楊渝偉，陳小紅，胡　冬，余　琳，俸家富

(綿陽(yáng)市中心醫(yī)院檢驗(yàn)科，四川綿陽(yáng)　621000)

腦卒中是一種突發(fā)性腦血循環(huán)障礙性疾病，臨床上分為出血性腦卒中(hemorrhagic stroke，HS)和缺血性腦卒中(ischemic stroke，IS)兩大類。據(jù)WHO GDB2016報(bào)道，腦卒中在中國(guó)為第二大死因和首位致殘病因，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量[1]。研究證實(shí)，高血壓、糖尿病、冠心病和高尿酸血癥等是腦卒中的危險(xiǎn)因素[2]，同時(shí)也是慢性腎病(chronic kidney diseases，CKD)和急性腎損傷(acute kidney injury，AKI)的重要誘因，近年來研究證實(shí)，其腎功能不全與腦卒中的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)、復(fù)發(fā)及結(jié)局關(guān)系密切[3～5]，但也有學(xué)者對(duì)此存有異議[6]。中性粒細(xì)胞明膠酶相關(guān)脂質(zhì)運(yùn)載蛋白(neutrophil gelatinase-associated lipocalin，NGAL)作為新興的早期腎損傷的診斷標(biāo)志物已被廣泛接受，然而到目前為止，其與腦卒中關(guān)系的研究較少。因此，本文以探討血清NGAL及傳統(tǒng)常用腎臟標(biāo)志物水平與腦卒中的關(guān)系，為卒中發(fā)生的防治提供新的思路。

1　材料和方法

1.1研究對(duì)象隨機(jī)選取2017年3～10月綿陽(yáng)市中心醫(yī)院首診腦卒中患者296例，包括HS患者63例和IS患者233例，其中男性115例，女性181例，年齡23～65歲，平均年齡53.9±8.5歲。所有病例均經(jīng)頭顱CT和/或磁共振成像(MRI)證實(shí)，診斷符合美國(guó)心臟協(xié)會(huì)/美國(guó)卒中協(xié)會(huì)(AHA/ASA)指南標(biāo)準(zhǔn)[7，8]，并排除原發(fā)性腎臟疾病、腦外傷、周圍血管病、血液病、自身免疫疾病、惡性腫瘤和嚴(yán)重感染患者。入選腦卒中患者根據(jù)入院前后48h內(nèi)血清肌酐(creatinine，Cr)和尿量監(jiān)測(cè)結(jié)果，按照改善全球腎臟病預(yù)后組織(kidney disease improving global outcomes，KDIGO) 2012AKI指南[9]標(biāo)準(zhǔn)，48 h內(nèi)Cr增加超過26.5 μmol/L，或尿量<0.5 ml/kg/h超過6 h，篩選出AKI患者15例；而其它非AKI腦卒中患者根據(jù)既往腎功能和尿蛋白檢查結(jié)果，按照KDIGO 2012CKD指南[10]標(biāo)準(zhǔn)，eGFR≤60 ml/min/1.73m2或ACR≥30mg/g Cr超過3個(gè)月，篩選出CKD患者54例。由此將所有腦卒中患者分為3組：AKI組(A組)，CKD組(B組)和一過性或無腎損傷組(C組)，即既往3個(gè)月內(nèi)eGFR>60 ml/min/1.73m2且ACR<30 mg/gCr患者。同期選擇腎功能檢測(cè)正常的門診健康受試者293例作為對(duì)照組(D組)，其中男性110例，女性183例，年齡21～65歲，平均年齡52.3±11.6歲。

1.2試劑和儀器血清腎臟標(biāo)志物檢測(cè)：尿素(Urea)采用比色法，Cr采用肌氨酸氧化酶法，胱抑素C(cystatin C，CysC)和NGAL采用透射比濁法，試劑盒均為四川邁克生物科技股份有限公司產(chǎn)品。檢測(cè)儀器LST008型全自動(dòng)生化分析儀為日本Hitachi公司產(chǎn)品。

