常曉雪

（首都醫(yī)科大學密云教學醫(yī)院眼科，北京 101500）

翼狀胬肉是眼科的一種常見病，且復發(fā)率較高，是一種慢性炎癥性病變，因形狀似昆蟲翅膀而得名。其導致瞼裂部的球結膜及角膜上的增生組織產生，增生組織增大遮蓋部分角膜甚至遮蓋瞳孔區(qū)，影響視力水平。多在瞼裂斑的基礎上發(fā)展而成。紫外線、風沙、煙塵等長期刺激是導致翼狀胬肉發(fā)生的重要原因，會導致新生血管和成纖維細胞異常增生，在室外工作者中常見。目前手術治療是治療翼狀胬肉的常用方法。據(jù)文獻報道，傳統(tǒng)的翼狀胬肉切除復發(fā)率很高[1]，再次或多次手術，不但增加患者的痛苦，同時也使眼表得到破壞，更甚者引起瞼球粘連、眼球運動受限及復視等嚴重并發(fā)癥，影響患者的生活質量，如何防治術后復發(fā)一直是翼狀胬肉治療方面非常棘手的問題。本文統(tǒng)計分析了自2013年10月～2015年12月本院對于原發(fā)性翼狀胬肉168例（172眼）行翼狀胬肉切除聯(lián)合角膜緣干細胞移植手術，經(jīng)隨訪觀察滿意，現(xiàn)對其報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 收集研究對象168例（172眼），均為本院2013年10月～2015年12月份收治的原發(fā)性翼狀胬肉患者。男78例（80眼），女90例（92眼）。年齡42～73歲，平均年齡58.7歲?；颊甙?30例靜止期患者以及42例進展期患者。其中胬肉表面不平25例，頭部隆起38例，體部肥厚23例。胬肉進入角膜緣內的長度為2～5 mm，術中檢測顯示患者胬肉頂部以及角膜相連的基底寬度在6 mm以內。納入標準：經(jīng)影像學檢查明確診斷為原發(fā)性翼狀胬肉；本次研究已通過醫(yī)院倫理委員會的審核；所有患者均知情本次研究內容，并均簽署了知情同意書。排除標準：合并心、腦、腎等重要器官嚴重功能不全；存在精神疾病、溝通障礙等情況的患者；中途退出本次研究或失訪的患者。

1.2 方法 術前患者均實施常規(guī)檢查，排除手術禁忌證，術前2 d給予抗生素滴眼液治療，3次/d。

患者給予改良翼狀胬肉切除聯(lián)合角膜緣干細胞移植術，①0.2%丙美卡因滴眼液滴眼3次，常規(guī)消毒鋪巾，開瞼器開瞼；②2%利多卡因于胬肉體部結膜下注入，進行局部浸潤麻醉的同時進行胬肉增生組織與結膜的分層（此麻醉注射點為欲減除矩形結膜切口的拐點）；③自麻醉注射點用顯微剪向鼻側、上方及下方分離結膜與胬肉完全，鼻側至淚阜外1 mm，并結合麻醉注射點剪開除角膜緣外的預計去除矩形結膜的其他方向；④11號刀片在角膜上距胬肉頭部上方約1 mm處劃開角膜上皮，在角膜前彈力層平面鈍性分離胬肉至角膜緣，將角膜表面胬肉組織、角鞏膜緣變性血管組織刮凈；⑤鈍性分離胬肉與鞏膜前表面，將分離的胬肉組織、筋膜組織及其表面的結膜共同剪除；⑥電燒封閉粗大鞏膜前血管；⑦2%利多卡因局部浸潤麻醉上方球結膜（利用上述分層方法），量取鼻側鞏膜暴露區(qū)大小，并于術眼上方取相同大小的帶有角膜緣干細胞的球結膜移植片；⑧植片的角膜緣與術區(qū)角膜緣相對應，應用10-0尼龍線間斷縫合和固定植片于淺層鞏膜上，結膜創(chuàng)口與自體移植結膜組織相吻合，角膜緣不給予縫合，取材位置不給予處理；⑨結膜囊內涂氧氟沙星眼膏后進行包扎。術后7～10天拆線。第2天開放點眼，左氧氟沙星滴眼液4次/d，連續(xù)2 w，待角膜上皮愈合后醋酸潑尼松滴眼液點眼4次/d，連續(xù)治療4 w，每過1 w減1次，連續(xù)治療1個月后停止。若鼻側結膜充血可適當點雙氯酚酸鈉滴眼液半月。

