任建剛　林天柱

關鍵詞 暴力 人體骨骼移位 評定診斷

作者簡介：任建剛，沈陽鐵路公安局吉林公安處，法醫(yī)師，研究方向：法醫(yī)病理；林天柱，沈陽鐵路公安局吉林公安處。

中圖分類號：D918 文獻標識碼：A DOI：10.19387/j.cnki.1009-0592.2018.03.327

我國頒布的最新的《人體損傷程度鑒定標準》（以下簡稱《標準》）中規(guī)定了人體骨骼移位成殘的等級。然而影響人體骨骼移位的因素較多，有時評定判斷會存在分岐，為了提高人體骨骼移位成殘評定診斷的認知，現(xiàn)詳細說明評定判斷的應用方法。

一、人體骨骼移位成殘中醫(yī)學評定診斷醫(yī)學根據(jù)

科學研究證明，人體的顱骨有29塊、軀干骨有51塊、四股骨有126塊。在遭受暴力后，人體骨骼的完整性和連續(xù)性會受到影響。暴力分為直接暴力和間接暴力兩種。直接暴力的特征為人體的骨骼會留下直接擊打帶來的影響；間接暴力則會產(chǎn)生骨折、骨骼移位帶來的影響。人體骨骼移位是指人體的骨質(zhì)并沒有受到實質(zhì)的損傷，然而它會引起韌帶撕裂、其它扭傷等部位的損傷，嚴重的人體骨骼移位難以修復，造成致殘的后果。當對象因受到暴力打擊，出現(xiàn)了人體骨骼位移現(xiàn)象后，需要通過鑒定部門評定和診斷是否成殘，它的評定后果影響著司法部門審判的結(jié)果。鑒定部門鑒定人體骨骼移位成殘的基本思路為鑒定人體骨骼移位是否為原發(fā)性損傷、評估是否存在并發(fā)癥及后遺癥及帶來的后果。法醫(yī)師要通過科學的鑒定工具證實是否原發(fā)性損傷、應用傷病關系的理論依據(jù)證明是否由人體骨骼移位帶來的并發(fā)癥及后遺癥、通過醫(yī)學理論證實人體骨骼移位帶來的后果。結(jié)合《標準》，通過綜合的評估，完成致殘的鑒定。

二、人體骨骼移位成殘醫(yī)學評定診斷的方法分析

（一）人體骨骼移位的臨床表現(xiàn)

不同的暴力造成的人體骨骼位移會造成不同程度的臨床病癥。常見的位移影響因素為暴力的性質(zhì)、大小、作用方向、肌肉的牽扯拉、對遠端肢體重量造成的牽拉、暴力過后造成的不當搬運及治療。人體骨骼位移產(chǎn)生的全身表現(xiàn)為：休克，因疼痛、出血、創(chuàng)傷可造成休克現(xiàn)象；發(fā)熱，發(fā)熱溫度可到38℃，高熱一般由感染造成。人體骨骼位移產(chǎn)生的局部表現(xiàn)為局部疼痛、腫脹、功能障礙；造成的特有特征為畸形、異常活動、骨擦音或骨擦感。人體骨骼移位可能會造成的早期并發(fā)癥為休克、脂肪栓塞綜合癥、重要內(nèi)臟器官損傷（包含肝脾破裂、肺損傷、膀胱損傷、尿道損傷、直腸損傷等），重要周圍組織損傷（包含血管、神經(jīng)、脊髓損傷等），骨筋膜室綜合癥；造成的晚期綜合癥包括墜積性肺炎、壓瘡、下肢深靜脈血栓形成、感染、損傷性骨化、創(chuàng)傷性關節(jié)炎、關節(jié)僵硬、急性骨萎縮、缺血性骨壞死、缺血性肌攣縮。以上是法醫(yī)師判斷人體骨骼移位成殘的臨床醫(yī)學依據(jù)。

以上人體骨骼移位的臨床表現(xiàn)可能是即時發(fā)生的，也可能是延緩很久以后才會發(fā)生的，比如曾有醫(yī)學案例表明，骨骼關節(jié)骨挫傷可能剛開始影響的范圍不大，然而在短時間內(nèi)，病癥的影響逐漸擴大，直至一年以上的時間病癥的影響才會消失。在進行人體骨骼移位的臨床鑒定時，要綜合多方面的因素進行診斷。綜合判斷的依據(jù)為：全身因素，它包括對象的年齡、健康情況因素，這些因素為原發(fā)性損傷判斷提供醫(yī)學依據(jù)；局部因素，它包括骨骼移位的類型及數(shù)量、血液供應的情況、軟組織受傷的程度、軟組織的嵌入、感染；治療的依據(jù)，它包括復位的次數(shù)、復位時對人體骨骼產(chǎn)生的影響、清創(chuàng)時產(chǎn)生的骨髓碎片、骨骼固定的情況、帶來的并發(fā)癥及后遺癥、產(chǎn)生的功能性影響。法醫(yī)師要結(jié)合綜合信息進行判斷，準確的分辨人體骨骼移位產(chǎn)生的原因、性質(zhì)及相應的后果。

