑和密度增加，促進冠狀動脈側支循環(huán)的形成，從而增加冠狀動脈血流和心肌灌注[6]。此外，有氧運動可提高骨骼肌的攝氧能力，Boushel等[7]的研究證實了運動可以刺激局部骨骼肌的有氧代謝能力，增加肌肉毛細血管的內皮表面積，提高肌肉機械收縮效率。有氧運動還有控制血壓和調節(jié)情緒的作用。

3.2 吸氣肌訓練的中心和外周效應

CHF患者呼吸肌耐力 （持續(xù)最大通氣能力）明顯降低，為 50L/min（正常人為 90L/min），呼吸儲備也較正常人群明顯降低。吸氣肌訓練對CHF患者的影響存在中心效應和外周效應，Coats[8]的研究提出的“慢性心衰的肌肉學說”做了較為詳細的解釋：首先，不良的吸氣功能導致了通氣功能受限和氣體交換受阻產生缺氧，缺氧刺激交感神經(jīng)興奮，交感神經(jīng)興奮導致血管收縮外周血量減少，心臟后負荷增加，從而影響了ATP的獲得和代謝廢物的排出，而后者對心、肺以及神經(jīng)系統(tǒng)產生不良影響進一步加重心衰，吸氣肌訓練可以有效提高吸氣肌力量從而改善心衰。對于外周效應，吸氣肌的代謝和力量狀態(tài)對肢體骨骼肌灌注有顯著的影響，吸氣肌訓練可以明顯增加外周血流量，Chiappa[2]的研究首先證實了無論在休息還是運動中，吸氣肌力不足的CHF患者肢體骨骼肌灌注較低。這是由于當膈肌供血不足且呼吸負荷加大時，膈肌內部積累的代謝產物刺激C神經(jīng)末梢，導致血管收縮降低了外周血流量[3]。

3.3 吸氣肌訓練結合有氧運動對CHF患者運動中呼吸困難耐受的影響

對比正常人和心衰患者運動心肺試驗發(fā)現(xiàn)，在最大運動強度時正常人的最大運動強度和呼吸困難感受（Borg呼吸困難量表）高于心衰患者[9]，而我們研究中治療組CHF患者在6MWT中的運動強度（步行距離）和Borg呼吸困難評分均顯著高于對照組，這個結果更貼近于正常人群。我們認為吸氣肌訓練有可能提高CHF患者對呼吸困難的耐受度。

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