陶招娣，王紅娟，賴海丹

（臺州恩澤醫(yī)療中心（集團(tuán)）恩澤醫(yī)院，浙江 臺州318050）

維持性血液透析 （Maintenance hemodialysis，MHD）是治療終末期腎病的重要措施，能夠有效提高生存率和生活質(zhì)量，但長期的血液透析易致體內(nèi)營養(yǎng)物質(zhì)流失、蛋白質(zhì)分解代謝增強(qiáng)；此外，由于患者本身基礎(chǔ)疾病或透析不充分等引起的食欲下降，會進(jìn)一步加重尿毒癥患者的營養(yǎng)不良狀態(tài)[1]。MHD患者營養(yǎng)不良發(fā)病率高達(dá)23%～76%，其中6%～8%的患者存在嚴(yán)重營養(yǎng)不良[2]。加強(qiáng)MHD患者的營養(yǎng)健康教育、營養(yǎng)評估、營養(yǎng)治療及護(hù)理，改善營養(yǎng)狀況，是日常護(hù)理的工作重點(diǎn)?，F(xiàn)選擇本院90例MHD患者作為觀察對象，分別實(shí)施單純常規(guī)護(hù)理與綜合營養(yǎng)干預(yù)，分析比較兩組的營養(yǎng)狀態(tài)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016年1～12月在本院血液凈化中心進(jìn)行維持性血液透析的90例患者作為研究對象，納入標(biāo)準(zhǔn)：維持性透析時(shí)間≥3個(gè)月，近期無急性心腦血管疾病、無感染、胃腸道疾病、手術(shù)、創(chuàng)傷等并發(fā)癥，透析每周3次，每次4小時(shí)；所有患者均知情同意，并簽訂知情同意書。依據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法，將90例患者隨機(jī)分為對照組和觀察組，各45例。對照組，男25例，女20例；年齡50～70歲，平均（62.5±6.4）歲；平均體質(zhì)指數(shù)（20.99±1.08）kg/m2；平均透析時(shí)間（7.81±3.65）個(gè)月。觀察組，男27例，女 18 例；年齡 49～72 歲，平均（63.0±6.3）歲；平均體質(zhì)指數(shù) （21.25±1.19）kg/m2； 平均透析時(shí)間 （7.67±3.42）個(gè)月。兩組性別、年齡、體質(zhì)指數(shù)、透析時(shí)間等比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），有可比性。

1.2 方法 對照組予常規(guī)健康教育和護(hù)理，患者自主飲食；觀察組予綜合營養(yǎng)護(hù)理干預(yù)[3]：（1）膳食營養(yǎng)知識講解：由護(hù)士向患者及其家屬講解血液透析營養(yǎng)相關(guān)知識，宣傳個(gè)性化膳食的重要性，有針對性地調(diào)整個(gè)體飲食習(xí)慣。（2）攝入量計(jì)算：根據(jù)透析患者的年齡、身高、體質(zhì)量、活動強(qiáng)度等計(jì)算每天所需熱量，結(jié)合患者的口味、飲食習(xí)慣、消化功能、宗教信仰等制定食譜；提供等值食物交換表，指導(dǎo)患者和家屬進(jìn)行自主食品換算和膳食攝入量計(jì)算。（3）營養(yǎng)物質(zhì)配比：攝入能量標(biāo)準(zhǔn)為 30～35kCal/（kg·d），其中蛋白質(zhì) 15%～20%，脂肪 20%～30%，糖類55%～60%；透析每周3次，蛋白質(zhì)攝入應(yīng)1.2g/（kg·d）以上，動物蛋白占比＞50%，并結(jié)合個(gè)體情況如有痛風(fēng)、腎病，須控制嘌呤高的動物性內(nèi)臟、海鮮等；脂肪攝入量為40～60g/d，對于慢性腎衰、高脂血癥等限制膽固醇攝入，以魚類、禽類、植物油為主；保持鈉、鉀、水平衡，限制磷攝入量，適當(dāng)補(bǔ)充鈣劑。（4）個(gè)性化營養(yǎng)護(hù)理：綜合個(gè)體情況，定期定向營養(yǎng)知識宣教，幫助患者及其家屬知曉營養(yǎng)知識的重要性，促進(jìn)患者提高自我膳食管理能力。兩組干預(yù)時(shí)間均為6個(gè)月。

