梁忠誠(chéng) 陳建成楊平華 趙崇漢 陳珍愛 鄧潔英 梁玉勝

（廣東省江門市新會(huì)區(qū)人民醫(yī)院，廣東江門529100）

心臟疾患是一種常見病、多發(fā)病。我區(qū)地處廣東省，北回歸線以南，屬亞熱帶海洋性氣候。風(fēng)濕性心臟病發(fā)病率高，初步摸底全區(qū)有先心病人100人，風(fēng)心病人350人左右。既往此類患者去大城市診治，排隊(duì)等床，等待手術(shù)十分困難。在本地左心臟外科手術(shù)是全區(qū)人民的呼聲，是病員的迫切希望。即可以方便患者就醫(yī)，又可以減輕患者到處奔波求醫(yī)的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。但開展體外循環(huán)下心臟外科手術(shù)屬于高、精、尖技術(shù)領(lǐng)域。特別在基層醫(yī)院開展既需要醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)班子持續(xù)支持，政策傾斜，多科協(xié)作，要一個(gè)具有精湛技術(shù)的手術(shù)班子，及有一定的設(shè)備。我院通過社會(huì)籌資、醫(yī)院借貸、各級(jí)衛(wèi)生主管部門的支持，籌集到500萬元資金，在羅征祥心臟中心，廣東省人民醫(yī)院心研所的幫助支持下，進(jìn)行了大膽的嘗試，于2014年8月開展了第一例體外循環(huán)下心臟瓣膜換瓣手術(shù)，并取得成功，至2018年08月共進(jìn)行了體外循環(huán)下心臟外科手術(shù)55例，取得了滿意的效果。本文聯(lián)系我院實(shí)際情況就基層醫(yī)院開展體外循環(huán)下心臟手術(shù)55例進(jìn)行分析，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組病人共55例。性別：女性37例，男性18例。年齡：最小6歲，最大77歲，平均44.2歲。

1.2 手術(shù)方法

本組55例手術(shù)患者中，共包括二尖瓣置換術(shù)+三尖瓣成形術(shù)14例、二尖瓣置換術(shù)10例、二尖瓣成形術(shù)6例、二尖瓣置換術(shù)+主動(dòng)脈瓣置換術(shù)+三尖瓣成形術(shù)4例、二尖瓣置換術(shù)+主動(dòng)脈瓣置換術(shù)2例、主動(dòng)脈瓣置換術(shù)2例、二尖瓣成形術(shù)+三尖瓣成形術(shù)1例、主動(dòng)脈瓣置換術(shù)+三尖瓣成形術(shù)1例、乳內(nèi)動(dòng)脈—前降支架橋術(shù)1例。先天性心臟病中：室間隔缺損修補(bǔ)術(shù)3例、胸腔鏡輔助下室間隔缺損修補(bǔ)術(shù)3例、室間隔缺損修補(bǔ)+三尖瓣成形術(shù)1例，房間隔缺損修補(bǔ)術(shù)3例、房間隔缺損修補(bǔ)+三尖瓣成形術(shù)2例、胸腔鏡輔助下房間隔缺損修補(bǔ)術(shù)1例，左房粘液性瘤切除+二尖瓣成形術(shù)1例。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）觀察55例患者的治療效果及住院時(shí)間。（2）觀察患者的手術(shù)情況。（3）觀察患者的預(yù)后情況。

2 結(jié)果

2.1 55例患者的治療效果及住院時(shí)間

55例患者全部手術(shù)成功，手術(shù)成功率100%，平均住院時(shí)間18.5天。

2.2 患者的手術(shù)情況

55例患者平均體外循環(huán)時(shí)間為85.6min、主動(dòng)脈阻斷時(shí)間平均為64.5min。詳見表1。

表1 患者的手術(shù)情況

2.3 患者的預(yù)后情況

55例患者中，術(shù)后應(yīng)用呼吸機(jī)54例、應(yīng)用臨時(shí)起搏器治療38例、發(fā)生嚴(yán)重心律失常3例，低心排5例。二次手術(shù)3例：術(shù)后再次開胸探查止血2例，胸骨裂開并感染1例，清創(chuàng)及充分引流后二次手術(shù)，清除壞死組織，胸管后放置引流沖洗，重新固定胸骨，3周愈合。切口感染6例。

