徐誠實，鄭媛芳，張文超，楊慶國，王懷江，王 庚

（北京積水潭醫(yī)院 麻醉科，北京 100035）

臂叢神經(jīng)阻滯可提供滿意的圍術期鎮(zhèn)痛肌松效果，尤其適合前臂和手部手術。然而，當臨床醫(yī)生同時進行雙側(cè)前臂/手部手術時，對于麻醉醫(yī)生來說是一個棘手的問題，因為傳統(tǒng)方法行雙側(cè)腋路臂叢神經(jīng)阻滯需要較大的局麻藥量才能達到滿意的麻醉效果，而這會大大增加局麻藥中毒的風險。但是，如果麻醉并發(fā)癥可以規(guī)避，理論上雙側(cè)臂叢神經(jīng)阻滯是可行的。Holborow等報道應用不同臂叢神經(jīng)阻滯技術成功進行了幾例前臂/手部手術[1]。隨著超聲和神經(jīng)刺激器等神經(jīng)定位方法的應用，神經(jīng)定位更為精確，應用較少的局麻藥就可以達到較為滿意的阻滯效果，到目前為止雙側(cè)腋路臂叢神經(jīng)阻滯僅見于極少數(shù)個案報道[2]。因此，我們設計該實驗以系統(tǒng)驗證超聲引導和神經(jīng)刺激器引導下雙側(cè)腋路臂叢神經(jīng)阻滯行雙側(cè)前臂/手部手術的的可行性、有效性及安全性。

1 資料和方法

1.1 研究對象

獲得北京積水潭醫(yī)院倫理委員會批準并在中國臨床實驗注冊中心（http：//www.medresman.org/pub/en/proj/projectshow）注冊后實施該實驗。收集我院2012年2月～2014年3月間同時進行雙側(cè)前臂/手部手術的患者 120例 （ASA分級 I～II，年齡17～72歲，平均43.8歲）。排除標準：局部麻醉禁忌證、出血體質(zhì)、精神疾病史、慢性疼痛史、先天或獲得性神經(jīng)肌肉疾病、穿刺部位感染、糖尿病及妊娠。簽署知情同意書后用隨機數(shù)字法將患者隨機分為超聲引導組（U組，n=60）和神經(jīng)刺激器引導組（N組，n=60），所有患者均實施雙側(cè)腋路臂叢神經(jīng)阻滯進行手術。

1.2 穿刺方法

患者入室后行面罩吸氧，用20G套管針行足背靜脈穿刺建立靜脈通路，常規(guī)監(jiān)測心電圖（ECG）及血氧飽和度（SpO2），于小腿處行無創(chuàng)血壓（NIBP）監(jiān)測。靜脈給予咪達唑侖0.03mg/kg后行雙側(cè)腋路臂叢神經(jīng)阻滯?；颊呷⊙雠P位，頭部45°轉(zhuǎn)向?qū)?cè)，上臂屈曲外展80°充分暴露腋窩部。應用碘伏消毒腋窩及上臂皮膚后應用1%利多卡因進行穿刺部位局部麻醉。確認腋動脈（N組）或臂叢神經(jīng)分支（U組）后行臂叢神經(jīng)阻滯。每一側(cè)均只有一個穿刺點，操作過程中穿刺針不退出皮膚。于穿刺點進針并調(diào)整方向?qū)ふ?支神經(jīng)分支，每一神經(jīng)分支注射0.5%羅哌卡因5ml，單側(cè)20ml，總量 40ml。

超聲引導組患者在40mm、10～12Hz線形超聲探 頭 （SonoSite M-Turbo；Sonosite，Seattle，WA，USA）引導下采用平面內(nèi)技術進行腋路臂叢神經(jīng)阻滯。將超聲探頭用無菌透明膜包裹并涂抹無菌耦合劑后置于腋窩與前臂交界處皮膚上，找到腋動脈搏動后應用5cm22G短斜面絕緣神經(jīng)刺激針（Locoplex；Vygon）進行臂叢神經(jīng)阻滯。操作過程中調(diào)整進針方向使針尖盡量接近目標神經(jīng)分支。反復回抽后在其周圍注射局麻藥，然后觀察并評估局麻藥擴散情況。