1.3 評價(jià)指標(biāo) （1）營養(yǎng)指標(biāo)：干預(yù)前后分別檢測血紅蛋白、血清白蛋白，記錄干預(yù)前后體質(zhì)指數(shù)（BMI）。（2）營養(yǎng)狀況評定：使用主觀綜合性營養(yǎng)評價(jià)量表（Subjective global assessment，SGA）[4]，包括飲食攝入、體質(zhì)量、消化道癥狀、皮下脂肪量、肌肉消耗、潛在疾病、活動能力等7個(gè)方面，每個(gè)項(xiàng)目1-7分，總分49分，計(jì)算7個(gè)項(xiàng)目的平均分；7分為正常，5-6分為輕度異常，3-4分為中度異常，1-2分為重度異常；＜7分為營養(yǎng)不良，比較兩組干預(yù)前后的SGA評分和營養(yǎng)不良率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS 13.0進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)量資料比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 營養(yǎng)水平 干預(yù)前，兩組血清白蛋白、血紅蛋白、BMI比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)后，觀察組的血清白蛋白、血紅蛋白、BMI水平均明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。詳見表1。

2.2 SGA評分 干預(yù)前，兩組SGA評分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)后，觀察組SGA評分明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。詳見表2。

表1 兩組營養(yǎng)水平比較（±s）

表1 兩組營養(yǎng)水平比較（±s）

與對照組比較*P＜0.05

血清白蛋白（g/L） 血紅蛋白（g/L） B M I（k g/m 2）干預(yù)前 干預(yù)后 干預(yù)前 干預(yù)后 干預(yù)前 干預(yù)后對照組 4 5 3 7.7 2±2.6 9 3 8.1 9±3.0 7 9 8.4 2±1 0.3 5 9 7.6 3±9.5 5 2 0.9 9±1.0 8 2 1.2 3±1.3 0觀察組 4 5 3 8.0 1±2.5 4 4 0.2 8±3.2 6* 9 8.3 6±9.7 4 1 0 3.9 7±1 0.8 2* 2 1.2 5±1.1 9 2 2.6 8±1.4 5*組別 n

表2 兩組干預(yù)前后SGA評分比較（±s）

表2 兩組干預(yù)前后SGA評分比較（±s）

與對照組比較*P＜0.05

組別 n對照組 4 5 3 7.9 2±1.5 6 3 8.6 8±1.7 2觀察組 4 5 3 8.3 7±1.6 4 4 1.3 2±1.6 5*干預(yù)前 干預(yù)后

2.3 營養(yǎng)狀況 干預(yù)前，對照組營養(yǎng)正常4例、營養(yǎng)不良41例，觀察組營養(yǎng)正常6例、營養(yǎng)不良39例，兩組營養(yǎng)不良率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)后，觀察組營養(yǎng)不良率為48.9%（22/45），明顯低于對照組80.0%（36/45），差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 詳見表 3。

表3 兩組干預(yù)后營養(yǎng)狀況比較（n，%）

3 討論

MHD幫助終末期腎病提高預(yù)后的同時(shí)，易產(chǎn)生營養(yǎng)不良，影響患者的存活率和生活質(zhì)量[5]。引起MHD營養(yǎng)不良的主要因素包括[6]：食欲減退（透析加重胃腸負(fù)擔(dān)、藥物刺激、味覺異常、毒素刺激、心理壓力等）、蛋白質(zhì)攝入不足、營養(yǎng)知識缺乏、長期透析導(dǎo)致微量元素、水溶性維生素等營養(yǎng)物質(zhì)丟失。