1.3方法所有受試者入院時(shí)均記錄年齡、性別以及高血壓、糖尿病、冠心病和高尿酸血癥病史，并在其入院次日或健康體檢時(shí)于清晨空腹，用BD Vacutainer○RSST ⅡAdvance管抽取靜脈血約5ml，顛倒混勻8次，靜置約30 min，再3 000 r/min離心15 min，分離血清，2 h內(nèi)測(cè)定其血清NGAL，Cr，Urea和CysC水平。受試者eGFR采用基于中國(guó)人群開發(fā)的方程[11]來計(jì)算：。

eGFR=78.64×Cys C(mg/L)-0.964

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)分析采用SPSS19.0和MedCalc11.5統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。非正態(tài)分布的計(jì)量資料以M(min，max)表示，多組間差異及其兩兩比較采用獨(dú)立樣本Kruskal-Wallis檢驗(yàn)及其平均秩多重比較。所有受試者按D組 ～ A組分組順序分別記為1 ～ 4，代表腎功能損害程度；然后采用多元線性回歸分析卒中發(fā)生及患者腎功能損害程度與各觀察指標(biāo)的關(guān)系密切程度，用偏相關(guān)系數(shù)來表示，取值越大表明關(guān)系越密切，為正(或負(fù))表明呈正(或負(fù))相關(guān)。患者相關(guān)危險(xiǎn)疾病病史率采用n(%)表示，組間率的比較采用χ2檢驗(yàn)。各腎臟標(biāo)志物異常率采用n(%)表示，其在相同腎功能損害分組內(nèi)差異采用Cochran’s Q檢驗(yàn)及多重比較法。血清腎臟標(biāo)志物是否腦卒中的危險(xiǎn)因素，采用logisitic回歸分析，以O(shè)R(95%CI)反映其危險(xiǎn)程度。當(dāng)P<0.05時(shí)，表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1受試者基本資料經(jīng)單樣本Kolmogorov-Smirnov正態(tài)性檢驗(yàn)，所有計(jì)量資料均呈非正態(tài)分布(Z=2.029 ～ 6.247，均P<0.05)，因此差異比較采用Kruskal-Wallis檢驗(yàn)(用χ2表示統(tǒng)計(jì)量)。健康對(duì)照、HS和IS患者各觀察指標(biāo)檢測(cè)結(jié)果列于表1。經(jīng)Kruskal-Wallis或χ2檢驗(yàn)，不同疾病受試者之間：①年齡差異和性別差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)；②Cr，CysC，eGFR和NGAL水平的差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.001)；③在HS和IS患者間，高血壓和冠心病病史率的差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.001)，而糖尿病和高尿酸血癥病史率差異則無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。經(jīng)Kruskal-Wallis平均秩多重比較，HS患者和IS患者Cr(Z=2.974，5.150，均P<0.05)，CysC(Z=2.535，7.239，均P<0.05)和NGAL(Z=12.621，9.189，均P<0.05)血清水平均高于健康對(duì)照，而eGFR則相反(Z=2.974，5.150，均P<0.05)；但不同卒中患者間Cr(Z=2.121，P=0.102)，CysC(Z=2.245，P=0.077)，NGAL(Z=2.332，P=0.059)和eGFR(Z=2.332，P=0.077)的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表1

受試者臨床特征及實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)結(jié)果

注：△χ2檢驗(yàn)，其余采用Kruskal-Wallis檢驗(yàn)；a與IS患者相比P<0.05；b與HS患者相比P<0.05。

2.2不同腎功能損害患者及健康對(duì)照腎臟標(biāo)志物血清水平見表2。結(jié)果顯示，各組腎臟標(biāo)志物血清水平差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.001)。經(jīng)Kruskal-Wallis平均秩多重比較，除C組與D組間Urea(Z=1.095，P=0.274)和Cr(Z=1.511，P=0.131)的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義外，其余任意兩組間Urea(Z=2.467～5.986，均P<0.05)，Cr(Z=2.451～7.625，均P<0.05)，CysC(Z=2.180～6.941，均P<0.05)，eGFR(Z=2.180～6.941，均P<0.05)，NGAL(Z=3.661～11.237，均P<0.05)的差異，均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。

表2

不同腎功能分組患者及健康對(duì)照腎臟標(biāo)志物血清水平[M(min,max)]

2.3不同類型卒中患者卒中發(fā)生及其腎功能與各觀察指標(biāo)的關(guān)系見表3。結(jié)果顯示，與HS發(fā)生關(guān)系密切的依次是：高血壓>NGAL>冠心病>糖尿病>高尿酸血癥>Cr>Urea>性別(均P<0.05)，而年齡、CysC和eGFR則關(guān)系不密切(P>0.10)；與IS發(fā)生關(guān)系密切的依次是：冠心病>糖尿病>NGAL>性別>高尿酸血癥>Cr>CysC(均P<0.05)，而年齡、Urea，eGFR和高血壓則關(guān)系不密切(P>0.10)。HS患者中除外糖尿病，IS患者除外高血壓，各觀察指標(biāo)均與患者腎功能損害程度相關(guān)(均P<0.05)，其中關(guān)系最密切者均為NGAL。

