魯作華，劉倩倩，趙曉靜，陳聚盛，孫　力，劉興暉

(上海市浦東新區(qū)公利醫(yī)院檢驗科，上?！?00135)

尿液中總蛋白排泄正常，尿常規(guī)蛋白定量陰性，而尿清蛋白(urinary albumin，UAlb)排泄卻增加，稱之為微量清蛋白尿。尿清蛋白可反映早期腎小球基底膜和系膜病理性改變，也可反映整個血管系統(tǒng)的改變，被認為是動脈病變的窗口。尿清蛋白與高血壓、糖尿病腎病、冠心病以及腦梗死具有密切的相關(guān)性[1，2]。為探討使用SysmexUC3500尿液干化學(xué)分析儀檢測尿清蛋白、尿肌酐(creatinine，Cr)和尿清蛋白肌酐比(urinary albumin creatinine ratio，ACR)與免疫散射比濁法測定尿清蛋白、酶法測定尿肌酐和尿清蛋白肌酐比之間的差異，本研究分別用兩種方法檢測清晨第一次尿液，以免疫散射比濁法和酶法為標準方法，探討其檢測結(jié)果的一致性。

1　材料和方法

1.1研究對象隨機采集本院2017年11月157例患者晨尿標本157份，其中男性79例，女性78例，年齡26～87歲，平均年齡63.83±11.81歲。排除血尿、菌尿嚴重影響檢測結(jié)果的尿液標本。

1.2儀器和試劑尿清蛋白檢測采用免疫散射比濁法，使用SIEMENS BNII全自動蛋白分析儀及配套清蛋白測定試劑盒；尿肌酐酶法檢測使用美國雅培C16000生化分析儀及日本積水肌酐檢測試劑盒；尿干化學(xué)分析采用Sysmex UC3500尿干化學(xué)分析儀及配套11A試紙條，包括尿膽原、隱血、蛋白質(zhì)、葡萄糖、酮體、膽紅素、亞硝酸鹽、白細胞、pH、肌酐、清蛋白，其中尿清蛋白采用pH指示劑的蛋白質(zhì)誤差法，尿肌酐采用Benedict-Behre肌酐比色法。

1.3方法隨機收集門診患者晨尿2份，每份10 ml，第1份使用離心機1 500 r/min離心5 min取上清液，使用SIEMENS BNII全自動蛋白分析儀測定尿清蛋白，使用美國雅培C16000生化分析儀檢測尿肌酐，對超出檢測范圍的樣本儀器內(nèi)自動稀釋后進行檢測；第2份樣本，使用Sysmex UC3500尿干化學(xué)分析儀配套11A試紙條對尿清蛋白和尿肌酐進行測定。

1.4判定標準Sysmex UC3500尿干化學(xué)分析儀測定尿清蛋白，報告方式為半定量檢測結(jié)果，結(jié)果等級分為10，30，80，150，over，單位為mg/L，在SIEMENS BNII全自動蛋白分析儀的檢測結(jié)果為定量結(jié)果，其參考區(qū)間為<30 mg/dl；Sysmex UC3500尿干化學(xué)分析儀檢測尿肌酐，報告方式為半定量檢測結(jié)果，結(jié)果等級分為10，50，100，200，300，單位為mg/dl，在雅培C16000生化分析儀的尿肌酐檢測結(jié)果為定量結(jié)果，測定結(jié)果單位為μmol/L，需進行SI單位轉(zhuǎn)換：1mg/dl=88.402μmol/L；Sysmex UC3500尿干化學(xué)分析儀計算尿ACR，報告方式為半定量檢測結(jié)果，結(jié)果等級分為normal，30，80，150，≥80，≥150，≥300，單位為mg/g，散射比濁法和酶法計算的尿ACR結(jié)果為定量結(jié)果，參考區(qū)間為<30 mg/g；在結(jié)果統(tǒng)計比較中尿清蛋白和尿肌酐結(jié)果的單位均與干化學(xué)結(jié)果的單位為基準換算。尿清蛋白分級方式見表1，尿肌酐分級方式見表3，尿ACR分級方式見表5。

1.5統(tǒng)計學(xué)分析應(yīng)用stata9.0統(tǒng)計分析軟件進行分析，計數(shù)資料以n表示，采用一致性檢驗(kappa檢驗)，統(tǒng)計kappa值。kappa≥0.75，說明兩種方法診斷結(jié)果一致性較好；0.4≤kappa<0.75，說明兩種方法診斷結(jié)果一致性一般；kappa<0.4，說明兩種方法診斷結(jié)果一致性較差。

2　結(jié)果

表1

尿清蛋白分級方式(mg/L)

表2

兩種方法檢測尿Alb結(jié)果(n)

2.2尿肌酐干化學(xué)法與酶法的結(jié)果比較見表3。兩種方法檢測157例標本尿肌酐結(jié)果見表4。一致性檢驗kappa值為0.769 7(95%可信區(qū)間：0.665 2～0.874 2)，兩種方法具有較高的一致性。

表3

尿肌酐分級方式(mg/dl)

表4

兩種方法檢測尿肌酐結(jié)果(n)

2.3尿ACR分級及干化學(xué)法與散射比濁法和酶法的結(jié)果比較尿ACR分級方式：<30 mg/g為1級，30～299 mg/g為2級，>300 mg/g為3級。兩種方法檢測157例標本尿ACR結(jié)果見表5。一致性分析kappa值為0.756 6(95%可信區(qū)間：0.628 6～0.884 6)，兩種方法具有較高的一致性。尿干化學(xué)法1級即陰性樣本102例中散射比濁法和酶法1級即陰性90例并2級即陽性12例，假陰性率7.6%。尿干化學(xué)法2級及以上即陽性樣本55例中散射比濁法和酶法1級即陰性樣本9例并2級及以上即陽性樣本46例，假陽性率5.3%。尿干化學(xué)法特異度90.9%，敏感度79.3%，準確度86.6%，陽性預(yù)測值83.6%，陰性預(yù)測值88.2%。

