常曉雪

（首都醫(yī)科大學(xué)密云教學(xué)醫(yī)院眼科，北京 101500）

翼狀胬肉是眼科的一種常見病，且復(fù)發(fā)率較高，是一種慢性炎癥性病變，因形狀似昆蟲翅膀而得名。其導(dǎo)致瞼裂部的球結(jié)膜及角膜上的增生組織產(chǎn)生，增生組織增大遮蓋部分角膜甚至遮蓋瞳孔區(qū)，影響視力水平。多在瞼裂斑的基礎(chǔ)上發(fā)展而成。紫外線、風(fēng)沙、煙塵等長期刺激是導(dǎo)致翼狀胬肉發(fā)生的重要原因，會(huì)導(dǎo)致新生血管和成纖維細(xì)胞異常增生，在室外工作者中常見。目前手術(shù)治療是治療翼狀胬肉的常用方法。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，傳統(tǒng)的翼狀胬肉切除復(fù)發(fā)率很高[1]，再次或多次手術(shù)，不但增加患者的痛苦，同時(shí)也使眼表得到破壞，更甚者引起瞼球粘連、眼球運(yùn)動(dòng)受限及復(fù)視等嚴(yán)重并發(fā)癥，影響患者的生活質(zhì)量，如何防治術(shù)后復(fù)發(fā)一直是翼狀胬肉治療方面非常棘手的問題。本文統(tǒng)計(jì)分析了自2013年10月～2015年12月本院對(duì)于原發(fā)性翼狀胬肉168例（172眼）行翼狀胬肉切除聯(lián)合角膜緣干細(xì)胞移植手術(shù)，經(jīng)隨訪觀察滿意，現(xiàn)對(duì)其報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 收集研究對(duì)象168例（172眼），均為本院2013年10月～2015年12月份收治的原發(fā)性翼狀胬肉患者。男78例（80眼），女90例（92眼）。年齡42～73歲，平均年齡58.7歲?；颊甙?30例靜止期患者以及42例進(jìn)展期患者。其中胬肉表面不平25例，頭部隆起38例，體部肥厚23例。胬肉進(jìn)入角膜緣內(nèi)的長度為2～5 mm，術(shù)中檢測(cè)顯示患者胬肉頂部以及角膜相連的基底寬度在6 mm以內(nèi)。納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)影像學(xué)檢查明確診斷為原發(fā)性翼狀胬肉；本次研究已通過醫(yī)院倫理委員會(huì)的審核；所有患者均知情本次研究內(nèi)容，并均簽署了知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并心、腦、腎等重要器官嚴(yán)重功能不全；存在精神疾病、溝通障礙等情況的患者；中途退出本次研究或失訪的患者。

