張瓊芳，王　芳，李　睿，任　然，吳　波，辛力華

(成都中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院檢驗(yàn)科，成都　610072)

流感嗜血桿菌是一種革蘭陰性短桿菌，是寄生在人的咽喉及口腔黏膜的條件致病菌，主要引起人類急性化膿感染(急性咽炎、肺炎、腦膜炎等)以及嚴(yán)重的繼發(fā)感染[1]?？ㄋ莾H次于肺炎鏈球菌和流感嗜血桿菌的第三位呼吸道感染病原體。這兩種細(xì)菌對(duì)抗菌藥物的耐藥率及產(chǎn)β-內(nèi)酰胺酶率不斷上升的趨勢(shì)在臨床上受到越來(lái)越多的重視[2]。本文結(jié)合2013～2016年四川省耐藥監(jiān)測(cè)網(wǎng)提供的數(shù)據(jù)，分析四川省兒童患者流感嗜血桿菌和卡他莫拉菌的耐藥監(jiān)測(cè)結(jié)果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1　材料和方法

1.1材料來(lái)源收集2013～2016年四川省耐藥監(jiān)測(cè)報(bào)告的兒童患者所分離的流感嗜血桿菌和卡他莫拉菌，剔除同一患者分離的重復(fù)菌株。

1.2方法

1.2.1細(xì)菌鑒定與藥敏試驗(yàn)：各成員單位根據(jù)實(shí)際情況采用手工方法或細(xì)菌鑒定系統(tǒng)對(duì)細(xì)菌進(jìn)行鑒定；藥敏試驗(yàn)采用紙片擴(kuò)散法(K-B法)或者ATB HAEMO嗜血桿菌和布蘭漢球菌藥敏板條(比色法)，藥敏試驗(yàn)培養(yǎng)基用M-H瓊脂，購(gòu)于英國(guó)OXOID公司或者法國(guó)梅里埃公司，流感嗜血桿菌藥敏試驗(yàn)培養(yǎng)基和營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充劑SR158購(gòu)于英國(guó)OXOID公司，抗生素紙片購(gòu)于英國(guó)OXOID公司，ATB板條購(gòu)于法國(guó)梅里埃公司。

1.2.2質(zhì)量控制：質(zhì)控菌株為流感嗜血桿菌ATCC49247，藥敏試驗(yàn)結(jié)果判斷參照CLSI2014版標(biāo)準(zhǔn)[3]。

1.2.3統(tǒng)計(jì)學(xué)分析：實(shí)驗(yàn)結(jié)果采用WHONET5.6軟件進(jìn)行耐藥率分析，SPSS17.0軟件對(duì)病原菌耐藥率變遷進(jìn)行分析，采用卡方檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1細(xì)菌分布2013～2016年四川省耐藥監(jiān)測(cè)網(wǎng)共報(bào)告流感嗜血桿菌24 299株，川東地區(qū)3 187株，占比13.1%，川西地區(qū)11 453株，占比47.1%，川北地區(qū)4 342株，占比17.9%，川南地區(qū)5 317株，占比21.9%；分離自兒童的流感嗜血桿菌共15 896株，占比為65.4%，無(wú)各地區(qū)兒童流感嗜血桿菌報(bào)告；分離自兒童的卡他莫拉菌5 625株。各年間兒童患者送檢的標(biāo)本類型列前三位的是痰液(60%～70%)、分泌物和血液。4年間，分離自兒童的流感嗜血桿菌在總流感嗜血桿菌的構(gòu)成比2014年為70.50%，上升25.1%，增幅明顯，2015年小幅回落至69.35%，2016年變化不大。兒童流感嗜血桿菌檢出率呈逐年上升趨勢(shì)，由2013年的8.95%上升至2016年的16.66%，只在2015年有小幅回落，見表1。4年間，兒童卡他莫拉菌的檢出率呈上升趨勢(shì)，由2013年的4.16%上升至2016年的6.34%，見表1。

表1

2013～2016年兒童流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌的檢出率

注：a分離自所有患者的流感嗜血桿菌。

2.2流感嗜血桿菌對(duì)各種抗生素的耐藥性變遷2013～2016年分離自兒童患者的流感嗜血桿菌對(duì)氨芐西林、氨芐西林/舒巴坦、頭孢呋辛、頭孢克洛耐藥率均呈上升趨勢(shì)，其中以氨芐西林和頭孢克洛上升最明顯，氨芐西林由2014年的40.9%上升到2016年的71.6%，增幅為30.7%；頭孢克洛由2013年的26.1%上升到59.5%，增幅為33.4%；對(duì)復(fù)方新諾明的耐藥率較高，2016年為70.5%；對(duì)阿奇霉素不敏感率上升，由2013年的8.3%上升至2016年的25.0%，頭孢曲松、莫西沙星的不敏感率呈下降趨勢(shì)，且對(duì)頭孢曲松、頭孢噻肟、左氧氟沙星、莫西沙星的敏感率各年均高于90%。差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，見表2。

