羅曉蓮,秦風雪△,林　珍,李永良

(青海省交通醫(yī)院：1.婦產科；2.普外科，西寧 810001)

卵巢癌是女性生殖器官常見的腫瘤之一,其病死率為各類婦科腫瘤之首[1]。卵巢癌患者大多數需要接受術后化療，其中腹腔熱灌注化療(HIPEC)主要是進行局部治療，以增加腫瘤患者存活率及降低腫瘤轉移率，在治療胃癌、卵巢癌、肝膽胰腺癌等腹腔惡性腫瘤方面具有獨特的療效[2]。術中HIPEC指進行減瘤手術后立即進行腹腔熱灌注[3-4]，即在腹腔中灌注大量加熱介質，或同時在介質中添加一種或多種抗腫瘤藥物，其抗腫瘤機制主要是通過腫瘤細胞不耐受的高溫對其進行直接殺傷、高溫與化療藥物抗腫瘤的協同作用及機械沖洗作用，已有試驗研究發(fā)現，術中HIPEC與常溫術后腹腔內化療相比可有效提高患者生存期[5]。阿霉素是目前臨床上常用的蒽環(huán)類抗腫瘤藥,抗癌譜廣,臨床抗腫瘤效力高；但同時對患者具有計量相關身體毒性，如骨髓抑制、心臟毒性等。為進一步延長阿霉素臨床應用壽命,發(fā)揮其高效抗癌作用,同時減少不良反應的發(fā)生，本試驗采用脂質體包裹阿霉素，因脂質體包裹阿霉素可不透過腹膜-血漿屏障，因此可以增加病灶即腫瘤處靶向性及水平，與術中HIPEC結合來探究此種治療手段是否會明顯增加病灶處血藥水平，為臨床治療晚期卵巢癌提供依據，減少化療藥物引起的不良反應，以延長患者生存期，現報道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料本研究選取2014年2月至2016年7月間本醫(yī)院婦科住院確診為卵巢癌晚期的22例患者作為研究對象，年齡≤75歲，其中原發(fā)或復發(fā)性上皮性卵巢癌(EOC)20例，卵巢肉瘤2例，分為試驗組(n=18)和對照組(n=4)。試驗組患者47～74歲，平均(54.8±5.3)歲；原發(fā)性癌癥19例，復發(fā)性癌癥1例；卵巢肉瘤2例，EOC18例；取灌流液及血漿樣品。對照組患者58～68歲，平均(54.4±5.1)歲；原發(fā)性癌癥3例，復發(fā)性癌癥1例；4例均為EOC；兩組患者年齡、性別、腫瘤情況及取樣位置等一般資料比較差異均無統計學意義(P>0.05)，有可比性。本研究通過院倫理委員會批準且所有患者均簽署書面知情同意書。

1.2入選標準(1)無嚴重心臟或呼吸系統疾?。?2)肝、腎功能正常；(3)無腹膜轉移病灶(不含胸膜積液)：(4)無腹腔積液和膽道梗阻[6]；(5) 如為復發(fā)癌癥，與初次手術至少有6個月的間隔；(6)所有患者在臨床診斷中為晚期腫瘤但未進行減瘤手術，接受全身傳統化療3個周期；(7)患者均未接受過常規(guī)或PLD治療。

1.3試劑與儀器PLD、乙腈、磷酸二氫鈉等化學試劑均應符合最高分析級別；BR-TRG-I型體腔熱灌注治療系統由廣州保瑞醫(yī)療技術有限公司提供。

1.4方法

1.4.1手術方式試驗組行減瘤手術后立即進行1 h腹腔熱灌注試驗，通過灌注流入口將PLD注入；對照組在減瘤手術后不進行腹腔熱灌注試驗，靜脈滴注1 h PLD(40 mg阿霉素溶于100 mL 5%葡萄糖注射液)。

1.4.2技術方法[7-8]患者剖腹探查行減瘤手術后于盆腔兩側和腹腔左右膈下各置1條灌注管，操作方法如圖1。放置于盆腔的導管分別從同側上腹壁另戳口引出,腹腔左右灌注管則從同側下腹壁引出,縫合后關腹。將熱探頭測溫傳感器置入相應管路測溫筒的測溫管內,將4 L生理鹽水加入到HIPEC專用袋內，根據患者腹腔容積以2 L/min加至腹腔，全部充滿灌注液。當腹腔壁開始伸縮時，將排液管打開，使液體以2 L/min循環(huán)10 min，以保證治療溫度為42 ℃。關閉排液管，在進液管處緩慢注入PLD，整個過程持續(xù)不得少于5 min，保證PLD充分接觸腹腔，此時再次打開排液管，以2 L/min治療60 min，HIPEC結束后將灌注液完全引出,全部放出體外并用等滲溶液清洗腹腔。

