王興勇 婁思玉 朱琳瑞 黃 波

（遵義醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院呼吸二科，貴州遵義 563003）

淋巴瘤是起源于淋巴結(jié)或其他器官中淋巴組織的血液系統(tǒng)惡性腫瘤，頸部惡性淋巴瘤是最常見的惡性腫瘤之一，根據(jù)病理特點(diǎn)可分為霍奇金淋巴瘤及非霍奇金淋巴瘤兩大類，彌漫性大B細(xì)胞淋巴瘤是最常見的成人非霍奇金惡性淋巴瘤，占淋巴瘤總數(shù)的80%～90%[1]，男性多于女性，分別為1.39/10萬和0.84/10萬[2]，以無痛性淋巴結(jié)進(jìn)行性腫大為主要表現(xiàn)。頸部淋巴結(jié)結(jié)核是最常見的肺外結(jié)核病之一，主要表現(xiàn)為無痛性或輕度觸痛腫塊，生長(zhǎng)緩慢，可伴有結(jié)核中毒癥狀，腫塊可破潰形成竇道經(jīng)久不愈。為提高該病診療水平，通過本文報(bào)告的頸部彌漫性大B細(xì)胞淋巴瘤誤診結(jié)核，結(jié)合文獻(xiàn)復(fù)習(xí)，以增進(jìn)對(duì)頸部包塊認(rèn)識(shí)，防止誤診誤治。

1 臨床資料

包塊進(jìn)行性增大出現(xiàn)呼吸困難入院。查體：體溫37.4 ℃，心率79次/分，呼吸20次/分，血壓121/76 mmHg，頸部見多發(fā)腫塊，局部皮溫不高，質(zhì)硬，腫塊與周圍組織粘連，無壓痛，表面張力高，左側(cè)腋窩捫及3×4 cm淋巴結(jié)，右側(cè)腋窩捫及3×4 cm淋巴結(jié)。輔助檢查：頸部彩超提示雙側(cè)頸部低回聲結(jié)節(jié)，考慮腫大淋巴結(jié)。胸部CT檢查：心肺未見異常。再次行頸部CT檢查：頸部病灶較1月前明顯增多，部分病灶融合，右頸部病變?cè)龆?。入院后取右?cè)腋窩淋巴結(jié)1枚送檢病理活檢，結(jié)果提示彌漫性大B細(xì)胞淋巴瘤（非生發(fā)中心），免疫組化示腫瘤細(xì)胞：CD20（+）；CD10（-）；MUM1（+）；Bc1-6（+）；Bc1-2（+）；P53（+）；ALK（-）；CD138（-）；CD21（FDC 網(wǎng) +）；CD3（-）；CD5（-）；cyclinD1（-）；Ki-67（70%）；MPO（-）；TdT（-）。停用抗結(jié)核藥物，轉(zhuǎn)血液內(nèi)科化療。

男，46歲，因發(fā)現(xiàn)頸部包塊10月，加重4月，于2017年5月20日入院。10月前發(fā)現(xiàn)左頸部包塊，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行頸部包塊穿刺病理活檢提示“送檢組織見大片干酪樣壞死，考慮結(jié)核”。予異煙肼0.3 g/d、利福平0.45 g/d、乙胺丁醇0.75 g/d、吡嗪酰胺1.5 g/d抗結(jié)核治療半年。4月前頸部包塊進(jìn)行性增大，并出現(xiàn)雙側(cè)腋窩淋巴結(jié)腫大。1月前行頸部CT檢查提示雙側(cè)頸部多發(fā)結(jié)節(jié)狀、團(tuán)塊狀密度增高影，邊界不清，增強(qiáng)掃描后明顯強(qiáng)化。本次就診因頸部

2 討論

WHO對(duì)DLBCL的定義為：大的腫瘤性B淋巴細(xì)胞呈彌漫性生長(zhǎng)，腫瘤細(xì)胞的核與正常組織細(xì)胞的核相近或大于組織細(xì)胞的核，細(xì)胞大小不小于正常淋巴細(xì)胞的兩倍。頸部分布大量淋巴組織，是淋巴瘤最好發(fā)器官之一。DLBCL診斷主要靠病理學(xué)診斷，隨著免疫學(xué)研究與分子生物學(xué)技術(shù)的發(fā)展，尤其是DNA microarray技術(shù)的出現(xiàn)，對(duì)大樣本量的彌漫性大B細(xì)胞淋巴瘤病例進(jìn)行基因表達(dá)圖譜分析，免疫組化檢測(cè)異?；蛩幋a蛋白在腫瘤細(xì)胞中的表達(dá)，并根據(jù)結(jié)果將DLBCL分生發(fā)中心型和非生發(fā)中心型兩種亞型。該患 CD10（-），Bcl-6（+），MUM1（+），為非生發(fā)中心型。