（二）人體骨骼移位的鑒定依據(jù)

在高場超導磁共振系統(tǒng)應用于臨床骨骼檢查領域后，這些醫(yī)學設備檢查的結(jié)果將成為判斷人體骨骼移位成殘的重要依據(jù)。目前比較常見的高場超導磁共振系統(tǒng)為CT、CR、DR、MRI。CT、CR、DR的成像原理比較類似，它們是根據(jù)不同組織間的密度差引起X線衰減系數(shù)不同來成像的。這類成像應用范圍廣，積累的應用經(jīng)驗比較豐富，然而部分人體骨骼移位它們無法判斷。比如部分骨挫傷為輕微的骨挫傷，這些損傷對骨髓內(nèi)部的細胞、水脂肪的成份產(chǎn)生了變化，而X線卻不能判斷這些復雜因素產(chǎn)生的變化。CT、CR、DR對骨挫傷敏感度低，難以呈現(xiàn)關節(jié)軟骨、半月板、韌帶損傷的問題，會影響醫(yī)學判斷。為了彌補CT、CR、DR系統(tǒng)的不足，現(xiàn)應用了MRI系統(tǒng)。MRI系統(tǒng)應用多種序列的方法判斷人體骨骼移位。第一，自旋回波序列（T1WI）特點，它呈現(xiàn)肌肉骨骼系統(tǒng)的基本序列，應用這種序列進行判斷，獲得的偽信息少、組織對比良好、信噪比好，它能詳細的呈現(xiàn)骨骼各組織的解剖序列，這種序列判斷的局限為掃描及判斷的時間比較長。第二，快速自旋回波序列（T2WI），這種序列判斷的方法的優(yōu)勢為提高了掃描判及判斷的速度，使用的局限為對組織均勻性的判斷不明感，組織對比降低、存在偽影。在應用時需要應用增大矩陣、多次成像的方法提高成像的精確性。在應用時，需根據(jù)需求及成像時間綜合判斷是否應用這種序列。第三，脂肪抑制序列（WTIR），它是應用排除了組織中的脂肪信息來提高骨髓病變顯示的機會，它能提高骨髓病變判斷的精確性。據(jù)醫(yī)學研究發(fā)現(xiàn)，以上三種序列判斷的準確率分別為97.7%、82.2%、100%。以上的高場超導磁共振系統(tǒng)應用的環(huán)境、甩像的素度、精確性、判斷的優(yōu)勢不同，需根據(jù)需求選擇適合的鑒定方法，為人體骨骼移位成殘?zhí)峁┏上耔b定依據(jù)。

（三）人體骨骼移位的分類原理

將高場超導磁共振系統(tǒng)成像的結(jié)果分類，可以獲得人體骨骼移位的原發(fā)性損傷，結(jié)合臨床判斷的結(jié)果，可以判斷出是否可能產(chǎn)生并發(fā)癥及后遺癥。人體骨骼移位的分類原理如下：樞軸移動性損傷；前擋板損傷；過伸性損傷；剪切性損傷；髕骨橫向脫位損傷。以上每種類型的損傷，損傷的機理、病灶的位置、損傷的分布都不同。應用這套原理可進一步了解損傷機理。

三、人體骨骼移位成殘醫(yī)學評定診斷的評定診斷

人體骨骼移位成殘醫(yī)學評定要滿足以下的標準：第一，要有明顯的外傷史；第二，應用高場超導磁共振系統(tǒng)成像判斷，確定外傷導致的人體骨骼移位的分類，分析原發(fā)性損傷成因、人體骨骼移位造成的后果。第三，根據(jù)治療的結(jié)果、可能產(chǎn)生的并發(fā)癥、功能障礙來判斷成殘的級別。應用這樣判斷方法的醫(yī)學依據(jù)為，人體骨骼移位造成的因素比較多、出現(xiàn)的后果比較復雜、可能存在隱匿性的損傷。臨床判斷依據(jù)只能判斷出顯性的病狀特癥，無法完成判出人體骨骼移位的具體問題。應用高場超導磁共振系統(tǒng)可以明晰的顯示人體骨骼移位位移的情況，為精確的判斷給出醫(yī)學依據(jù)。在人體骨骼移位成殘的評定判斷中，必須以高場超導磁共振系統(tǒng)成像的結(jié)果，作為評定判斷的客觀依據(jù)。在完成了骨骼位移產(chǎn)生的客觀依據(jù)后，便需以醫(yī)學判斷原理，分析人體骨骼移位成殘的原發(fā)性損傷原因、程度、是否存在后遺癥、是否會產(chǎn)生功能障礙等。以上判斷必須以《標準》為依據(jù)進行評定判斷，如發(fā)生評定判斷分歧，便要以案例是否滿足《標準》所有的指標為依據(jù)，如果有一個指標不符合依據(jù)，就不能鑒定為該等級。高場超導磁共振系統(tǒng)的判斷精確程度不同，如應系統(tǒng)，導致出現(xiàn)判斷障礙，就要應用MRI系統(tǒng)精確判斷，強化判斷的精確性。