表3

不同類型腦卒中及患者腎功能損害的相關(guān)因素

注：▲HS患者與健康對(duì)照進(jìn)行多元線性回歸分析；#IS患者與健康對(duì)照進(jìn)行多元線性回歸分析；*rp即為偏相關(guān)系數(shù)，取值越大表明關(guān)系越密切，為正(或負(fù))表明呈正(或負(fù))相關(guān)；“-”表示該指標(biāo)因關(guān)系密切程度小，經(jīng)顯著性檢驗(yàn)P>0.10而被移除，因而未計(jì)算其rp。

2.4血清腎臟標(biāo)志物的異常率見表4。以超過參考值上限為異常，5種腎臟標(biāo)志物異常率，在A組內(nèi)差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，但在B，C或D組內(nèi)NGAL異常率均高于其它指標(biāo)(P<0.05)。此外，其余4個(gè)指標(biāo)中，僅B組內(nèi)eGFR異常率低于Cr和CysC(均P<0.05)。

表4不同腎功能損害程度受試者血清腎臟標(biāo)志物異常率[n(%)]

腎臟標(biāo)志物A組(n=15)B組(n=54)C組(n=227)D組(n=293)UreaCrCysCeGFRNGAL9(60.0)13(86.7)12(80.0)11(73.3)14(93.3)15(27.8)28(51.9)#29(53.7)#12(22.2)43(79.6)▲13(5.7)15(6.6)20(8.8)10(4.4)96(42.3)▲0(0.0)0(0.0)0(0.0)0(0.0)14(4.8)▲QP7.7900.10047.845<0.001298.964<0.00156.000<0.001

注：經(jīng)Cochran’s Q檢驗(yàn)多重比較，▲與其它指標(biāo)相比P<0.05；#與eGFR相比P<0.05。

2.5血清腎臟標(biāo)志物在不同類型腦卒中患者中危險(xiǎn)程度分析以健康對(duì)照為參照，采用logistic回歸分析分析腎臟標(biāo)志物血清水平及其異常與卒中間的關(guān)系。結(jié)果顯示，以血清水平進(jìn)行分析，僅NGAL是HS的危險(xiǎn)因素[OR(95%CI)=1.044(1.035，1.053)，P<0.001]，而eGFR和NGAL則是IS的危險(xiǎn)因素[OR(95%CI)=0.974(0.959，0.989)，1.028(1.020，1.036)，均P<0.01)]。以其異常來分析，僅NGAL異常是IS和HS的危險(xiǎn)因素[OR(95%CI)=15.411(8.152，29.137)，27.841(14.969，51.784)，均P<0.001)]。

3討論關(guān)于腎功能損害與腦卒中的關(guān)系，國(guó)內(nèi)外的研究報(bào)道不相一致。眾多研究證實(shí)，腎功能損害與腦卒中相關(guān)[12]，其爭(zhēng)議主要集中在是否可作為IS和HS患者獨(dú)立的預(yù)測(cè)因素[13]。

甚至有學(xué)者報(bào)道，在傳統(tǒng)的腎功能指標(biāo)中，不是血清腎臟標(biāo)志物(包括eGFR)，而是反映蛋白尿的指標(biāo)，才是CKD患者卒中發(fā)生的預(yù)測(cè)因子[14]。但迄今為止，究竟腎功能損害能否作為腦卒中的預(yù)測(cè)因素，以及使用哪個(gè)或哪些腎臟標(biāo)志物來預(yù)測(cè)，仍然眾說紛紜。