3 討 論

3.1 病例的選擇和準(zhǔn)確的術(shù)前診斷

初開展體外循環(huán)下心臟手術(shù)，我們選擇醫(yī)從性高，病情較輕的（心功能好，無其他合并癥），年輕的（第一例為38歲），單個(gè)瓣膜受累的病患者，以確保手術(shù)的成功率，擴(kuò)大影響。準(zhǔn)確的診斷也是保證手術(shù)成功的關(guān)鍵。準(zhǔn)確的診斷也是保證手術(shù)成功的關(guān)鍵，全組病例，手術(shù)前后診斷都一致。這有賴于術(shù)前多次超聲檢查和全院會(huì)診、討論。盡可能對(duì)可能出現(xiàn)的意外情況做出預(yù)測(cè)和防治。心臟彩超能對(duì)心臟形態(tài)學(xué)，心腔內(nèi)結(jié)構(gòu)，心臟的搏動(dòng)，血液流動(dòng)，心功能評(píng)估至關(guān)重要。因?yàn)榈胤匠晫I(yè)水平發(fā)展不一致，對(duì)于復(fù)雜，特別考慮瓣膜成形手術(shù)的病例，我們請(qǐng)省醫(yī)超聲專家會(huì)診，超聲醫(yī)生和術(shù)者充分溝通，保證手術(shù)順利完成。

3.2 體外循環(huán)下心臟外科手術(shù)的術(shù)中操作

外循環(huán)下心臟外科手術(shù)的安全性，與術(shù)中操作的謹(jǐn)慎性顯著相關(guān)。以二尖瓣置換術(shù)為例：該術(shù)式適用于治療二尖瓣狹窄、二尖瓣關(guān)閉不全等疾病。為提高手術(shù)的安全性，術(shù)前24-48h應(yīng)停止利尿。麻醉并建立體外循環(huán)后，應(yīng)根據(jù)患者的實(shí)際情況選擇切口方式。考慮到大瓣及前、中部，均與主動(dòng)脈瓣相鄰[1]。縫合時(shí)，必須謹(jǐn)慎操作，以免誘發(fā)主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全。本組55例患者，術(shù)后均未見該并發(fā)癥發(fā)生。此外，因后交界緊靠右纖維三角，如縫合過深，易對(duì)傳導(dǎo)束造成損傷[2]。需嚴(yán)格控制縫合深度，預(yù)防該并發(fā)癥。本組55例患者，術(shù)后同樣未見該并發(fā)癥發(fā)生。需注意的是，二尖瓣置換術(shù)中，不切除小瓣同樣可完成手術(shù)，但前提在于其乳頭肌不阻礙人工瓣的功能[3]。本組55例患者平均體外循環(huán)時(shí)間為85.6min、主動(dòng)脈阻斷時(shí)間平均為64.5min?；颊呓?jīng)治療后，全部手術(shù)成功，手術(shù)成功率100%，平均住院時(shí)間18.5天。

3.3 體外循環(huán)下心臟外科手術(shù)的預(yù)后情況

本院通過對(duì)55例體外循環(huán)下心臟外科手術(shù)患者預(yù)后情況的觀察發(fā)現(xiàn)，心律失常、低心排等，為術(shù)后的常見并發(fā)癥。此外，手術(shù)后短時(shí)間內(nèi)，患者的呼吸功能尚無法完全恢復(fù)。需應(yīng)用呼吸機(jī)輔助通氣，并采用臨時(shí)起搏器增強(qiáng)心功能，方可提高治療有效率。本組55例患者中，術(shù)后應(yīng)用呼吸機(jī)者共54例、應(yīng)用臨時(shí)起搏器治療者38例、發(fā)生嚴(yán)重心律失常3例，低心排5例。值得注意的是，55例患者經(jīng)治療后，共3例患者進(jìn)行了二次手術(shù)，原因分別為出血及感染。二次手術(shù)的患者中，術(shù)后再次開胸探查止血共2例，胸骨裂開并感染1例。清創(chuàng)及充分引流后二次手術(shù)，清除壞死組織，胸管后放置引流沖洗，重新固定胸骨后，手術(shù)成功。本組所有患者切口均于3周內(nèi)愈合，切口感染6例。

