張蕾 勇強(qiáng) 程虹 王國勤 包晶晶 王言憬

膜性腎病(membranous nephropathy，MN)是成人腎病綜合征常見病理類型，＞60歲人群發(fā)病率位于第一位[1］。靜脈血栓栓塞癥(vein thrombosis embolism，VTE)是 MN最常見并發(fā)癥之一，發(fā)病率10%～15%，主要包括深靜脈血栓(deep venous thrombosis，DVT)和肺栓塞 (pulmonary embolism，PE)[2］。VTE會(huì)影響MN患者治療效果和預(yù)后，嚴(yán)重者會(huì)導(dǎo)致死亡，VTE主要影像學(xué)診斷方法有彩色多普勒超聲、CT血管成像(CT angiography，CTA)、MR血管成像(MR angiography，MRA)或數(shù)字減影血管造影術(shù) (digital subtraction angiography，DSA)。CTA、MRA和DSA均價(jià)格昂貴，檢查耗時(shí)，不宜篩查隨訪，有造影劑不良反應(yīng)。本研究使用彩色多普勒超聲(CDF2)檢查疑有VTE MN患者，并對(duì)比血栓組和無血栓組患者的實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果進(jìn)行對(duì)比，旨在探討CDF2診斷MN患者VTE價(jià)值。

資料與方法

1.研究對(duì)象 選取2011年11月至2017年10月，于首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安貞醫(yī)院住院經(jīng)腎穿活檢病理證實(shí)MN患者104例，男性77例，女性27例，年齡19～83歲，平均(55.0±14.2)歲。肺栓塞均行肺通氣灌注掃描肺顯像或肺部CTA確診。

2.儀器與方法 應(yīng)用日立HI VISION Preirus彩色多普勒超聲診斷儀，探頭頻率5-1MHz及7-3MHz；東芝Aplio 500彩色多普勒超聲診斷儀，探頭頻率5-1MHz及9-4 MHz。

靜脈血栓診斷標(biāo)準(zhǔn)[3］：靜脈管腔內(nèi)見低回聲，CDFI：靜脈管腔局部血流信號(hào)變細(xì)為部分性血栓，局部未見明顯血流信號(hào)為完全性血栓。

3.統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析。正態(tài)分布計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，兩組均數(shù)比較采用t檢驗(yàn)。非正態(tài)分布資料采用中位數(shù)(M)及四分位數(shù)間距(P25，P75)表示。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

1.血栓組一般資料 104例MN患者中，血栓組26例(29處)，其中肺動(dòng)脈栓塞14例(包括7例單純性肺栓塞)、腎靜脈血栓5例、下腔靜脈血栓2例、髂靜脈血栓4例、下肢靜脈血栓4例。VET發(fā)生率為24.0%(26/104)。距MN發(fā)病時(shí)間最長3年余，最短以肺栓塞起病。

2.血栓組與無血栓組實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果比較見表1 血栓組血清白蛋白低于無血栓組，兩組之間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。血栓組血清肌酐、D-二聚體及纖維蛋白原均高于無血栓組，兩組之間差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。24h尿蛋白定量及凝血酶原時(shí)間兩組之間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

表1 兩組實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果對(duì)比[ˉ±s，M(QR)］

表1 兩組實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果對(duì)比[ˉ±s，M(QR)］

項(xiàng)目 血栓組(n=26) 無血栓組(n=78) P值22.05±6.95 28.46±8.27 0.002凝血酶原時(shí)間 10.85(9.98，19.10) 10.00(9.50，10.50) 0.873纖維蛋白原/(g/L) 5.21±2.47 3.62(3.23，4.20) 0.033 D-二聚體/(μg/L) 915.0(197.75，2578.50) 205.00(124.50，343.50) 0.000肌酐/(μmol/L) 139.8±112.9 78.65(59.70，103.30) 0.023 24h 尿蛋白定量/(mg/24h) 7890.55(3502.11，18925.08) 4848.16(3366.98，15577.51)血清白蛋白/(g/L)0.204

圖1 左腎靜脈血栓圖像 A：灰階超聲顯示左側(cè)腎竇內(nèi)及左側(cè)輸尿管走行區(qū)可見不規(guī)則低回聲；B：能量多普勒超聲顯示低回聲內(nèi)部可見血流信號(hào)；C：上述低回聲內(nèi)可探及靜脈樣血流頻譜；D：超聲造影主腎靜脈低回聲內(nèi)部可見造影劑灌注；E：CTV顯示左腎靜脈血栓

