程曉靜，邢　準(zhǔn)，王秋實(shí)，何燕京

(1.遼寧省阜新市中心血站，遼寧阜新　123000；2.中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院a.麻醉科；b.輸血科，沈陽　110004)

傳統(tǒng)圍手術(shù)期患者凝血功能評(píng)估指標(biāo)主要包括血小板(PLT)計(jì)數(shù)、凝血酶原時(shí)間(prothrombin time，PT)、活化部分凝血酶時(shí)間(activated partial thromboplastin time，APTT)、纖維蛋白原(fibrinogen，F(xiàn)g)和D-二聚體(D-Dimer，DD)檢測(cè)。監(jiān)測(cè)患者凝血功能、PLT功能以及評(píng)估凝血功能，對(duì)全面評(píng)估患者出血風(fēng)險(xiǎn)、合理使用血液成分有重要意義[1～3]。

血栓彈力圖技術(shù)(thrombelastogram，TEG)是近年來常用的一項(xiàng)監(jiān)測(cè)患者凝血全貌的技術(shù)，常用于監(jiān)測(cè)大量輸血、體外循環(huán)、臟器移植術(shù)中患者凝血和纖溶狀態(tài)[4，5]。與傳統(tǒng)的凝血功能檢測(cè)相比，TEG可總體評(píng)估患者的凝血水平和纖溶狀態(tài)[2，6～8]。

圍手術(shù)期患者一般需要將PLT維持在(50～80×109/L)以上避免術(shù)中出血[1]，但是其PLT功能是否能夠代償性增加、PLT計(jì)數(shù)變化是否能夠明確反映其功能的改變沒有文獻(xiàn)報(bào)告。為了調(diào)查PLT計(jì)數(shù)與PLT功能的相關(guān)性，我們回顧性調(diào)查了139例患者，其中低PLT患者69例，PLT正常患者35例和PLT增加為對(duì)照組35例，分析PLT計(jì)數(shù)與TEG參數(shù)的相關(guān)性，現(xiàn)報(bào)告如下：

1　材料和方法

1.1研究對(duì)象2012年1月～2014年5月圍手術(shù)期患者，脾功能亢進(jìn)患者27例，其中男性14例，女性13例，年齡46.35±6.47歲；妊娠再生障礙性貧血7例，其中男性3例，女性4例，年齡24.53±7.58歲；妊娠并發(fā)PLT減少22例，年齡26.52±6.37歲；其他術(shù)前PLT減少13例，其中男性8例，女性5例，年齡42.75±10.34歲，合計(jì)69例。另外選取PLT正常骨科患者35例(男性20例，女性15例)，年齡37.03±5.25歲，同時(shí)取PLT增高35例(男性22例，女性13例)作為對(duì)照組，年齡43.21±7.44歲?；颊叱Ｒ?guī)進(jìn)行TEG，凝血功能和血細(xì)胞檢測(cè)。排除標(biāo)準(zhǔn)：患者使用抗PLT藥物。

1.2試劑和儀器血細(xì)胞分析應(yīng)用貝克曼全自動(dòng)五分類血細(xì)胞分析儀。PT，APTT和Fg檢測(cè)應(yīng)用貝克曼TOP全自動(dòng)血凝儀。TEG檢測(cè)使用TEG Hemostasis Analgzer Model5000 Series及配套試劑(美國(guó)Haemoscope公司)檢測(cè)。TEG檢測(cè)的基本參數(shù)包括R，K值，Angle，MA，CI。其中R為反應(yīng)時(shí)間，是指開始檢測(cè)至第一塊可檢測(cè)的血凝塊(TEG掃描圖上幅度2 mm)形成的時(shí)間，正常值5～10 min。K值為血凝塊形成時(shí)間，即從血凝塊開始形成到血凝塊硬度達(dá)到振幅20 mm的時(shí)間，正常值1～3 min。Angle為血凝塊形成點(diǎn)至描記圖最大曲線弧度做切線與水平的夾角，正常值53℃～72℃。MA為最大振幅，用于評(píng)估已形成的血凝塊最大強(qiáng)度，主要取決于PLT的質(zhì)量和數(shù)量，正常值50～70 mm。CI為凝血指數(shù)，由R，K值，Angle，MA計(jì)算得出，反映患者凝血狀態(tài)，正常值-3～3，CI>3提示血液高凝狀態(tài)、CI<-3提示血液低凝狀態(tài)。