1.2 方法 術(shù)前患者均實(shí)施常規(guī)檢查，排除手術(shù)禁忌證，術(shù)前2 d給予抗生素滴眼液治療，3次/d。

患者給予改良翼狀胬肉切除聯(lián)合角膜緣干細(xì)胞移植術(shù)，①0.2%丙美卡因滴眼液滴眼3次，常規(guī)消毒鋪巾，開瞼器開瞼；②2%利多卡因于胬肉體部結(jié)膜下注入，進(jìn)行局部浸潤麻醉的同時(shí)進(jìn)行胬肉增生組織與結(jié)膜的分層（此麻醉注射點(diǎn)為欲減除矩形結(jié)膜切口的拐點(diǎn)）；③自麻醉注射點(diǎn)用顯微剪向鼻側(cè)、上方及下方分離結(jié)膜與胬肉完全，鼻側(cè)至淚阜外1 mm，并結(jié)合麻醉注射點(diǎn)剪開除角膜緣外的預(yù)計(jì)去除矩形結(jié)膜的其他方向；④11號(hào)刀片在角膜上距胬肉頭部上方約1 mm處劃開角膜上皮，在角膜前彈力層平面鈍性分離胬肉至角膜緣，將角膜表面胬肉組織、角鞏膜緣變性血管組織刮凈；⑤鈍性分離胬肉與鞏膜前表面，將分離的胬肉組織、筋膜組織及其表面的結(jié)膜共同剪除；⑥電燒封閉粗大鞏膜前血管；⑦2%利多卡因局部浸潤麻醉上方球結(jié)膜（利用上述分層方法），量取鼻側(cè)鞏膜暴露區(qū)大小，并于術(shù)眼上方取相同大小的帶有角膜緣干細(xì)胞的球結(jié)膜移植片；⑧植片的角膜緣與術(shù)區(qū)角膜緣相對(duì)應(yīng)，應(yīng)用10-0尼龍線間斷縫合和固定植片于淺層鞏膜上，結(jié)膜創(chuàng)口與自體移植結(jié)膜組織相吻合，角膜緣不給予縫合，取材位置不給予處理；⑨結(jié)膜囊內(nèi)涂氧氟沙星眼膏后進(jìn)行包扎。術(shù)后7～10天拆線。第2天開放點(diǎn)眼，左氧氟沙星滴眼液4次/d，連續(xù)2 w，待角膜上皮愈合后醋酸潑尼松滴眼液點(diǎn)眼4次/d，連續(xù)治療4 w，每過1 w減1次，連續(xù)治療1個(gè)月后停止。若鼻側(cè)結(jié)膜充血可適當(dāng)點(diǎn)雙氯酚酸鈉滴眼液半月。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察患者的治療情況，以患者術(shù)后3個(gè)月結(jié)膜角膜光滑，不存在新生血管以及局部增生為治愈標(biāo)準(zhǔn)。若結(jié)膜充血、局部組織增生且厚度增加角膜創(chuàng)面存在新生血管以及纖維組織侵入則判定為復(fù)發(fā)。同時(shí)對(duì)患者的角膜上皮愈合情況進(jìn)行評(píng)估，判定標(biāo)準(zhǔn)：1級(jí)愈合標(biāo)準(zhǔn)--手術(shù)部位外觀與正常內(nèi)眥部結(jié)膜組織一致；2級(jí)愈合標(biāo)準(zhǔn)--手術(shù)部位能夠清晰觀察到鞏膜表面血管擴(kuò)張，無纖維組織增生情況出現(xiàn)；3級(jí)愈合標(biāo)準(zhǔn)--出現(xiàn)鞏膜表面血管擴(kuò)張和纖維組織增生情況；4級(jí)愈合標(biāo)準(zhǔn)--在前3級(jí)標(biāo)準(zhǔn)的前提下，真性胬肉復(fù)發(fā)率較高。統(tǒng)計(jì)并發(fā)癥情況。

2 結(jié)果

3個(gè)月實(shí)施隨訪，角膜上皮愈合時(shí)間平均為（2.1±0.3）天。1級(jí)愈合100眼（58.14%），2級(jí)愈合72眼（41.86%），未出現(xiàn)3級(jí)和4級(jí)愈合情況。并發(fā)癥：結(jié)膜充血、畏光、異物感、流淚等，之后逐漸減輕。術(shù)后患者均無明顯并發(fā)癥，包括角鞏膜潰瘍、感染、植片壞死、眼球運(yùn)動(dòng)障礙以及復(fù)視等。