神經(jīng)刺激器引導組患者于神經(jīng)刺激器（Plexygon；Vygon，Ecouen， 法國） 引導下應用5cm22G短斜面絕緣神經(jīng)刺激針（Locoplex；Vygon）進行腋路臂叢神經(jīng)阻滯。神經(jīng)刺激器的刺激脈沖寬度為0.2ms，刺激強度1mA，頻率為2Hz。按照正中神經(jīng)、橈神經(jīng)、尺神經(jīng)和肌皮神經(jīng)的順序逐一進行定位和阻滯[3，4]。當刺激強度為1mA引出相應的神經(jīng)反應時，逐漸較小刺激強度至0.5mA以下仍能獲得各神經(jīng)分支的肌肉收縮反應（正中神經(jīng)：腕關節(jié)屈曲，第二、三手指屈曲旋前；橈神經(jīng)：前臂和手外展、旋后；尺神經(jīng)：第四、五手指屈曲，拇指內(nèi)收，尺側(cè)屈腕；肌皮神經(jīng)：屈肘），但降至0.2～0.3mA時肌肉特有反應消失，則視為神經(jīng)定位準確，反復回抽后注射0.5%羅哌卡因5ml。然后將神經(jīng)刺激針退至皮下，按照上述操作尋找并定位其余神經(jīng)分支，并在相應神經(jīng)周圍注射相同劑量的局麻藥。如果尺神經(jīng)定位失敗，將5ml局麻藥直接注射在腋動脈上緣處[4]。

1.3 觀察指標

主要觀察指標包括阻滯成功率、感覺運動起效時間、操作時間、操作痛和患者滿意率；其他觀察指標有局麻藥中毒反應、血管刺破和術后麻痹等。以各神經(jīng)分支支配區(qū)域?qū)ν礈赜X反應消失為阻滯成功的標志[5]。各神經(jīng)分支支配區(qū)域?qū)︶槾谈杏X消失為感覺阻滯標志；前臂和肘關節(jié)對抗重力實驗失敗及不能完成屈曲外展、拇指食指不能完成對捏、拇指小指不能完成對捏作為運動阻滯標志[6]。感覺阻滯起效時間定義為從一側(cè)局麻藥注入開始到對側(cè)痛溫覺消失的時間減去對側(cè)操作時間。運動阻滯起效時間定義為從一側(cè)局麻藥注入開始到對側(cè)運動功能消失的時間減去對側(cè)操作時間。感覺和運動阻滯起效時間在最初的20min內(nèi)每隔2min測試1次，然后每隔5min測試1次。操作時間定義為從開始消毒到雙側(cè)神經(jīng)阻滯操作完成的時間。操作完成后應用100mm VAS評分法測試操作痛：0為無痛，100為極度劇烈疼痛?；颊邼M意度的測試：1=滿意，如有必要愿意采用相同的麻醉方式；2=不滿意，如有必要想選擇別的麻醉方式。

表1 2組患者的基線資料和手術時間

表2 感覺運動阻滯時間、操作時間、VAS評分及患者滿意度比較

若阻滯不能滿足手術要求，靜脈給予2μg/kg芬太尼；若仍有疼痛則置入喉罩進行全身麻醉，上述2種情形均視為阻滯失敗。

1.4 統(tǒng)計學方法

應用SPSS17.0進行統(tǒng)計學分析。應用K-S檢驗驗證連續(xù)變量的正態(tài)性。應用獨立樣本t檢驗分析正態(tài)分布的變量。計數(shù)資料采用卡方檢驗或Fisher檢驗進行統(tǒng)計學分析。

2 結(jié)果

所有患者均順利完成手術，且手術均由同一組手術大夫完成。患者術中常規(guī)應用止血帶，止血帶壓力高于收縮壓75～100mmHg但＜250mmHg，持續(xù)時間＜1h。表1示，2組患者的年齡、體重及手術時間均無顯著性差異（均P＞0.05）。

表2示，超聲引導組感覺阻滯起效時間顯著短于神經(jīng)刺激器引導組 （14.2±2.2 vs 19.9±3.8min，P＜0.01），其運動阻滯起效時間也顯著小于神經(jīng)刺激器引導組 （24.0±3.5vs.28.8±4.2min，P＜0.01）。神經(jīng)刺激器引導組的操作痛較超聲引導組顯著加重（31.7±11.2 vs 25.5±13.2，P＜0.01）。 超聲引導組患者滿意度顯著高于神經(jīng)刺激器引導組（95.0%vs 83.3%，P＜0.05）。 圍術期未發(fā)現(xiàn)明顯局麻藥中毒反應，術后各神經(jīng)分支支配區(qū)域未發(fā)現(xiàn)明顯麻痹。

