陳琥，李偉松，谷曉晶，李榮平，郭迪斌

（1.贛南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院風(fēng)濕免疫科，江西 贛州 341000；2.贛南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院病理科，江西 贛州 341000）

類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（rheumatoid arthritis，RA）是一種病因未明的慢性、系統(tǒng)性、炎癥性疾病，主要累及滑膜關(guān)節(jié)。如果病情未得到控制，病變侵蝕軟骨和骨導(dǎo)致關(guān)節(jié)破壞，引起關(guān)節(jié)畸形。嚴(yán)重者可致殘，從而給社會(huì)和家庭帶來(lái)沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，有效的給予治療就顯得尤為重要，可以明顯改善病情及結(jié)局。

達(dá)標(biāo)治療（治療目標(biāo)是病情緩解或最低疾病活動(dòng)度狀態(tài)，同時(shí)不影響安全性）為目前國(guó)際普遍采用。同不太積極的方法相比，基于達(dá)標(biāo)治療的方案能獲得更好的影像學(xué)和功能性結(jié)局[1-3]。對(duì)于RA的早期診斷及免疫抑制治療已逐步得到臨床醫(yī)生的重視，但對(duì)于治療效果的評(píng)估、達(dá)標(biāo)治療策略的規(guī)范使用則相對(duì)不足，基于贛南地區(qū)RA患者人群，使用目標(biāo)治療的策略，獲得本地區(qū)RA常規(guī)治療效果及達(dá)標(biāo)治療效果的第一手資料。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 患者年齡18歲以上，此外，患者符合以下標(biāo)準(zhǔn)：病程24個(gè)月以內(nèi)，類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎簡(jiǎn)單疾病活動(dòng)指數(shù)（SDAI）＞11，即疾病處于中度疾病活動(dòng)度以上[4-5]。

1.2 排除標(biāo)準(zhǔn)[6]為了盡量減少混雜因素和盡量避免偏倚。①合并有其他自身免疫性疾病的患者；②合并腫瘤、感染、糖尿病或其他代謝異常疾病者；③有嚴(yán)重肝病或腎功能障礙或心功能不全患者及孕婦和哺乳期患者。

1.3 病情評(píng)估

1.3.1 隨機(jī)對(duì)于RA患者分組治療 收集50例類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者，隨機(jī)分為經(jīng)驗(yàn)治療組和達(dá)標(biāo)治療方案組。①經(jīng)驗(yàn)治療組：對(duì)于經(jīng)驗(yàn)治療組患者，每3個(gè)月復(fù)診，不對(duì)其疾病活動(dòng)度正式評(píng)定，并由風(fēng)濕病專(zhuān)科醫(yī)生決定注射糖皮質(zhì)激素和進(jìn)行其他治療調(diào)整。②達(dá)標(biāo)治療組：對(duì)于該試驗(yàn)中患者每月復(fù)診，計(jì)算類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎簡(jiǎn)單疾病活動(dòng)指數(shù)（SDAI），其中，高、中、低度疾病活動(dòng)度及緩解的界定范圍分別為SDAI＞26、SDAI＞11和≤26、SDAI＞3.3和≤11、SDAI≤3.3，向其腫脹關(guān)節(jié)注射糖皮質(zhì)激素；并且當(dāng)出現(xiàn)中度或高度活動(dòng)性疾病時(shí)，每3個(gè)月根據(jù)預(yù)先確定的方案對(duì)其治療方案進(jìn)行調(diào)整。

1.3.2 實(shí)驗(yàn)室指標(biāo) CRP（速率散射比濁法）（單位：mg/dl）。

1.3.3 SDAI=SJC28+TJC28+EGA+PGA+CRP[7]SDAI被定義為以下簡(jiǎn)單的總和：壓痛關(guān)節(jié)數(shù)（使用28個(gè)關(guān)節(jié)），腫大關(guān)節(jié)數(shù)（使用28個(gè)關(guān)節(jié)），患者自身評(píng)估（0～10分制），醫(yī)師總體評(píng)估（0～10分制），C反應(yīng)蛋白水平（mg/dl）。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料采用“±s”表示，用Pearson相關(guān)分析各指標(biāo)間的相關(guān)性，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

RA患者50例，其中男13例，女37例，平均年齡（54±14）歲，病程2年以內(nèi)，平均1年。1名患者在隨機(jī)抽取后退出，3名在研究期間退出，均在實(shí)驗(yàn)早期階段給與添補(bǔ)。達(dá)標(biāo)治療組平均下降的疾病活動(dòng)評(píng)分高于經(jīng)驗(yàn)組（-14.34 vs-11.75，P＜0.05）。與常規(guī)治療相比，達(dá)標(biāo)治療的患者低疾病活動(dòng)度[17/25（68%）vs 5/25（20%），P＜0.05]或緩解[（4/25（16%）vs 2/25（8%），P＜0.05]。在研究期間，3名患者出現(xiàn)了一過(guò)性白細(xì)胞下降和肝功能損害，藥物減量及對(duì)癥治療后緩解。