2.3流感嗜血桿菌耐藥率比較與分離自所有患者的流感嗜血桿菌耐藥率相比，兒童患者流感嗜血桿菌各類抗生素的耐藥率更高，其對(duì)氨芐西林、頭孢呋辛、頭孢克洛耐藥率的上升趨勢(shì)較總菌株明顯，尤以氨芐西林最明顯，由2014年的40.9%增加至2016年的71.6%；2013～2016年總菌株和兒童分離株對(duì)氨芐西林/舒巴坦、頭孢曲松、頭孢噻肟變化較平穩(wěn)，對(duì)頭孢曲松、頭孢噻肟、左氧氟沙星的不敏感率均小于10%；兒童分離株和總菌株對(duì)阿奇霉素的不敏感率呈逐年上升趨勢(shì)，分別由2013年的8.3%和10.2%升至2016年25.0%和22.1%；總菌株對(duì)復(fù)方新諾明耐藥率呈逐年下降趨勢(shì)，由2013年的62.4%下降至2016年37.4%，兒童菌株對(duì)復(fù)方新諾明的耐藥率波動(dòng)較大，但其耐藥率各年均高于總分離株，在2016年上升至70.5%，高于總菌株33.1%，見表3。

表2

2013～2016年兒童流感嗜血桿菌對(duì)常用抗菌藥物的耐藥率和敏感率(%)

注：a頭孢曲松、頭孢噻肟、左氧氟沙星、莫西沙星、阿奇霉素只有敏感判定標(biāo)準(zhǔn)，此處為不敏感率。

表3

2013～2016年兒童流感嗜血桿菌和總流感嗜血桿菌對(duì)常用抗菌藥物的耐藥率(%)

注：a頭孢曲松、頭孢噻肟、左氧氟沙星、莫西沙星、阿奇霉素只有敏感判定標(biāo)準(zhǔn)，此處為不敏感率。

2.4兒童卡他莫拉菌對(duì)各種抗生素的耐藥性和敏感性變遷兒童卡他莫拉菌對(duì)阿莫西林/克拉維酸、頭孢曲松、頭孢噻肟、左氧氟沙星、環(huán)丙沙星敏感率高，大于90%；對(duì)阿莫西林/克拉維酸耐藥率逐年降低，由2013年的5.6%降至2016年的1.2%；對(duì)復(fù)方新諾明的耐藥率逐年增高，由2013年的15.1%上升至2016年的59.1%，增幅達(dá)44%；對(duì)頭孢曲松、頭孢噻肟、左氧氟沙星、環(huán)丙沙星的不敏感率均較低且變化趨勢(shì)平穩(wěn)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，見表4。

表4

2013～2016年兒童卡他莫拉菌對(duì)常用抗菌藥物的耐藥率和敏感率(%)

注：a頭孢曲松、頭孢噻肟、左氧氟沙星、阿奇霉素只有敏感判定標(biāo)準(zhǔn)，此處為不敏感率。

3討論細(xì)菌對(duì)抗生素產(chǎn)生耐藥性并能相互傳播，這使臨床的抗感染治療面臨巨大的挑戰(zhàn)。全國(guó)細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)網(wǎng)的建立，目的在于掌握國(guó)家抗生素的應(yīng)用與細(xì)菌耐藥狀況，制定相應(yīng)管理措施，為臨床抗菌藥物選擇提供技術(shù)支持。本次監(jiān)測(cè)基于2013～2016年全國(guó)耐藥監(jiān)測(cè)網(wǎng)四川地區(qū)不同城市的各成員單位的兒童流感嗜血桿菌和卡他莫拉菌的耐藥數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，為臨床上由這兩種細(xì)菌引起感染的用藥提供重要參考。