3.超聲診斷VTE 在血栓組26例(29處)中，超聲診斷靜脈血栓15處，其中5例下肢靜脈血栓患者合并肺栓塞，1例腎靜脈血栓患者合并肺栓塞，1例腎靜脈血栓患者合并下肢靜脈血栓及肺栓塞。在5例腎靜脈血栓中，1例誤診為腎積水，見圖1。

討 論

MN起病隱匿，極易發(fā)生血栓栓塞癥，文獻(xiàn)報(bào)道其發(fā)病率29%～60%，可能與對(duì)MN并發(fā)VTE認(rèn)知程度和篩查手段有關(guān)[1，4，6］。 腎靜脈血栓最常見， 而肺栓塞是最嚴(yán)重并發(fā)癥，如未能及時(shí)有效診斷和治療，會(huì)延長住院時(shí)間、增加治療費(fèi)用，威脅生命，其死亡率高達(dá) 35%[5］。

MN發(fā)生VTE機(jī)制目前尚未明確，既往研究認(rèn)為，低蛋白血癥是發(fā)生VTE獨(dú)立危險(xiǎn)因素[6］。本研究結(jié)果表明，血栓組血清白蛋白低于無血栓組，兩組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，與既往研究相符，這可能與低蛋白血癥促進(jìn)肝臟合成凝血因子增多有關(guān)。凝血酶原時(shí)間、纖維蛋白原和D-二聚體是反映凝血因子激活、纖溶系統(tǒng)亢進(jìn)的實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)，本研究中血栓組纖維蛋白原和D-二聚體明顯高于無血栓組，表明患者體內(nèi)發(fā)生凝血，激活了纖溶系統(tǒng)，并降解交聯(lián)纖維蛋白形成了片斷。凝血酶原時(shí)間血栓組與非血栓組無明顯差異，據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，凝血酶原時(shí)間減低與血栓栓塞性疾病有關(guān)，但正常凝血酶原時(shí)間仍然會(huì)有血栓形成或栓塞的可能[7］。由于實(shí)驗(yàn)室檢查存在假陰性和假陽性[6］，MN患者必須結(jié)合影像學(xué)檢查，明確是否存在VTE。

DSA是診斷VTE的金標(biāo)準(zhǔn)，但因其為有創(chuàng)性檢查，對(duì)比劑易引起急性腎損傷，現(xiàn)很少應(yīng)用[8］。CTA和MRA具有高敏感性和特異性，但造影劑具有肝、腎毒性，操作復(fù)雜，短期內(nèi)不能重復(fù)檢查，難以常規(guī)篩查和隨訪[8］。CDF2操作簡便、準(zhǔn)確性高，可對(duì)腎靜脈、下腔靜脈、髂靜脈及下肢深靜脈連續(xù)掃查，肺動(dòng)脈內(nèi)異?；芈?，三尖瓣反流壓差間接估測肺動(dòng)脈高壓，提示肺栓塞。CDF2對(duì)靜脈血栓篩準(zhǔn)確性與超聲儀器靈敏度、操作者經(jīng)驗(yàn)和熟練程度有關(guān)[4］。本研究利用的超聲聲學(xué)造影技術(shù)(contrast-enhanced ultrasound，CEUS)，利用造影劑微氣泡的聲散射功能，經(jīng)周圍靜脈注射超聲聲學(xué)造影劑，使造影劑進(jìn)入循環(huán)系統(tǒng)，顯示血管更加清晰。造影劑聲諾維(SonoVue)是外裹六氟化硫的混懸型微氣泡，經(jīng)肺循環(huán)排出，無肝腎毒性，過敏反應(yīng)發(fā)生率很低，更適用于血管造影檢查禁忌征，尤其是腎功能不全的患者[9］，為MN患者提供更安全、可靠的影像學(xué)檢查方法。本組中出現(xiàn)1例腎靜脈血栓誤診病例，首次超聲檢查將擴(kuò)張靜脈內(nèi)的血栓誤認(rèn)為是腎積水及擴(kuò)張輸尿管內(nèi)的血凝塊，考慮與醫(yī)生對(duì)腎靜脈血栓診斷經(jīng)驗(yàn)不足未全面評(píng)估有關(guān)。D-二聚體陽性或陰性但高危MN患者應(yīng)及時(shí)行CDF2及CEUS檢查，除外VTE存在。

綜上所述，CDF2可作為MN患者VTE篩查、療效評(píng)估及隨訪首選影像學(xué)檢查方法。