圖1　　腹腔灌注循環(huán)回路流程圖

1.4.3樣品采集待測樣品采集貫穿于整個HIPEC始終，試驗組患者分別在灌注前5 min(即當PLD通過進液管注入腹腔中且并未打開循環(huán)裝置時)、灌注時及灌注后3個時間點進行取樣。對照組患者在灌注30 min、灌注結束、灌注結束后1 h進行取樣，所得全血樣品經低速低溫離心得到血漿。所有樣品均需保存在含乙二胺四乙酸試管中，凍存到-20 ℃直至高效液相色譜法(HPLC)檢測[9-10]。

1.4.4HPLC檢測采用HPLC檢測已用PLD，取100 μL樣品注入反相高效液相色譜(RP-HPLC)中，HPLC體系為HxSil RP C-18柱(250×4.6 mm,5 μm;HAMILTON公司)，柱溫為25 ℃，洗脫流速為1 mL/min，運行時間20 min[前15 min采用100%，pH=4.0的50 mmol/L NaH2PO4到(50%∶50%)CH3CN-50 mmol/L NaH2PO4梯度洗脫,后5 min采取(50%∶50%)CH3CN-50 mmol/L NaH2PO4等度洗脫]。

2　結　　果

2.1試驗組患者腹膜灌流液及血漿中PLD水平在HIPEC過程中，腹膜及血漿中阿霉素均以脂質體形式存在，腹腔灌流液中PLD水平高于血漿中PLD 2個數量級，腹腔熱灌注結束后，在24 h觀察期內PLD在血漿中水平降低或保持穩(wěn)定。從結果中不同時間點患者灌流液及血漿中PLD水平比較可以看出，進行HIPEC，患者的血漿中PLD遠遠低于腹膜灌流液中水平，說明PLD很少部分進入了系統循環(huán)。進行腹膜熱灌注前5 min含有PLD腹腔灌流液為(30.700±2.700)μm，打開腹腔灌注循環(huán)回路開始第1次所取得的含有PLD腹腔灌流液為(17.100±4.700)μm，1 h腹膜熱灌注結束后含有PLD腹腔灌流液為(11.700±5.600)μm，隨著時間的延長，灌流液中PLD水平逐漸降低，比較差異有統計學意義(P<0.05)。

2.2兩組患者全身系統中PLD水平比較對照組3個時間點(灌注30 min、灌注結束、灌注結束后1 h)進行HIPEC患者血漿PLD水平均值比較，對照組患者每個檢測點明顯高于試驗組患者PLD水平，差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1　　兩組患者全身系統中PLD水平比較

注：與試驗組比較，△P<0.05

3　討　　論

HIPEC是將大量的含化療藥物的灌注液在一定時間內持續(xù)、恒溫充盈到患者腹腔內,預防術后殘留亞臨床病灶,是目前臨床最常用的惡性腫瘤溫熱化療方式[11-12]。藥代動力學研究表明,在腹腔內給藥,主要經門靜脈循環(huán)入肝,在肝臟代謝后進入人體循環(huán),與傳統靜脈化療相比,不僅可以提高腹腔內抗癌藥物的水平,同時也延長了藥物與病灶處腫瘤細胞的接觸時間[13-14]。腹腔內灌注化療藥物的選擇及其水平是影響HIPEC臨床療效及安全性的關鍵因素,本研究通過大量臨床研究最終選擇了廣譜抗腫瘤藥物阿霉素進行試驗，由于阿霉素是蒽環(huán)類抗菌藥物的典型代表,雖然其對胃癌、卵巢癌等癌癥療效明顯,但其不良反應也較大[15]。因此，本研究為進一步發(fā)揮其高效抗癌作用，在維持阿霉素原活性基礎上,采用脂質體包裹的具有靶向腫瘤組織的PLD進行試驗?？梢悦黠@看出，進行術中HIPEC的患者其病灶處PLD水平高于血漿內阿霉素水平，并且隨著灌注時間的延長，灌注液內PLD水平逐漸減少直至手術結束后僅剩(11.700±5.600)μm，比較差異有統計學意義(P<0.05)，說明大部分PLD已深入到腫瘤病灶處發(fā)揮作用。為了進一步證實進行腹腔熱灌注患者PLD進入到血漿內水平遠遠低于其在病灶處水平，本試驗對未進行腹腔熱灌注僅通過靜脈滴注PLD患者體內血漿中PLD水平進行檢測，結果發(fā)現，同時間段未進行HIPEC患者其血漿內PLD水平遠遠高于進行HIPEC給藥的患者。因此，以上結果均可說明將具有靶向性PLD與HIPEC聯合給藥，提高了腹腔內抗癌藥水平,延長了藥物與腫瘤細胞的接觸時間，從而減少了對正常組織和細胞的損傷。為臨床晚期卵巢癌治療提供了一種靶向策略，具有很好臨床應用前景。

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