淋巴結(jié)結(jié)核以頸部多見，約占肺外淋巴結(jié)結(jié)核的80%～90%[3]，診斷主要是淋巴組織中檢出抗酸桿菌或培養(yǎng)出結(jié)核分枝桿菌為金標(biāo)準(zhǔn)。雖然結(jié)核分枝桿菌培養(yǎng)率低，常規(guī)培養(yǎng)需要兩個(gè)月，不利于結(jié)核病早期診斷，但應(yīng)作為常規(guī)檢查手段之一，多數(shù)患者主要靠臨床表現(xiàn)、淋巴結(jié)細(xì)針穿刺活檢、淋巴結(jié)病理活檢診斷，但有時(shí)病理檢查亦不能達(dá)到診斷目的[4]。本例資料早期淋巴結(jié)穿刺活檢見大片干酪樣壞死，考慮淋巴結(jié)結(jié)核，但干酪樣壞死并非結(jié)核特有病理變化，需結(jié)合臨床表現(xiàn)、治療效果綜合考慮。

3 誤診原因分析

本例患者以頸部包塊為首發(fā)癥狀，早期缺乏特異性，臨床醫(yī)師診斷思路局限，首診時(shí)只考慮?？瞥Ｒ姴?，忽視全身性疾病，對(duì)淋巴瘤多種表現(xiàn)認(rèn)識(shí)不足，是早期誤診的主要原因之一；對(duì)于頸部包塊早期診斷不明確，可疑結(jié)核診斷性抗結(jié)核治療需密切觀察包塊變化，治療效果不佳需反復(fù)取病理明確。從本病例資料看，頸部包塊穿刺對(duì)診斷價(jià)值有限，從而對(duì)病理診斷帶來干擾，由于頸部包塊位置表淺，易于取得組織，故臨床多采用細(xì)針穿刺病理活檢，但因取材部位、深度、大小等存在差異，穿刺取材量較少，不能顯示腫塊組織結(jié)構(gòu)，僅能通過觀察細(xì)胞特點(diǎn)確定性質(zhì)，分類較困難，有時(shí)病理切片或染色質(zhì)量不理想，或病理診斷醫(yī)師的經(jīng)驗(yàn)不足等，易出現(xiàn)漏診及誤診，張文智等[5-6]報(bào)道細(xì)針穿刺活檢對(duì)頸部淋巴結(jié)結(jié)核的診斷陽性率為73.2%，AMMARI等報(bào)道陽性率為75%～85%。因此強(qiáng)調(diào)對(duì)頸部包塊應(yīng)多次取材或多部位取材，注意取材方法，減少漏診誤診，減少假陰性或假陽性，對(duì)于常規(guī)診斷困難，需結(jié)合免疫組化幫助診斷[7]。

頸部淋巴結(jié)結(jié)核以青少年起病為主，病程長(zhǎng)，進(jìn)展緩慢，淋巴結(jié)結(jié)核具有診斷意義的細(xì)胞學(xué)特征主要為郎罕細(xì)胞、類上皮細(xì)胞及干酪樣壞死，按照病理學(xué)特征可分為：淋巴組織增生形成結(jié)節(jié)或肉芽腫、淋巴結(jié)內(nèi)干酪樣壞死形成、淋巴結(jié)包膜破壞，有明顯淋巴結(jié)周圍炎、干酪樣物質(zhì)破潰形成膿腫四個(gè)階段[8]，臨床表現(xiàn)為無痛性或輕微疼痛的腫塊，生長(zhǎng)緩慢，時(shí)大時(shí)小，表面光滑，與周圍組織多無粘連，隨著病情進(jìn)展活動(dòng)的逐漸減小，全身癥狀不明顯，多無低熱、盜汗等結(jié)核中毒癥狀，由于臨床表現(xiàn)缺乏特異性，給臨床診斷帶來一定困難，也是誤診的主要因素。雖然頸部淋巴結(jié)結(jié)核診斷主要依靠組織病理學(xué)檢查及細(xì)菌學(xué)檢查，但隨著結(jié)核病診斷技術(shù)不斷提高，結(jié)合查血γ-干擾素釋放試驗(yàn)或T-SPOT.TB對(duì)診斷結(jié)核病診斷有一定幫助，同時(shí)查淋巴結(jié)穿刺液或淋巴結(jié)活檢的淋巴結(jié)勻漿Gene-Xpert RIF/ MTB可提高疾病診斷率[9]。本例患者中年發(fā)病，早期頸部淋巴結(jié)腫大，胸部影像學(xué)檢查無異常發(fā)現(xiàn)，抗結(jié)核治療后效果不佳，逐漸發(fā)展到腋窩淋巴結(jié)腫大，最終取腋窩完整淋巴結(jié)病理活檢結(jié)合免疫組化明確診斷。

綜上所述，為了避免誤診誤治，提高疾病早期診斷率是影響淋巴瘤和淋巴結(jié)結(jié)核治療及預(yù)后重要因素，要求臨床醫(yī)師詳細(xì)了解病史、仔細(xì)體格檢查、結(jié)合實(shí)驗(yàn)室檢查綜合分析判斷，對(duì)早期缺乏特異性表現(xiàn)疾病，治療效果差或病情加重，應(yīng)盡早取病理活檢早期診斷，提高治療效果。