NGAL是1993年Kjeldsen等首先發(fā)現(xiàn)的與中性粒細(xì)胞明膠酶共價(jià)結(jié)合的蛋白，故稱為中性粒細(xì)胞明膠酶相關(guān)脂質(zhì)運(yùn)載蛋白，又稱為人中性粒細(xì)胞脂質(zhì)運(yùn)載蛋白、脂質(zhì)運(yùn)載蛋白-2、噬鐵蛋白或24p3，屬于脂質(zhì)運(yùn)載蛋白超家族成員。在正常情況下，NGAL是在早期髓細(xì)胞分化階段合成，成熟中性粒細(xì)胞卻并不表達(dá)，在成人各種組織中低水平表達(dá)[15]。近年來，NGAL在腦卒中發(fā)病機(jī)制的相關(guān)研究中倍受關(guān)注。Segal等[16]從牛津大學(xué)血管病研究(OXVASC)數(shù)據(jù)庫(kù)篩選出1 292例短暫性腦缺血發(fā)作或腦卒中患者進(jìn)行大樣本研究，指出包括NGAL在內(nèi)的14項(xiàng)炎癥、血栓和細(xì)胞損傷相關(guān)指標(biāo)，對(duì)亞急性卒中復(fù)發(fā)的早期預(yù)測(cè)作用有限。本實(shí)驗(yàn)探討腎臟標(biāo)志物血清水平與腦卒中的關(guān)系，結(jié)果顯示，不論是IS還是HS患者，5個(gè)血清腎臟標(biāo)志物中：①除Urea外，Cr，CysC，NGAL和eGFR水平與健康對(duì)照的差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；②NGAL與HS或IS發(fā)生的關(guān)系最為密切；③以其血清水平進(jìn)行分析，僅NGAL均是HS和IS發(fā)生的危險(xiǎn)因素，但其OR值均接近于1，預(yù)測(cè)作用均有限，這點(diǎn)與上述研究報(bào)道基本一致；④以其異常率來分析，僅NGAL是IS和HS的危險(xiǎn)因素，其OR值分別高達(dá)15.411和27.841，具有較高的預(yù)測(cè)價(jià)值。以上結(jié)果均表明，NGAL是獨(dú)立于糖尿病、高血壓、冠心病和高尿酸血癥等的腦卒中危險(xiǎn)因素。

NGAL作為早期急慢性腎損傷的生物標(biāo)志物已被廣泛接受，但同時(shí)又是一種急性時(shí)相蛋白，在短暫性腦缺血發(fā)作或腦卒中早期，患者可因潛在的炎癥或應(yīng)激等病理狀態(tài)，使其血清水平升高。本次試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，不同程度腎功能損害的腦卒中患者中，其NGAL異常率均高于其它腎功能指標(biāo)。NGAL不僅在并發(fā)有AKI或CKD的腦卒中患者中呈高表達(dá)，而且在一過性或無腎損害的腦卒中患者也呈高表達(dá)，其異常率依次為93.3%，79.6%和42.3%。而健康對(duì)照中NGAL異常率僅4.8%，與參考值內(nèi)涵并不排除5%小概率事件發(fā)生相吻合。由此可見，NGAL在腦卒中患者中作為一種急性時(shí)相蛋白的作用不容忽視，推測(cè)其血清水平升高可能是各種原因所致早期腎損傷，與卒中早期病灶炎癥反應(yīng)或應(yīng)激刺激的共同結(jié)果。因此，NGAL既是卒中患者腎損傷的標(biāo)志物，也有可能成為卒中發(fā)生的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子。但是迄今為止，NGAL的應(yīng)用研究更多集中在對(duì)短暫性腦缺血或卒中發(fā)作后復(fù)發(fā)預(yù)測(cè)和預(yù)后評(píng)估上[16，17]。由于受腎損傷所致血清水平增高的影響，NGAL對(duì)腦卒中的預(yù)測(cè)作用，可能在尚無明顯腎功能損害的患者中更具有意義。這點(diǎn)尚需大量的隨訪研究加以證實(shí)，尤其是對(duì)卒中發(fā)生前高危疾病的追蹤驗(yàn)證，或是短暫性腦缺血發(fā)作患者的大樣本研究。

此外，NGAL檢測(cè)在腦卒中患者中的應(yīng)用價(jià)值，還在于其與患者腎功能損害之間的關(guān)系上。盡管NGAL被認(rèn)為是腎損傷而非腎功能的標(biāo)志物[18]，但腎損傷常伴有腎功能損害。本次試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，NGAL與腎功能指標(biāo)一樣，隨著腎功能損害加重，其血清水平逐漸升高，并且NGAL與患者腎功能損害的關(guān)系最為密切，而腎功能指標(biāo)與患者腎功能損害的關(guān)系密切程度，甚至均低于腦卒中危險(xiǎn)因素(即糖尿病、高血壓、冠心病和高尿酸血癥)。由此可見，NGAL也可以用來準(zhǔn)確反映患者腎功能損害，甚至比傳統(tǒng)腎功能指標(biāo)更加敏感。

本研究的局限性在于：①病例可能存在選擇偏倚，特別是為確?；颊呷朐簳r(shí)正處于AKI發(fā)生階段，實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)為入院前后48h內(nèi)進(jìn)行判斷，難以檢出7天內(nèi)Cr水平升高超過基線水平1.5倍的AKI患者；②實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)在患者入院后第2天進(jìn)行，難以避免入院前7天內(nèi)服藥的影響。因此實(shí)驗(yàn)結(jié)果存在混雜因素，但就目前的實(shí)驗(yàn)結(jié)果來說，可以提示NGAL可能是腦卒中的危險(xiǎn)因素。臨床可考慮動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)NGAL，以便采取個(gè)體化的預(yù)防和治療措施。