本次監(jiān)測(cè)結(jié)果顯示：分離自兒童的流感嗜血桿菌在流感嗜血桿菌總菌株的占比在2014年升高明顯，從2013年的45.4%上升至2014年的70.5%，之后維持在70%左右，說(shuō)明流感嗜血桿菌主要引起兒童感染。兒童流感嗜血桿菌的檢出率從2013年的8.95%上升至2014年的14.48%，增幅明顯，且流感嗜血桿菌的分離株數(shù)也逐年升高，這與全國(guó)耐藥監(jiān)測(cè)網(wǎng)的建立、各成員單位加強(qiáng)培訓(xùn)以及對(duì)苛養(yǎng)菌的重視、微生物實(shí)驗(yàn)室基礎(chǔ)設(shè)施的升級(jí)和檢測(cè)水平的提高有關(guān)。兒童流感嗜血桿菌對(duì)氨芐西林的耐藥率上升明顯，至2016年的71.6%，氨芐西林曾是治療流感嗜血桿菌的首選用藥，因其作用機(jī)制是抑制細(xì)胞壁合成，兒童使用副作用小而得到廣泛使用，其耐藥率也不斷升高；而氨芐西林加酶抑制劑耐藥率較氨芐西林明顯降低，表明產(chǎn)β-內(nèi)酰胺酶是流感嗜血桿菌對(duì)氨芐西林的主要耐藥機(jī)制[4]；β-內(nèi)酰胺酶可水解β-內(nèi)酰胺類抗生素，常見的β-內(nèi)酰胺酶有TEM-1和ROB-1型兩種，其中90% 以上為TEM-1型[2]。由于2013～2016年四川省耐藥監(jiān)測(cè)未報(bào)告兒童流感嗜血桿菌產(chǎn)β-內(nèi)酰胺酶情況，2016年其對(duì)氨芐西林耐藥率大于70%，由于耐氨芐西林而β-內(nèi)酰胺酶陰性的流感嗜血桿菌即BLNAR型罕見，預(yù)示著流感嗜血桿菌產(chǎn)β-內(nèi)酰胺酶在較高水平，應(yīng)引起重視。兒童流感嗜血桿菌對(duì)復(fù)方新諾明的耐藥率也較高，2016年為70.5%，可能由于流感嗜血桿菌過(guò)度產(chǎn)生雙氫葉酸還原酶所致[5]；對(duì)阿奇霉素的不敏感率逐年升高，2016年升至25%，此結(jié)果低于近年來(lái)國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)的報(bào)道[6]，表明該抗生素的地區(qū)差異明顯。另外，流感嗜血桿菌是一種常見的產(chǎn)生生物膜的細(xì)菌[7]，降低對(duì)抗生素的敏感性，而王瑛等[8]的研究表明阿奇霉素對(duì)流感嗜血桿菌的生物被膜形成有一定抑制作用，因此阿奇霉素可聯(lián)合其它抗生素使用。流感嗜血桿菌對(duì)左氧氟沙星、莫西沙星敏感率均大于90%，可能與喹諾酮類藥物在兒童中限制使用有關(guān)[9]。臨床上治療流感嗜血桿菌感染可以根據(jù)藥敏結(jié)果選用藥物，而第三代頭孢菌素敏感率高，可作為首選藥物，但應(yīng)控制氨芐西林和復(fù)方新諾明的使用。

卡他莫拉菌可存在于健康人群的上呼吸道，與成人相比，卡他莫拉菌更容易在兒童呼吸道定植，當(dāng)呼吸道局部免疫功能低下或黏膜屏障受損時(shí)，該菌可自呼吸道定植的部位向鄰近區(qū)域擴(kuò)散出現(xiàn)感染的臨床癥狀[10]。本次監(jiān)測(cè)結(jié)果顯示：兒童卡他莫拉菌對(duì)阿奇霉素和復(fù)方新諾明的敏感率較低，在35%～55%之間，選用這兩種藥物作為經(jīng)驗(yàn)用藥存在一定的風(fēng)險(xiǎn)性；而對(duì)阿莫西林/克拉維酸、第三代頭孢菌素類敏感率高，提示臨床可作為首選藥物?？ㄋ僧a(chǎn)生β-內(nèi)酰胺酶，可迅速水解氨芐西林，使得單一β-內(nèi)酰胺類藥不能作為首選用藥，而加了酶抑制劑的阿莫西林/克拉維酸則表現(xiàn)出很高的抗菌活性，且耐藥率逐年降低，應(yīng)重視其產(chǎn)酶情況。楊曉華等[11]研究顯示，隨著兒童年齡的增長(zhǎng)，卡他莫拉菌引起的感染逐漸減少，說(shuō)明卡他莫拉菌感染與年齡及免疫功能發(fā)育不完全有關(guān)；卡他莫拉菌的分離率有很大的季節(jié)性，冬季的11，12，1月份的分離率高于其他時(shí)間段，考慮與秋冬季節(jié)氣溫較低病原菌容易侵入呼吸道引起呼吸道感染有關(guān)。

綜上所述，經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療時(shí)需考慮本地區(qū)及兒童的病原菌特殊性，及時(shí)了解細(xì)菌的流行病學(xué)特點(diǎn)及耐藥性，對(duì)兒科合理使用抗生素進(jìn)行抗感染治療至關(guān)重要；此外，特色的中醫(yī)護(hù)理方式對(duì)抗感染治療也能發(fā)揮一定的作用，陳芳[12]報(bào)道扶陽(yáng)罐治療操作實(shí)用簡(jiǎn)便，易于患兒接收，對(duì)于反復(fù)呼吸道感染有明顯療效。

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