趙慧茹，王　聰，蘇　玉，張會英

(北京積水潭醫(yī)院a.檢驗(yàn)科；b.急診科，北京　100035)

血管內(nèi)皮細(xì)胞在生理狀態(tài)下最基本的功能是抗血栓形成，以保證血液流體性與循環(huán)管道通暢性，其中血管內(nèi)皮細(xì)胞分泌內(nèi)皮細(xì)胞蛋白C受體(endothelial cell protein C receptor，EPCR)和血栓調(diào)節(jié)蛋白(thrombomodulin，TM)在內(nèi)皮細(xì)胞的抗栓功能中承擔(dān)重要的作用。人工關(guān)節(jié)置換術(shù)后較常見的并發(fā)癥是下肢深靜脈血栓形成(deep vein thrombosis，DVT)，在未采取有效預(yù)防措施的情況下，關(guān)節(jié)置換術(shù)后DVT的發(fā)生率為41%～85%，嚴(yán)重時可發(fā)生肺栓塞而影響患者生命[1]。血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷或活化被認(rèn)為是血栓形成的首要因素，血管內(nèi)皮細(xì)胞可合成和釋放多種活性物質(zhì)，這些物質(zhì)相互拮抗使血管內(nèi)皮細(xì)胞的抗血栓與促血栓作用保持動態(tài)平衡，而當(dāng)這些活性物質(zhì)的表達(dá)發(fā)生異常，會使抗血栓與促血栓作用失衡，若同時有血流和(或)血液成分的改變，可導(dǎo)致血栓形成。因此，分析血管內(nèi)皮細(xì)胞釋放的活性物質(zhì)的含量變化一直是研究診斷血栓性疾病的重要途徑。本研究旨在觀察關(guān)節(jié)置換術(shù)后血管內(nèi)皮細(xì)胞分泌的EPCR和TM的水平變化。

1　材料和方法

1.1研究對象選取2015年3～6月在北京積水潭醫(yī)院矯形骨科接受全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)和全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的患者119例，年齡分布57.75±12.04歲，其中男性32例，年齡54.68±13.74歲；女性87例，年齡58.87±11.23歲。

1.2試劑和儀器血漿EPCR和TM檢測試劑盒均購自上?？祈樕锟萍加邢薰荆詣用笜?biāo)儀-DR200Bs購自北京普天新橋技術(shù)有限公司。

1.3方法術(shù)前及術(shù)后第1天、第3天空腹抽取患者靜脈血2.7 ml，用0.108 mol/L枸櫞酸鈉抗凝，靜脈血與抗凝劑比例為9∶1，立即混勻，3 000 r/ min離心10 min后分離血漿置于-80℃冰箱保存。血漿EPCR和TM測定均采用酶聯(lián)免疫吸附(ELISA)雙抗體夾心法原理定量測定，嚴(yán)格按照試劑盒說明書進(jìn)行測定。

2　結(jié)果

2.1血漿EPCR，TM水平見表1。血漿EPCR水平術(shù)后第1天與術(shù)前相比減低40.34%，術(shù)后第3天與術(shù)前相比減低49.45%，術(shù)后第3天與術(shù)后第1天相比減低15.26%，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=5.63，P<0.05)。血漿TM濃度術(shù)后第1天與術(shù)前相比減低12.77%，術(shù)后第3天與術(shù)前相比減低40.53%，術(shù)后第3天與術(shù)后第1天相比減低31.83%，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=7.87，P<0.05)。

表1

血漿EPCR和TM濃度

3討論關(guān)節(jié)置換可以使患者的生活質(zhì)量得到極大的提高，但是手術(shù)激活凝血及術(shù)后制動導(dǎo)致靜脈瘀滯等都是靜脈血栓形成的危險因素[2]。骨科患者術(shù)后凝血處于活化狀態(tài)，其時間直到術(shù)后90天左右，30天內(nèi)患者處于高凝期[3]。蛋白C(protein C，PC)是體內(nèi)重要的抗凝因子，是一種維生素K依賴性酶原，主要在肝臟中合成，其主要作用是活化后可滅活凝血因子Ⅷa與凝血因子Ⅴa，抑制血液凝固。PC，蛋白S，蛋白C抑制物和血栓調(diào)節(jié)蛋白共同組成機(jī)體內(nèi)重要的抗凝系統(tǒng)-蛋白C抗凝系統(tǒng)，在血液凝固和纖溶過程起著重要的平衡作用[4]。TM是激活PC的關(guān)鍵因子，生理情況下，PC在凝血酶-TM復(fù)合物的作用下水解其重鏈上發(fā)夾樣活化肽域的精氨酸-異亮氨酸鍵(Ar9169)，從而形成一個由12個氨基酸組成的活性多肽即活化蛋白C(activated protein C，APC)，1994年Fukudome等在內(nèi)皮細(xì)胞表面分離出PC和活化蛋白C的結(jié)合蛋白-EPCR。EPCR是一種依賴維生素K的血漿I型跨膜糖蛋白，主要由大血管內(nèi)皮細(xì)胞表達(dá)，其作用主要是與PC或APC有高親和力結(jié)合，進(jìn)而增加PC被凝血酶-TM復(fù)合物激活的量，使得APC在體內(nèi)活化效率提高數(shù)十倍[5]。EPCR活性下降可使APC形成減少，因凝血因子Ⅷa與凝血因子Ⅴa的滅活減少，使凝血酶的生成增多加大血栓形成風(fēng)險，本研究中術(shù)后EPCR水平進(jìn)行性下降可能是關(guān)節(jié)置換術(shù)后血栓高發(fā)的重要原因。

雖然TM作為PC的輔因子，但其對凝血酶有多種作用，是凝血酶在細(xì)胞膜表面的受體，與凝血酶結(jié)合可阻止凝血酶對凝血蛋白的酶解作用和激活作用，還促使蛋白C活化效率增加了1 000倍。TM主要表達(dá)于內(nèi)皮細(xì)胞表面，推測其在保護(hù)血管內(nèi)穩(wěn)態(tài)、防止血管內(nèi)血栓形成方面發(fā)揮重要作用。這一觀點(diǎn)在內(nèi)皮細(xì)胞特異性缺乏TM 的突變鼠實(shí)驗(yàn)中得到證實(shí)[6]。在某些情況下TM的表達(dá)下降，從而可能導(dǎo)致其血栓并發(fā)癥發(fā)生。

本研究發(fā)現(xiàn)在關(guān)節(jié)置換術(shù)后前3天的患者中，EPCR和TM水平呈時間依賴性下降，研究結(jié)果不排除關(guān)節(jié)置換術(shù)可能造成患者內(nèi)皮細(xì)胞功能紊亂，從而使內(nèi)皮細(xì)胞抗血栓與促血栓作用失衡，因此易并發(fā)DVT等并發(fā)癥。已經(jīng)在創(chuàng)傷骨科手術(shù)患者中證實(shí)血栓組TM水平高于非血栓組[3]，是否在關(guān)節(jié)置換術(shù)患者中也存在類似的現(xiàn)象、EPCR和TM水平何時能恢復(fù)至正常水平均有待進(jìn)一步的研究證實(shí)。另外內(nèi)皮細(xì)胞在活化時也會釋放t-PA及PAI等與纖溶系統(tǒng)相關(guān)的活性物質(zhì)，這些物質(zhì)的水平變化及其與EPCR和TM的關(guān)系值得我們進(jìn)一步探討。

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