參考文獻(xiàn)：

[1]Abajobir AA,Abate KH,Abbafati C,et al．Global，regional，and national disability-adjusted life-years (DALYs) for 333 diseases and injuries and healthy life expectancy (HALE) for 195 countries and territories，1990～2016：a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2016[J]．Lancet，2017，390(10100)：1260-1344．

[2]Storhaug HM，Norvik JV，Toft I，et al．Uric acid is a risk factor for ischemic stroke and all-cause mortality in the general population： a gender specific analysis from the Tromso Study[J]．BMC Cardiovasc Disord，2013，13(1)：115．

[3]國(guó)鈺梅，馬龍，包成月，等．急性缺血性腦卒中患者尿酸水平與出院結(jié)局的關(guān)聯(lián)研究[J]．現(xiàn)代檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志，2015，30(3)：17-20．

Guo YM，Ma L，Bao CY，et al．Relationship between uric acid levels in patients with acute ischemic stroke and discharged outcome[J]．Journal of Modern Laboratory Medicine，2015，30(3)：17-20．

[4]Hayden D，McCarthy C，Akijian L，et al．Renal dysfunction and chronic kidney disease in ischemic stroke and transient ischemic attack： A population-based study[J]．Int J Stroke，2017，12(7)：761-769．

[5]Carr SJ，Wang X，Olavarria VV，et al．Influence of renal impairment on outcome for thrombolysis-treated acute ischemic stroke： ENCHANTED (enhanced control of hypertension and thrombolysis stroke study) post hoc analysis[J]．Stroke，2017，48(9)：2605-2609．

[6]Makin SD，Cook FA，Dennis MS，et al．Cerebral small vessel disease and renal function：systematic review and meta-analysis[J]．Cerebrovasc Dis，2015，39(1)：39-52．

[7]Jauch EC，Saver JL，Adams HP J，et al.Guidelines for the early management of patients with acute ischemic stroke：a guideline for healthcare professionals from the American Heart Association/American Stroke Association[J]．Stroke，2013，44(3)：870-947．

[8]Hemphill JC，Greenberg SM，Anderson CS，et al．Guidelines for the management of spontaneous intracerebral hemorrhage：A guideline for healthcare professionals from the American Heart Association/American Stroke Association[J]．Stroke，2015，46(7)：2032-2060．

[9]Kellum JA，Lameire N，KDIGO AKI guideline work group．Diagnosis，evaluation，and management of acute kidney injury：a KDIGO summary (Part 1) [J]．Crit Care，2013，17(1)：204．

[10]Stevens PE， Levin A， Kidney Disease： Improving Global Outcomes Chronic Kidney Disease Guideline Development Work Group Members．Evaluation and management of chronic kidney disease：synopsis of the kidney disease：improving global outcomes 2012 clinical practice guideline[J]．Ann Intern Med，2013，158(11)：825-830．

[11]Feng JF，Qiu L，Zhang L，et al．Multicenter study of creatinine-and/or cystatin C-based equations for estimation of glomerular filtration rates in Chinese patients with chronic kidney disease[J]． PLoS One，2013，8(3)：e57240．

[12]Fabbian F，Gallerani M， Pala M，et al．Association between in hospital mortality and renal dysfunction in 186 219 patients hospitalized for acute stroke in the Emilia-romagna region of Italy[J]．Angiology，2014，65(10)：906-910．

[13]Banerjee A，F(xiàn)auchier L，Vourc HP，et al．Renal impairment and ischemic stroke risk assessment in patients with atrial fibrillation：the Loire Valley Atrial Fibrillation Project[J]．J Am Coll Cardiol，2013，61(20)：2079-2087．

[14]Sandsmark DK，Messé SR，Zhang XM，et al．Proteinuria，but not eGFR，predicts stroke risk in chronic kidney disease：chronic renal insufficiency cohort study[J]．Stroke，2015，46(8)：2075-2080．

[16]Segal HC，Burgess AI，Poole DL，et al．Population-based study of blood biomarkers in prediction of subacute recurrent stroke[J]．Stroke，2014，45(10)：2912-2917．

[17]Greisenegger S， Segal HC， Burgess AI，et al．Bio-markers and mortality after TIA and minor ischemic stroke： population-based study[J]．Stroke，2015，46(3)：659-666．

[18]Ronco C，Legrand M，Goldstein SL，et al．Neutro-phil gelatinase-associated lipocalin： ready for routine clinical use? An international perspective[J]．Blood Purif，2014，37(4)：271-285．