四、人體骨骼移位成殘醫(yī)學評定診斷的案例分析

為了說明人體骨骼移位成殘醫(yī)學評定診斷的方法，現(xiàn)用一則案例來說明。

案例：劉某，女，31歲，在與人爭執(zhí)過程中受到直接暴力，導致右手拇指和小指受傷。

病例材料：臨床檢查，劉某右手拇指指關節(jié)屈側(cè)與伸側(cè)各存在2cm傷口，小指末部中部背側(cè)、掌側(cè)各存在0.7cm傷口。創(chuàng)口深及見骨，中量出血。給予的治療方案為清洗創(chuàng)口，包扎紗布。應用CR檢測，成像結(jié)果為右手拇指遠節(jié)指骨近端骨質(zhì)不連續(xù)，未及關節(jié)面；小指末節(jié)指指骨中級骨質(zhì)不連續(xù)。應用X線判斷，右手拇指近端、小骨中斷橫行，呈線性骨折癥狀。查體判斷，右手拇指遠節(jié)掌側(cè)指關節(jié)橫紋上出現(xiàn)0.7cm橫行創(chuàng)口，背側(cè)指甲下緣下0.8mm處出現(xiàn)了1.2cm橫行創(chuàng)口。小指末節(jié)掌側(cè)遠側(cè)指間關節(jié)橫紋上出現(xiàn)1.7cm創(chuàng)口。以上的創(chuàng)口創(chuàng)緣不齊，數(shù)小時后凝成了血痂。1個月后查體，創(chuàng)口愈合程度良好，右手拇指間關節(jié)主、被動活動正常，拇指與各指可完成對指動作。

診斷分析：根據(jù)《標準》，劉某的傷殘程度應達到5.10.4c及5.10.5d間。需進行綜合診斷來評定?，F(xiàn)應用CR檢測及X線評定，劉某右指遠節(jié)指骨與小指的線性骨折已經(jīng)達到了《標準》中輕傷二級標準，即從原發(fā)性損傷來看，它達到了輕傷二級標準。然后從并發(fā)癥及后遺癥，結(jié)果來判斷，劉某的遠節(jié)指骨線性骨折不會存在位移現(xiàn)象，劉某不需要接受固定的治療。根據(jù)愈合的結(jié)果來看，劉某的拇指、小指都沒有達到“遺留組織器官結(jié)構(gòu)、功能輕度損害”這一標準，即劉某的拇指、小指的功能受到損害極小，活動并未受限。如果僅僅從臨床治療與治療結(jié)果、功能限制這幾項因素來看，似乎判斷標準還比較模糊?，F(xiàn)綜合高場超導磁共振系統(tǒng)成像及臨床治療，一一對照鑒定的指標。對應《標準》，該次鑒定的重點為劉某的高場超導磁共振系統(tǒng)成像是否達到了粉碎性骨折的標準，如果達到了這一標準，應鑒定為5.10.4c標準；反之，可鑒定為5.10.5d標準。在《標準》中，認為粉碎性骨折為骨折成為多塊骨，它是出現(xiàn)了大塊的、達骨髓腔的、影響骨折穩(wěn)定性的骨塊。結(jié)合這一標準，劉某的傷殘程度已經(jīng)到達了5.10.4c的標準，現(xiàn)鑒定為劉某的傷為輕傷二級，5.10.4c標準。

五、總結(jié)

在評定判斷暴力導致人體骨骼移位成殘等級時，要把握三個重點。第一，進行綜合的醫(yī)學判斷，這是判斷非常重要的環(huán)節(jié)，其中并發(fā)癥及后遺癥、功能性判斷是判斷的重點，這是最易產(chǎn)生判斷偏差的環(huán)節(jié)。為了準確的評定判斷，需輔以高場超導磁共振系統(tǒng)成像作為判斷依據(jù)。第二，提高高場超導磁共振系統(tǒng)成像判斷的精確度，不同的成像判斷方式，精確度不同，需結(jié)合評定判斷的成本、時間、需求選擇適合的鑒定方法。第三，對應《標準》進行評定診斷，只有每一個指標都符合等級標準，才意味著人體骨骼移位成殘等級鑒定結(jié)果達到了《標準》的規(guī)定。法醫(yī)師在進行人體骨骼移位成殘的評定診斷時，不能片面的應用一項指標或幾個指標來判斷，而要綜合的判斷每一個指標是否達到了某個傷殘的等級及標準。在判斷時，要重視高場超導磁共振系統(tǒng)成像系統(tǒng)的應用，避免主觀的、模糊的進行評定診斷。

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