表5

兩種方法檢測ACR結(jié)果(n)

3討論慢性腎臟疾病(chronic kidney disease，CKD)是一個全球性的公共衛(wèi)生問題，影響了全世界10%～16%的成年人[3]。CKD患者如能得到早期診斷和治療，可以明顯改善預(yù)后，因此需要明確疾病定義、分期和臨床患者管理指南?！澳I臟疾病·改善全球預(yù)后(the Kidney Disease·ImprovingGlobalOutcomes，KDIGO)”組織2012年頒布了“慢性腎臟疾病評估和管理的臨床實踐診療指南”(以下簡稱KDIGO 2012指南)[4]。指南推薦尿蛋白評估方法為尿清蛋白肌酐比值(albumin-to-creatinine ratio，ACR)，對于早期腎臟損傷，尿ACR更具靈敏度和特異度。KDIGO 2012指南中詳細劃分了尿ACR分級對于CKD結(jié)局危險度的評價[5]。尿ACR不僅是早期腎臟損傷的指標，也是評價CKD患者預(yù)后改善的健康質(zhì)量指標[6]，而且尿ACR的增高也是AKI(急性腎損傷)的持續(xù)危險因素[7]。同時糖尿病腎病是慢性腎病最常見的病因之一，其早期的臨床表現(xiàn)不顯著，且缺乏特異性的診斷指標，極易漏診而使病程進入不可逆階段[8]。尿ACR比值也可為糖尿病腎病的早期臨床診斷、監(jiān)測疾病進程提供可靠的觀察指標[9]。美國2015年糖尿病協(xié)會(ADA)指南建議對于五年糖尿病史的患者至少每年進行一次隨機尿ACR篩查[10]。

尿清蛋白的分子量為66 000，在正常情況下，血漿相對分子量小于60 000的蛋白質(zhì)較易通過腎小球濾膜，并幾乎被近端腎小管完全吸收和降解，而尿清蛋白分子量較大，加之膜電荷的選擇屏障作用，一般不會從腎小球濾膜濾出[11]，因此腎小球濾過屏障受損時，尿中清蛋白升高，可反映腎臟早期病變。目前常用免疫散射比濁法檢測尿清蛋白，其準確度、靈敏度以及精密度都很高，特異度強，可作為腎病、糖尿病、高血壓等疾病的早期診斷參考依據(jù)。尿清蛋白檢測易受尿量干擾導(dǎo)致假陰性和假陽性，而尿肌酐與尿量又有極好的相關(guān)性，且不受腎臟基底膜病變影響，故個體中尿清蛋白與尿肌酐的比值保持相對恒定，能更準確地反映早期腎臟損傷的程度，對普通人群早期腎損傷的初篩及其重要。又基于其快速簡便的特點，已被廣泛運用到門急診臨床檢驗中，因此尿ACR的精準檢測對于臨床診斷至關(guān)重要。

在本研究中，采用Sysmex UC3500尿干化學(xué)分析法、散射比濁法、酶法檢測尿清蛋白、尿肌酐及尿ACR，兩種方法得到的結(jié)果進行了一致性檢驗，結(jié)果有較高的一致性。同時干化學(xué)法測定尿ACR有較高的特異度和敏感度，特異度90.9%，敏感度79.3%，準確度86.6%，陽性預(yù)測值83.6%，陰性預(yù)測值88.2%，認為其檢測尿ACR能夠作為早期腎臟疾病篩查以及CKD分級的重要參考依據(jù)，也是一種監(jiān)測病情發(fā)展的監(jiān)控手段。其主要優(yōu)勢為速度快、成本低，但尿干化學(xué)檢測也有其局限性。尿清蛋白干化學(xué)法檢測原理是pH指示劑的蛋白誤差法，當(dāng)尿液pH8以上或含有堿性黏液尿液以及存在大量血紅蛋白和肌紅蛋白時，可能會出現(xiàn)假陽性；當(dāng)尿中存在酮體，尿肌酐干化學(xué)法檢測判定時可能會出現(xiàn)低值化；試紙條存放不規(guī)范，室內(nèi)溫度和濕度的變化也可能影響結(jié)果準確度；檢測重度有色尿液和藥物尿液時，試紙異常顯色也會影響判定，由于在獲取標本時無法獲知患者用藥史，檢測結(jié)果可能導(dǎo)致本次研究有誤差出現(xiàn)的可能；上述項目屬于半定量檢測法，結(jié)果報告也是以等級形式顯示結(jié)果，稍有誤差就有可能影響到結(jié)果的準確度。但免疫散射比濁法作為金標法檢測尿清蛋白也有其缺點，存在干擾因素，可能受到“前帶效應(yīng)”的影響，而尿干化學(xué)法檢測則不會受其影響。在代謝方面，因人體肌肉含量、蛋白質(zhì)攝入量會影響肌酐的代謝，也可能影響尿ACR結(jié)果，但與尿肌酐的檢測方法無關(guān)?？傊蚋苫瘜W(xué)法檢測尿ACR有其優(yōu)缺點，但完全可應(yīng)用于早期腎臟疾病的初篩和作為監(jiān)測病情發(fā)展的手段之一。

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