3.4 經(jīng)驗(yàn)總結(jié)、不足與日后努力方向

3.4.1 經(jīng)驗(yàn)總結(jié) 基層醫(yī)院開展體循下心臟手術(shù)要明確術(shù)前診斷，充分術(shù)前準(zhǔn)備，嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)癥。參加手術(shù)的麻醉、灌注、護(hù)理、手術(shù)醫(yī)師職責(zé)明確、分工明確，使其有條不紊地進(jìn)行。術(shù)中加強(qiáng)體外循環(huán)管理及良好的心肌保護(hù)策略，手術(shù)醫(yī)生仔細(xì)探查，徹底矯治心臟病變，熟練淺縫技術(shù)，以避免損傷傳導(dǎo)束。對(duì)病情重、心功能差、有心律失常者，安置臨時(shí)起搏線，便于術(shù)后處理。關(guān)胸前嚴(yán)格檢查各縫合口，嚴(yán)密止血，防止“二進(jìn)宮”。術(shù)后嚴(yán)密監(jiān)護(hù)，重點(diǎn)監(jiān)測(cè)指標(biāo)包括動(dòng)脈壓、中心靜脈壓、氧飽和度、心電圖、尿量、心包和縱膈引流量、氧分壓、二氧化碳等，并根據(jù)監(jiān)測(cè)指標(biāo)適當(dāng)調(diào)整用藥用量。及時(shí)處理是提高手術(shù)成功率，避免手術(shù)死亡及建設(shè)手術(shù)并發(fā)癥的關(guān)鍵。

引進(jìn)技術(shù)，與省人民醫(yī)院、中山一院、肇慶二院簽定技術(shù)協(xié)作協(xié)議；打造本院技術(shù)團(tuán)隊(duì)，選派骨干人員往上級(jí)醫(yī)院進(jìn)修學(xué)習(xí)，采取無間斷持續(xù)到廣東省心研所“偷師學(xué)藝”，讓人員走出去，技術(shù)帶回來?？苾?nèi)培訓(xùn)，以點(diǎn)帶面，推動(dòng)團(tuán)隊(duì)整體進(jìn)步，促進(jìn)發(fā)展。通過不斷實(shí)踐，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，加強(qiáng)院內(nèi)其他?？频膮f(xié)作，共同解決問題，共同提高，促進(jìn)其他?？瓢l(fā)展。由于有心臟手術(shù)操作及解剖的基礎(chǔ)，大膽開展胸科難度較大手術(shù)，如后縱隔手術(shù)，Pancoast瘤等手術(shù)。進(jìn)而以?？茙?dòng)全局，實(shí)現(xiàn)了醫(yī)院的振興。

3.4.2 不足與日后努力方向設(shè)備方面 尚未配備經(jīng)食道超聲探頭、血管流量?jī)x、ECMO及各種?？剖中g(shù)器械。無固定幫扶團(tuán)隊(duì)等因素的限制，當(dāng)前的治療模式尚有不足。醫(yī)院心胸外科知名度在市內(nèi)較低，提升心胸外科知名度，讓更多病人知道我們，相信我們的技術(shù)。超聲科人才缺乏。管理方面，加強(qiáng)科室的管理，使科室各項(xiàng)流程規(guī)范日臻完善；人才儲(chǔ)備，培養(yǎng)新生力量，力爭(zhēng)打造一流的技術(shù)團(tuán)隊(duì)，全面開拓業(yè)務(wù)；技術(shù)方面，不斷進(jìn)步，逐步開展冠心病、大血管病變及常見先天性心臟病等高精尖項(xiàng)目。

綜上所述，因而，基層醫(yī)師開展體循下心臟手術(shù)前景是廣闊的，使當(dāng)?shù)氐男呐K病人有了就近就醫(yī)，減輕經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的初步保證，延長(zhǎng)心臟疾病患者的壽命。符合我國(guó)國(guó)情的防治心臟病的一條出路。