洪明勝，樓繼先，梁冠璐，徐潔慧

（浙江醫(yī)院，浙江 杭州 310013）

糖尿病性黃斑水腫 （diabeticmacular edema，DME）是導(dǎo)致糖尿病患者視力減退的最常見原因。長(zhǎng)期以來，治療DME的推薦方法是視網(wǎng)膜激光光凝法，可以有效減輕黃斑水腫，降低視力進(jìn)一步受損的風(fēng)險(xiǎn)[1-2]。但是激光光凝是否會(huì)造成視野缺損、黃斑光敏感度下降一直存在爭(zhēng)議[3]。近幾年來以雷珠單抗為代表的抗血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子（Vascular endothelial growth factor，VEGF）藥物在治療 DME方面得到廣泛應(yīng)用，與激光光凝相比，可以獲得更好的臨床療效[4-6]。但抗VEGF藥物半衰期短，需要重復(fù)多次治療，增加了眼內(nèi)感染、腦卒中的風(fēng)險(xiǎn)，也給患者帶來了醫(yī)療負(fù)擔(dān)[7]。為探求更優(yōu)化的治療方案，本研究分析了抗VEGF聯(lián)合黃斑格柵樣激光光凝治療糖尿病性黃斑水腫的療效，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2014年8月～2016年6月在本院經(jīng)眼底檢查、OCT、FFA檢查后確診為DME患者51例（69只眼），其中男28例37眼，女23 例 32 眼，年齡（55.4±12.9）歲。 納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）患2型糖尿病，治療期間血糖控制平穩(wěn)；（2）眼底檢查見黃斑中心凹隆起，視網(wǎng)膜彌漫性增厚或伴有囊腔樣水腫，OCT檢查黃斑中心凹1mm范圍內(nèi)視網(wǎng)膜厚度（CMT）大于 250μm；（3）所有患者治療后隨訪12個(gè)月。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）其他原因引起的黃斑水腫；（2）曾接受激光治療、玻璃體腔注藥術(shù)以及其他眼科手術(shù)治療史；（3）患有青光眼、視網(wǎng)膜脫離、黃斑變性、明顯白內(nèi)障等影響視力評(píng)估者。患者均簽署知情同意書。依據(jù)臨床治療經(jīng)驗(yàn)及DME治療指南建議[4]，分為激光組、注藥組和聯(lián)合組。三組患眼的臨床基線資料如眼數(shù)、年齡、性別、初始BCVA、初始CMT、眼壓、糖尿病病程差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），具有可比性。詳見表1。

表1 三組一般資料比較（±s）

表1 三組一般資料比較（±s）

組別 男/女 眼數(shù) 年齡（歲） 糖尿病病程（月）激光組 9/7 2 4 5 5.3±1 5.8 6 0.7±1 5.2注藥組 1 1/8 2 5 5 6.7±1 0.6 7 2.8±2 0.5聯(lián)合組 8/8 2 0 5 2.9±1 3.3 6 3.1±1 9.5

1.2 方法 所有患者均由同一位經(jīng)驗(yàn)豐富的眼底?？漆t(yī)師確定診斷和治療，激光組行單純格柵樣激光光凝治療，采用Zesis公司多波長(zhǎng)激光儀Visulas Trion，選擇561mm黃激光，激光參數(shù)：光斑直徑100～150μm，曝光時(shí)間0.05秒，能量80～200mW，Ⅰ-Ⅱ級(jí)光斑，光斑間距為1.5個(gè)光斑直徑，光凝斑4-5排。注藥組行單純玻璃體腔注射雷珠單抗治療，均在無菌手術(shù)室內(nèi)完成玻璃體腔注射，表面麻醉后由睫狀體平坦部進(jìn)針，注射0.05mL雷珠單抗（10mg/mL）。聯(lián)合組給予玻璃體腔注射雷珠單抗聯(lián)合黃斑格柵樣激光光凝治療，即于玻璃體腔注射（方法同“注藥組”）后1周，行格柵樣激光治療（方法同“激光組”）。治療后的前6個(gè)月每月復(fù)診1次，之后每3個(gè)月復(fù)診1次。注藥組、聯(lián)合組復(fù)診時(shí)CMT增加或下降不明顯，或伴視力下降者，則重復(fù)玻璃體腔注射0.05mL雷珠單抗（10mg/mL），依據(jù)病情決定重復(fù)治療次數(shù)。激光組復(fù)診時(shí)發(fā)現(xiàn)有明顯象限性無灌注區(qū)，可補(bǔ)充波長(zhǎng)532nm激光行該象限播散性激光光凝。