通過對MHD患者進(jìn)行臨床評估和管理發(fā)現(xiàn)，飲食不當(dāng)是引起營養(yǎng)不良的重要原因[6]，因此及時(shí)對患者進(jìn)行營養(yǎng)狀況評估，并采取綜合干預(yù)措施進(jìn)行防治，對改善MHD患者的預(yù)后具有重要的意義。同時(shí)，為維持其改善效果，透析期間的營養(yǎng)干預(yù)需要持續(xù)進(jìn)行[7]。王愛萍[8]認(rèn)為，在保證攝入熱量的基礎(chǔ)上，足量的蛋白質(zhì)能夠緩解全身炎癥反應(yīng)，增強(qiáng)患者體質(zhì)，提高生活質(zhì)量。本文對MHD患者實(shí)施的綜合營養(yǎng)護(hù)理干預(yù)，重點(diǎn)在于提高自我飲食管理的依從性，合理安排食物配比，增加蛋白質(zhì)、維生素、鈣等攝入，改善體液環(huán)境，并在必要時(shí)應(yīng)用促紅細(xì)胞生成素、鐵劑等進(jìn)行輔助[9]；定期血清白蛋白、血紅蛋白及BMI等監(jiān)測，能夠及時(shí)了解患者營養(yǎng)狀態(tài)，實(shí)時(shí)調(diào)整護(hù)理方案。

MHD患者普遍存在營養(yǎng)不良，李全穎等[7]研究發(fā)現(xiàn)，常規(guī)MHD患者不良發(fā)生率高達(dá)69.3%。本文入組時(shí)，對照組營養(yǎng)不良率高達(dá)91.1%，觀察組高達(dá)86.7%，提示MHD患者的營養(yǎng)不良狀態(tài)可能普遍存在。通過6個(gè)月的綜合營養(yǎng)干預(yù)，觀察組血清白蛋白、血紅蛋白、體質(zhì)指數(shù)、SGA評分均明顯高于對照組，且營養(yǎng)不良率較對照組明顯降低，提示綜合營養(yǎng)護(hù)理能夠有效緩解MHD患者的營養(yǎng)不良狀態(tài)。

對MHD患者實(shí)施綜合營養(yǎng)護(hù)理干預(yù)后，可明顯提高患者血清白蛋白、血紅蛋白水平及體質(zhì)指數(shù)，改善營養(yǎng)狀況，降低營養(yǎng)不良發(fā)生率，提高生活質(zhì)量。

[1]陳玲，梁穎，侯詩箐.營養(yǎng)管理在糾正維持性血液透析患者營養(yǎng)不良中的作用.護(hù)理實(shí)踐與研究，2013，10（11）:8

[2]Theofilou P.Quality of life and mental health in hemodialysis and peritoneal dialysis patients:the role of health beliefs.Int Urol Nephrol，2012，44（1）:245

[3]呂愛娥，李曉允.營養(yǎng)護(hù)理對維持性血液透析患者生活質(zhì)量影響分析.實(shí)用臨床醫(yī)藥雜志，2015，19（6）:23

[4]De Mutsert R，Grootendorst DC，Boeschoten EW，et al.Subjective global assessment of nutritional status is strongly associated with mortality in chronic dialysis patients.Am J Clin Nutr，2009，89（3）:787

[5]仇曉霜，蔡天蕊，趙春艷.維持性血液透析病人營養(yǎng)管理前后的比較.黑龍江醫(yī)藥科學(xué)，2013，36（3）:88

[6]魏巧蘭，徐中芹，鄭敏，等.維持性血液透析105例營養(yǎng)狀況分析及對策.齊魯護(hù)理雜志，2013，19（13）:78

[7]李全穎，卓少賢.實(shí)施營養(yǎng)管理對維持性血液透析患者全身狀況的影響.廣東醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2013，31（3）:292

[8]王愛萍.營養(yǎng)干預(yù)改善維持性血液透析患者營養(yǎng)狀況的療效.中國藥物與臨床，2016，16（10）:1473

[9]楊子艷，程博，郝晶，等.營養(yǎng)干預(yù)對維持性血液透析患者營養(yǎng)狀況的影響.中國食物與營養(yǎng)，2012，18（5）:86