1.3 觀察指標 觀察患者的治療情況，以患者術后3個月結膜角膜光滑，不存在新生血管以及局部增生為治愈標準。若結膜充血、局部組織增生且厚度增加角膜創(chuàng)面存在新生血管以及纖維組織侵入則判定為復發(fā)。同時對患者的角膜上皮愈合情況進行評估，判定標準：1級愈合標準--手術部位外觀與正常內眥部結膜組織一致；2級愈合標準--手術部位能夠清晰觀察到鞏膜表面血管擴張，無纖維組織增生情況出現(xiàn)；3級愈合標準--出現(xiàn)鞏膜表面血管擴張和纖維組織增生情況；4級愈合標準--在前3級標準的前提下，真性胬肉復發(fā)率較高。統(tǒng)計并發(fā)癥情況。

2 結果

3個月實施隨訪，角膜上皮愈合時間平均為（2.1±0.3）天。1級愈合100眼（58.14%），2級愈合72眼（41.86%），未出現(xiàn)3級和4級愈合情況。并發(fā)癥：結膜充血、畏光、異物感、流淚等，之后逐漸減輕。術后患者均無明顯并發(fā)癥，包括角鞏膜潰瘍、感染、植片壞死、眼球運動障礙以及復視等。

3 討論

翼狀胬肉是眼科常見的疾病，發(fā)病率逐年上升，近地球赤道部和戶外工作的人群（如漁民、農民）發(fā)病率較高，地理緯度與翼狀胬肉有較大的關系，具體原因不明，可能與紫外線照射、煙塵等有一定的關系，也存在免疫學說、角膜緣干細胞功能障礙學說等。對于翼狀胬肉的治療，藥物治療不理想，多為手術治療。目前的手術治療包括翼狀胬肉的單純切除、切除加各種組織的移植（結膜移植、羊膜移植、角膜緣移植）[1]。有文獻報道翼狀胬肉單純切除的復發(fā)率高，為24%～89%[2]，分析復發(fā)原因在于手術過程中未徹底清除角膜表面、結膜下組織殘留，加上角膜緣干細胞存在的細胞更新、組織再生功能，角膜上皮的肝細胞功能缺乏或者是障礙會導致胬肉復發(fā)。翼狀胬肉的術后復發(fā)，是醫(yī)師面臨的最大的問題，因此為了控制復發(fā)率，需要合理選擇治療方法。翼狀胬肉切除聯(lián)合自體角膜緣干細胞移植術治療原發(fā)性翼狀胬肉的術后復發(fā)率較其他方法顯著降低,因此自體結膜移植是一種較好的治療原發(fā)性翼狀胬肉的手術方法[3]。并且翼狀胬肉切除聯(lián)合自體結膜移植對眼表環(huán)境有很好的恢復作用[4-5]。本院168例（172眼）患者給予改良翼狀胬肉切除聯(lián)合角膜緣干細胞移植，手術在高倍顯微鏡下進行操作，有助于對胬肉變性組織以及周圍正常組織的區(qū)分，且清除胬肉組織完全，避開非必要的損傷。本院麻醉時麻藥注射在胬肉增生組織與結膜之間，有助于手術時的分離兩者完全、快速；且麻醉注射點位于預設切除鼻側結膜的拐點上，此操作避免手術至結膜移位引起鼻側結膜切除過多或過少。本院手術時切除胬肉至淚阜外1 mm，且上下方向胬肉組織切除完全，此方法術后避免了非植片區(qū)組織的肥厚，患者對美觀的滿意度更高。本院通過手術治療，切除胬肉，并于角膜緣選取帶有干細胞的結膜植片，實施自體結膜植片角膜緣側對位植床角膜緣，可減少復發(fā)。在進行自體角膜緣干細胞移植治療時，需注意將翼狀胬肉結膜下增生的纖維血管組織徹底切除，并需要合理選擇角膜干細胞的取材部位，做好眼表面的重建工作[6-7]。自體角膜緣干細胞移植能夠為手術部位提供自體正常干細胞，從而可使角膜創(chuàng)面快速修復并建立角鞏膜緣，對結膜細胞、纖維血管組織入侵角膜進行積極地防止，對眼表面結構進行有效穩(wěn)定，有助于眼表淚液系統(tǒng)的解剖、生理平衡得以維持[8]。而傳統(tǒng)的治療方法結合切除的胬肉面積對相應面積的正常結膜組織進行移植，然而因移植結膜組織較大，導致角膜緣干細胞存活量下降，引起眼表功能障礙，引起一系列不適癥狀。綜上所述，自體角膜緣干細胞移植對于治療翼狀胬肉簡單易行且復發(fā)率低，值得廣為推廣，是基層醫(yī)院，治療翼狀胬肉首選治療方法。

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