3 討論

翼狀胬肉是眼科常見的疾病，發(fā)病率逐年上升，近地球赤道部和戶外工作的人群（如漁民、農(nóng)民）發(fā)病率較高，地理緯度與翼狀胬肉有較大的關(guān)系，具體原因不明，可能與紫外線照射、煙塵等有一定的關(guān)系，也存在免疫學(xué)說、角膜緣干細(xì)胞功能障礙學(xué)說等。對(duì)于翼狀胬肉的治療，藥物治療不理想，多為手術(shù)治療。目前的手術(shù)治療包括翼狀胬肉的單純切除、切除加各種組織的移植（結(jié)膜移植、羊膜移植、角膜緣移植）[1]。有文獻(xiàn)報(bào)道翼狀胬肉單純切除的復(fù)發(fā)率高，為24%～89%[2]，分析復(fù)發(fā)原因在于手術(shù)過程中未徹底清除角膜表面、結(jié)膜下組織殘留，加上角膜緣干細(xì)胞存在的細(xì)胞更新、組織再生功能，角膜上皮的肝細(xì)胞功能缺乏或者是障礙會(huì)導(dǎo)致胬肉復(fù)發(fā)。翼狀胬肉的術(shù)后復(fù)發(fā)，是醫(yī)師面臨的最大的問題，因此為了控制復(fù)發(fā)率，需要合理選擇治療方法。翼狀胬肉切除聯(lián)合自體角膜緣干細(xì)胞移植術(shù)治療原發(fā)性翼狀胬肉的術(shù)后復(fù)發(fā)率較其他方法顯著降低,因此自體結(jié)膜移植是一種較好的治療原發(fā)性翼狀胬肉的手術(shù)方法[3]。并且翼狀胬肉切除聯(lián)合自體結(jié)膜移植對(duì)眼表環(huán)境有很好的恢復(fù)作用[4-5]。本院168例（172眼）患者給予改良翼狀胬肉切除聯(lián)合角膜緣干細(xì)胞移植，手術(shù)在高倍顯微鏡下進(jìn)行操作，有助于對(duì)胬肉變性組織以及周圍正常組織的區(qū)分，且清除胬肉組織完全，避開非必要的損傷。本院麻醉時(shí)麻藥注射在胬肉增生組織與結(jié)膜之間，有助于手術(shù)時(shí)的分離兩者完全、快速；且麻醉注射點(diǎn)位于預(yù)設(shè)切除鼻側(cè)結(jié)膜的拐點(diǎn)上，此操作避免手術(shù)至結(jié)膜移位引起鼻側(cè)結(jié)膜切除過多或過少。本院手術(shù)時(shí)切除胬肉至淚阜外1 mm，且上下方向胬肉組織切除完全，此方法術(shù)后避免了非植片區(qū)組織的肥厚，患者對(duì)美觀的滿意度更高。本院通過手術(shù)治療，切除胬肉，并于角膜緣選取帶有干細(xì)胞的結(jié)膜植片，實(shí)施自體結(jié)膜植片角膜緣側(cè)對(duì)位植床角膜緣，可減少復(fù)發(fā)。在進(jìn)行自體角膜緣干細(xì)胞移植治療時(shí)，需注意將翼狀胬肉結(jié)膜下增生的纖維血管組織徹底切除，并需要合理選擇角膜干細(xì)胞的取材部位，做好眼表面的重建工作[6-7]。自體角膜緣干細(xì)胞移植能夠?yàn)槭中g(shù)部位提供自體正常干細(xì)胞，從而可使角膜創(chuàng)面快速修復(fù)并建立角鞏膜緣，對(duì)結(jié)膜細(xì)胞、纖維血管組織入侵角膜進(jìn)行積極地防止，對(duì)眼表面結(jié)構(gòu)進(jìn)行有效穩(wěn)定，有助于眼表淚液系統(tǒng)的解剖、生理平衡得以維持[8]。而傳統(tǒng)的治療方法結(jié)合切除的胬肉面積對(duì)相應(yīng)面積的正常結(jié)膜組織進(jìn)行移植，然而因移植結(jié)膜組織較大，導(dǎo)致角膜緣干細(xì)胞存活量下降，引起眼表功能障礙，引起一系列不適癥狀。綜上所述，自體角膜緣干細(xì)胞移植對(duì)于治療翼狀胬肉簡單易行且復(fù)發(fā)率低，值得廣為推廣，是基層醫(yī)院，治療翼狀胬肉首選治療方法。

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