1.3方法回顧性分析139例患者TEG參數(shù)(R，K值，Angle，MA，CI)與PLT計(jì)數(shù)的相關(guān)性；為研究不同PLT計(jì)數(shù)水平與其他凝血指標(biāo)的相關(guān)性，將患者按PLT計(jì)數(shù)分為中重度缺乏組(<50×109/L)，平均PLT值為(39.33±10.63)×109/L、輕度缺乏組(50～100)×109/L，平均PLT值為(87.34±10.43)×109/L、正常組(100～300)×109/L，平均PLT值為(198.47±45.30)×109/L和增高組(>300×109/L)，平均PLT值為(330.34±35.43)×109/L。

2　結(jié)果

2.1PLT計(jì)數(shù)與凝血參數(shù)的相關(guān)性通過對(duì)139例患者凝血功能、PLT計(jì)數(shù)與TEG參數(shù)相關(guān)性調(diào)查發(fā)現(xiàn)，與PLT計(jì)數(shù)呈正相關(guān)的TEG參數(shù)有：MA(r=0.57，P<0.000 1)，Angle(r=0.54，P<0.000 1)，CI(r=0.57，P<0.000 1)；PLT計(jì)數(shù)與R呈負(fù)相關(guān)(r=-0.27，P<0.000 1)；PLT計(jì)數(shù)與PT和APTT無相關(guān)性。

2.2MA與其他參數(shù)的相關(guān)性與MA呈正相關(guān)的有：PT(r=0.57，P<0.000 1)，Angle(r=0.95，P<0.000 1)，CI(r=0.81，P<0.000 1)；R與MA呈負(fù)相關(guān)(r=-0.22，P<0.001)；APTT與MA無相關(guān)性。

2.3CI與其他參數(shù)的相關(guān)性與CI呈正相關(guān)的有：MA(r=0.82，P<0.000 1)，PLT(r=0.56，P<0.000 1)，Angle(r=0.78，P<0.000 1)；與CI呈負(fù)相關(guān)的有：R(r=-0.66，P<0.000 1)，APTT(r=-0.37，P<0.000 1)；PT與CI無相關(guān)性。

2.4不同PLT計(jì)數(shù)水平與其他凝血指標(biāo)的相關(guān)性四組患者PLT計(jì)數(shù)與其他常規(guī)凝血功能檢測(cè)結(jié)果見表1，四組患者PLT計(jì)數(shù)與其他凝血功能的相關(guān)性見表2。

3討論圍手術(shù)期患者常需要評(píng)估凝血狀態(tài)及出血風(fēng)險(xiǎn)，并充分準(zhǔn)備血液成分或血液制品[5～7]。PLT是參與凝血的重要成分，PLT數(shù)量或者功能降低會(huì)引起患者出血風(fēng)險(xiǎn)增加，傳統(tǒng)方式是通過PLT計(jì)數(shù)預(yù)測(cè)是否有出血風(fēng)險(xiǎn)。TEG可以通過最大血塊形成強(qiáng)度直接評(píng)估PLT聚集功能，用于診斷PLT功能異常引起的凝血障礙，并提供有效的治療方案，減少術(shù)后出血及相關(guān)并發(fā)癥[6，8～10]。

TEG檢測(cè)參數(shù)中，一般認(rèn)為MA反映血塊最大強(qiáng)度，主要由PLT和Fg等因素決定，可以直接反映PLT功能。同時(shí)因?yàn)镻LT功能也影響凝血酶和纖維蛋白形成，故PLT的質(zhì)和量異常均可影響R，Angle值和MA等參數(shù)。有文獻(xiàn)顯示MA同傳統(tǒng)的凝血指標(biāo)中PLT計(jì)數(shù)、Fg含量和APTT均具有顯著的相關(guān)性[4]。在我們分析的139例病患檢測(cè)中，PLT計(jì)數(shù)與CI，Angle和MA呈顯著正相關(guān)(P<0.001)，與R呈顯著負(fù)相關(guān)(P<0.001)，與文獻(xiàn)報(bào)道一致。說明由于PLT參與了凝血早期啟動(dòng)，PLT異常會(huì)相應(yīng)影響Angle和CI[4，11，12]。