3 討論

腋路臂叢神經(jīng)阻滯是實施前臂（手）手術的首選麻醉方法。相較于傳統(tǒng)解剖定位方法，神經(jīng)刺激儀的定位更加準確、客觀，安全性更高。神經(jīng)刺激儀的應用不僅大大提高了神經(jīng)阻滯的成功率，而且明顯降低了神經(jīng)損傷，降低了所需局麻藥的用量。然而神經(jīng)刺激針用于腋路臂叢阻滯時需要反復調(diào)整進針方向?qū)ふ夷繕松窠?jīng)，因此很大程度上還屬于盲探式操作，故可能對周圍血管神經(jīng)造成損傷。另外，刺激各神經(jīng)分支引起相應的肌肉顫搐可能導致患者緊張和不適[7，8]。

超聲應用于外周神經(jīng)阻滯是一個革命性的進展，不僅可以提供更為直觀和準確的神經(jīng)定位，還可以明確穿刺部位血管、神經(jīng)、肌肉和周圍組織之間的位置關系，有效避免因肥胖、解剖變異等因素導致的定位不準確[9]。另外超聲還可以提供阻滯目標神經(jīng)時的實時圖像，對穿刺針的角度與深度進行調(diào)整，提高臂叢神經(jīng)阻滯麻醉的安全性，也可對局麻藥物在神經(jīng)分支的擴散與浸潤情況進行實時監(jiān)測，更直接全面地了解局麻藥擴散范圍，使精準阻滯成為現(xiàn)實[10]。相對于神經(jīng)刺激器，超聲不僅提高了臂叢神經(jīng)阻滯的成功率，還縮短了感覺和運動阻滯的起效時間，降低了麻醉并發(fā)癥的發(fā)生率[11～14]。超聲引導下臂叢神經(jīng)阻滯的另一個優(yōu)勢是大大降低了局麻藥的使用量[15，16]。 O’Donnell等人報道稱超聲引導下臂叢神經(jīng)阻滯時應用1ml 2%利多卡因（總使用量4ml）即可滿足大多數(shù)門診手外科手術的要求[17]。隨著神經(jīng)刺激器和超聲在神經(jīng)阻滯中的廣泛應用，雙側(cè)臂叢阻滯的報道越來越多。Eric等在超聲引導下為1例多發(fā)創(chuàng)傷患者成功實施了雙側(cè)鎖骨下臂叢神經(jīng)阻滯進行術后鎮(zhèn)痛[18]。Pai等人報道了在雙側(cè)臂叢阻滯麻醉下，成功為1例伴高血壓危象的肥厚性梗阻性心肌病患者實施右上臂清創(chuàng)止血手術及左前臂撕脫傷手術[19]。

本研究發(fā)現(xiàn)，神經(jīng)刺激器和超聲引導下的臂叢神經(jīng)阻滯均可滿足手術要求，但超聲引導下臂叢神經(jīng)阻滯的感覺和運動阻滯起效時間均短于神經(jīng)刺激器引導。這可能與穿刺針尖與目標神經(jīng)之間的距離有關。當神經(jīng)刺激器強度＜0.5mA時,針尖與目標神經(jīng)的距離大約為2mm[20]。雖然該距離很小，但是其對局麻藥在神經(jīng)周圍的擴散及起效時間有重要影響甚至可能會導致阻滯失敗[21]。與神經(jīng)刺激器不同，超聲引導下神經(jīng)阻滯時針尖與目標神經(jīng)之間的距離的影響就小得多。因為不僅可以在超聲圖像中清晰地看到目標神經(jīng)的位置，還可以看到局麻藥的注射部位以及在神經(jīng)周圍的擴散情況，這就縮短了局麻藥的擴散距離從而起效時間縮短。嚴格意義上來講，應用神經(jīng)刺激器探尋目標神經(jīng)屬于盲探式操作，多需反復進行摸索，這可能會引起患者緊張和不適感，從而導致較嚴重的操作痛，且患者滿意度低，這與Casati等人的研究結(jié)果相吻合[6]。

總之，神經(jīng)刺激器和超聲引導下雙側(cè)腋路臂叢神經(jīng)阻滯均可安全有效地完成前臂/手手術。但是超聲引導下神經(jīng)阻滯的操作時間短、疼痛輕、感覺和運動阻滯起效快、患者滿意度高，較之神經(jīng)刺激器引導的神經(jīng)阻滯更有優(yōu)勢。

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