1.3 觀察指標(biāo) 所有患者均行最佳矯正視力檢查（BCVA）、眼壓、CMT檢查。BCVA采用國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)視力表，將結(jié)果轉(zhuǎn)換為最小分辨角對(duì)數(shù)（LogMAR）記錄。采用Topcon眼壓計(jì)測(cè)量眼壓情況，采用Zesis SD-OCT評(píng)估黃斑區(qū)水腫情況，并記錄CMT。同時(shí)記錄每例重復(fù)注射次數(shù)，補(bǔ)充激光以及不良反應(yīng)情況，以治療后第12個(gè)月為療效判定時(shí)間點(diǎn)。視力與術(shù)前視力變化大于0.3LogMAR為視力提高或下降，視力變化小于0.3LogMAR為視力平穩(wěn)[8]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，計(jì)量資料采用（±s）表示，兩組以上比較采用單因素方差分析，如三組之間統(tǒng)計(jì)學(xué)有差異再進(jìn)行兩組之間q檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 BCVA、CMT、眼壓 治療前三組視力、CMT及眼壓差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。（1）視力方面，治療后三組視力較治療前均有所改善，但三組間 BCVA 比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。 （2）水腫方面，三組治療后水腫較治療前有很大程度的減輕，CMT較治療前明顯減少，三組治療后CMT比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；兩兩比較，聯(lián)合組、注藥組療效均優(yōu)于激光組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P＜0.05），而聯(lián)合組與注藥組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。（3）眼壓方面，三組治療后差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），詳見表2。治療后12個(gè)月隨訪視力顯示，聯(lián)合組視力提高率高于激光組和注藥組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），詳見表 3。

表2 三組治療前后BCVA、CMT、眼壓比較（±s）

表2 三組治療前后BCVA、CMT、眼壓比較（±s）

與治療前比較*P＜0.05，與激光組比較△P＜0.05

B C V A（L o g M A R） C M T（μ m） 眼壓（m m H g）治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后激光組 2 4 0.6 3±0.3 2 0.5 5±0.2 0* 5 2 6.1±1 1 3.5 3 7 1.3±1 0 2.9* 1 6.0±2.9 1 4.9±2.8注藥組 2 5 0.7 8±0.2 5 0.6 0±0.2 2* 5 4 9.6±1 0 6.1 2 9 5.3±9 3.1*△ 1 4.5±3.6 1 5.1±3.2聯(lián)合組 2 0 0.8 1±0.2 8 0.5 1±0.1 8* 5 5 4.0±1 2 7.7 2 4 1.0±8 7.5*△ 1 5.7±3.4 1 5.5±3.0 F值 - 2.7 2 0 1.1 2 0 0.3 8 9 1 0.4 8 8 0.4 2 0 0.5 2 2 P值 - 0.0 7 3 0.3 3 0 0.6 7 9 0.0 0 0 0.4 5 8 0.7 3 1組別 眼數(shù)

表3 三組患眼視力提高情況（n，%）

2.2 補(bǔ)充治療和不良反應(yīng)情況 聯(lián)合組補(bǔ)充注射雷珠單抗次數(shù)為（2.6±0.3）次，明顯少于注藥組補(bǔ)充次數(shù)（4.3±0.5）次，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。激光組補(bǔ)充激光患眼19例（占79%），平均補(bǔ)充激光次數(shù)（3.1±0.7）次，而聯(lián)合組無補(bǔ)充激光治療病例。三組治療期間均未發(fā)生眼部并發(fā)癥及全身不良反應(yīng)。

3 討論

目前抗VEGF治療逐漸成為治療糖尿病性黃斑水腫的首選治療方法，在改善視力和減輕黃斑水腫方面，具有明顯的效果[5，9-11]。Comyn 等[5]設(shè)計(jì)隨機(jī)對(duì)照研究，隨訪12個(gè)月發(fā)現(xiàn)，與單純黃斑格柵樣激光治療DME相比，玻璃體腔注射雷珠單抗治療能更好地改善視網(wǎng)膜功能和形態(tài)，更有效地減輕黃斑水腫情況，與本研究結(jié)果一致。本文顯示，三組治療后黃斑水腫情況均較治療前顯著改善，黃斑形態(tài)基本得以恢復(fù)，但聯(lián)合組療效優(yōu)于激光組和注藥組。另外，本研究中，聯(lián)合組治療后視力（視力提高率）較注射組和用藥組均有較大提高，分析其原因可能是聯(lián)合組在隨訪中沒有補(bǔ)充激光治療，避免了激光光凝對(duì)視網(wǎng)膜外層光感受器的損傷作用。

本研究中，玻璃體腔注射雷珠單抗聯(lián)合格柵樣激光光凝治療能明顯提高患者視力，并減輕和/或消退黃斑區(qū)水腫，且在補(bǔ)充注藥次數(shù)上顯著少于注藥組。分析可能原因是格柵樣激光光凝能有效促進(jìn)視網(wǎng)膜的水腫吸收，改善黃斑區(qū)的血液循環(huán)，與玻璃體腔注射雷珠單抗具有協(xié)同作用，故減少注射次數(shù)，降低了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，節(jié)約了醫(yī)療資源；另一方面也減少了患眼內(nèi)感染的風(fēng)險(xiǎn)。

綜上分析，本文認(rèn)為玻璃體腔注射雷珠單抗聯(lián)合格柵樣激光光凝治療的療效優(yōu)于單純的格柵樣激光光凝治療或單純玻璃體腔注射雷珠單抗治療，對(duì)糖尿病性黃斑水腫的治療安全、有效。

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