表1

四組患者PLT計(jì)數(shù)與常規(guī)凝血功能檢測(cè)結(jié)果

表2四組患者PLT計(jì)數(shù)與其他凝血功能檢測(cè)相關(guān)性

項(xiàng) 目正常組中重度缺乏組輕度缺乏組增高組PT(s)APTT(s)CIR(min)Angle(°)MA(mm)-0.17-0.18-0.04-0.040.51***0.61***-0.47*-0.43*-0.1-0.10.20.26-0.02-0.03-0.31-0.310.53**0.48**-0.42-0.150.55*0.55*0.240.15

注：應(yīng)用Spearman檢驗(yàn)統(tǒng)計(jì)PLT值與其他凝血指標(biāo)相關(guān)性：*P<0.05，**P<0.01，***P<0.001。

在傳統(tǒng)圍手術(shù)期，一般推薦將PLT計(jì)數(shù)維持在50×109/L以上，以維持PLT凝血功能；而在眼科或神經(jīng)外科精細(xì)手術(shù)的手術(shù)時(shí)，需將PLT計(jì)數(shù)維持在100×109/L以上[8]。我們發(fā)現(xiàn)盡管總體水平分析PLT計(jì)數(shù)與CI，Angle和MA呈顯著正相關(guān)，但不同PLT計(jì)數(shù)水平與其他凝血檢測(cè)指標(biāo)相關(guān)性存在差異，在PLT計(jì)數(shù)呈中重度降低(<50×109/L)的患者中，反映PLT聚集功能的MA，反映凝血功能的CI，反映Fg水平的Angle均低于正常范圍。但在分析PLT計(jì)數(shù)中，重度降低組與TEG參數(shù)的相關(guān)性時(shí)發(fā)現(xiàn)， PLT計(jì)數(shù)與CI，Angle和MA都不相關(guān)，分析原因可能在PLT計(jì)數(shù)極低時(shí)，PLT聚集功能有代償性增加，此時(shí)TEG的檢測(cè)功能性指標(biāo)更能代表患者的凝血狀態(tài)，即通過TEG的MA確定患者是否需要輸注PLT及輸注劑量更有指導(dǎo)意義[13]。

PLT輕度降低組[(50～100)×109/L]患者中，僅MA低于正常，其他參數(shù)包括CI，R，Angle和PT，APTT均在正常范圍，分析PLT與其他參數(shù)的相關(guān)性發(fā)現(xiàn)，PLT與CI，Angle和MA呈正相關(guān)，說明PLT計(jì)數(shù)輕度減少時(shí)，MA是比較敏感反映PLT功能的指標(biāo)。PLT計(jì)數(shù)基本正常組[(100～300)×109/L]患者中，TEG參數(shù)中CI，R，Angle和MA均在正常范圍內(nèi)，PLT計(jì)數(shù)與MA，Angle和CI均呈正相關(guān)。說明在PLT計(jì)數(shù)正常或輕度降低時(shí)，PLT計(jì)數(shù)與MA呈正相關(guān)，可以反映PLT聚集功能[4，14]。

在PLT計(jì)數(shù)高于正常值(即>300×109/L)時(shí)，僅Angle輕度增加，而MA，CI和R均在正常范圍內(nèi)，與PLT計(jì)數(shù)中重度降低組相同。我們分析在PLT計(jì)數(shù)增加的患者中，出現(xiàn)代償性PLT聚集功能下降，同樣MA更有利于分析患者的凝血狀態(tài)，評(píng)估血栓風(fēng)險(xiǎn)。

總之，通過對(duì)術(shù)前并發(fā)PLT減少的患者圍手術(shù)期TEG參數(shù)與PLT計(jì)數(shù)相關(guān)性評(píng)估發(fā)現(xiàn)，PLT計(jì)數(shù)與CI，Angle和MA呈顯著正相關(guān)，但在PLT計(jì)數(shù)中重度降低和PLT計(jì)數(shù)升高的患者中，MA更能敏感地反映PLT的功能。

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