3 討論

隨著越來(lái)越多有效緩解疾病的抗風(fēng)濕藥物（DMARDs）的出現(xiàn)，類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（RA）的治療方法有了新的進(jìn)展。DMARDs的早期使用已成為標(biāo)準(zhǔn)治療方案。DMARD的使用目標(biāo)不僅僅是改善活動(dòng)性RA的癥狀和體征，還可以預(yù)防結(jié)構(gòu)性關(guān)節(jié)損傷，避免功能障礙。新的抗風(fēng)濕療法出現(xiàn)，包括針對(duì)免疫炎癥系統(tǒng)的特定組分的生物制劑和合成制劑，需要可用客觀辦法評(píng)估疾病活動(dòng)性和對(duì)治療的反應(yīng)。無(wú)論患者是在臨床試驗(yàn)還是縱向臨床實(shí)踐中進(jìn)行評(píng)估，成功應(yīng)用DMARD治療都需要事先明確治療目標(biāo)，即所謂達(dá)標(biāo)治療，并定期重新評(píng)估，調(diào)整DMARD的使用[8-9]。

支持在臨床實(shí)踐中使用疾病活動(dòng)度評(píng)估以達(dá)到緩解目標(biāo)的三大要點(diǎn)如下：①活動(dòng)性類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎（RA）導(dǎo)致嚴(yán)重的關(guān)節(jié)破壞，功能障礙和健康狀況受損；②定期，短期監(jiān)測(cè)疾病活動(dòng)，適當(dāng)調(diào)整DMARDs治療方案可顯著改善功能和放射學(xué)狀況；③病情緩解的患者，關(guān)節(jié)破壞的進(jìn)展速度緩慢，遠(yuǎn)低于中度或高度疾病活動(dòng)狀態(tài)。因此，低疾病活動(dòng)是治療目標(biāo)。

通常在RA患者的治療藥物臨床試驗(yàn)中評(píng)估幾項(xiàng)疾病活動(dòng)指標(biāo)。其中最常測(cè)量的是：腫脹關(guān)節(jié)數(shù)量，壓痛關(guān)節(jié)數(shù)量，患者和醫(yī)生對(duì)于疾病的整體評(píng)估，急性期反應(yīng)物[紅細(xì)胞沉降率（ESR）和C-反應(yīng)蛋白（CRP）]，晨僵時(shí)間，疲勞程度，關(guān)節(jié)功能測(cè)量和健康狀況。

疾病活動(dòng)性綜合指數(shù)[簡(jiǎn)化疾病活動(dòng)指數(shù)（SDAI）]為臨床決策提供及時(shí)調(diào)整的指標(biāo)。使用28個(gè)聯(lián)合計(jì)數(shù)（DAS28）的疾病活動(dòng)評(píng)分對(duì)于較高的疾病活動(dòng)是較好的評(píng)分。實(shí)驗(yàn)研究支持采用嚴(yán)格控制治療策略來(lái)指導(dǎo)治療方案的調(diào)整，而不是采取經(jīng)驗(yàn)治療方案。嚴(yán)格控制包括定期重新評(píng)估疾病活動(dòng)度，采用定量綜合措施及調(diào)整治療方案，以迅速實(shí)現(xiàn)并保持疾病緩解或低疾病活動(dòng)度。與經(jīng)驗(yàn)性治療方法相比，這種嚴(yán)格控制治療策略與關(guān)節(jié)功能的明顯改善相關(guān)。

本研究針對(duì)贛南地區(qū)類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎，采用隨機(jī)對(duì)照研究，類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的達(dá)標(biāo)治療組患者每月復(fù)診，計(jì)算類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎簡(jiǎn)單疾病活動(dòng)指數(shù)（SDAI），其中，高、中、低疾病活動(dòng)度及緩解的界定范圍分別為SDAI＞26、SDAI＞11和≤26、SDAI＞3.3和≤11、SDAI≤3.3，對(duì)于癥狀緩解不理想的關(guān)節(jié)，向其腫脹關(guān)節(jié)注射糖皮質(zhì)激素；并且當(dāng)出現(xiàn)中度或高度活動(dòng)性疾病時(shí)，每3個(gè)月根據(jù)預(yù)先確定的方案對(duì)其治療方案進(jìn)行調(diào)整，此積極的達(dá)標(biāo)治療方案，在半年后結(jié)果顯示，達(dá)標(biāo)組SDAI較經(jīng)驗(yàn)治療組整體評(píng)分更低，即關(guān)節(jié)腫脹數(shù)、壓痛數(shù)、患者自身評(píng)估、醫(yī)生總體評(píng)估和CRP，較之經(jīng)驗(yàn)治療組得到了更好的改善，患者身體功能和生活質(zhì)量較經(jīng)驗(yàn)組更多獲益，同時(shí)我們也要看到，達(dá)標(biāo)治療策略的操作程序相對(duì)繁瑣、診療時(shí)間相對(duì)延長(zhǎng)，使醫(yī)生的工作量增加，但相對(duì)于其他診療手段，該方案無(wú)需額外費(fèi)用，值得推廣使用。