——范　英　師秋霞

決策支持系統(tǒng)(Decission Support System,DSS)是通過數(shù)據(jù)、模型和知識輔助決策者，以人機交互方式進行半結(jié)構(gòu)化或非結(jié)構(gòu)化決策的計算機應(yīng)用系統(tǒng)[1]。臨床決策支持系統(tǒng)是信息化發(fā)展的高級階段，也是信息系統(tǒng)和決策支持技術(shù)相融合的結(jié)果[2]。Harrison R L等[3]將臨床決策支持系統(tǒng)與護理電子病歷相結(jié)合，設(shè)計了低血糖護理決策支持系統(tǒng)，顯著提高了護士依從性。羅振娟等[4]將臨床決策支持系統(tǒng)運用于壓瘡評估、申報和會診，把握壓瘡評估時機，及時預(yù)防，有效降低了壓瘡發(fā)生率。在我國臺灣地區(qū)，護理決策支持系統(tǒng)被運用到泌尿科[5]，系統(tǒng)提供的診療意見能夠體現(xiàn)以患者為中心的個性化護理服務(wù)。

新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院護理評估作為患者安全與質(zhì)量的重要章節(jié)受到高度關(guān)注，在JCI和HIMSS標準的指導(dǎo)下，護理部與信息中心通力合作，結(jié)合該院結(jié)構(gòu)化電子病歷基礎(chǔ)，研發(fā)了護理評估臨床護理決策支持系統(tǒng)，實施以來，指導(dǎo)了護士工作，確保了護理評估準確性，提高了護理評估質(zhì)量水平，保證了患者安全。

1　系統(tǒng)設(shè)計

1.1　設(shè)計思路

患者日常護理評估工作數(shù)據(jù)量大，內(nèi)容繁雜，護士對數(shù)據(jù)采集和評估結(jié)果不能較好識別、掌控和利用。臨床護理決策支持系統(tǒng)的設(shè)計能夠減少護士人工判斷錯誤，減少書寫護理文書時間，提高護理評估準確性，根據(jù)評估結(jié)果正確實施護理措施，提高護士工作效率。

1.2　系統(tǒng)框架

該系統(tǒng)由護理部和信息統(tǒng)計中心聯(lián)合開發(fā)，以醫(yī)院信息系統(tǒng)為支持平臺，以電子病歷系統(tǒng)為核心，對護理評估系統(tǒng)進行需求分析。

建立護理評估臨床護理決策支持系統(tǒng)，首先需建立護理評估知識庫，再設(shè)計和編寫邏輯推理程序，與現(xiàn)有電子病歷相融合。通過查閱文獻和資料，結(jié)合臨床科室對護理評估的要求和建議，建立護理評估異常值提醒、漏填項提醒、高危值預(yù)警，高?；颊呦鄬?yīng)護理措施知識庫、護理計劃邏輯判斷知識庫，再進行編程錄入，完成系統(tǒng)開發(fā)。

1.3　評估數(shù)據(jù)采集

該系統(tǒng)包含以下內(nèi)容：患者入院評估單、各類分項評估單(壓瘡評估單、墜床評估單、跌倒評估單、自理能力評估單、營養(yǎng)評估單等)、體溫單、護理記錄單、護理計劃單、患者綜合診療記錄單，靜脈血栓栓塞VTE評估單等，護士通過點選表單及選項進行數(shù)據(jù)錄入和采集。

2　系統(tǒng)模塊特點與功能

該系統(tǒng)以醫(yī)院信息系統(tǒng)(Hospital Information System，HIS)為基礎(chǔ)，利用HIS系統(tǒng)數(shù)據(jù)庫獲取患者基本信息。以電子病歷為核心，可實現(xiàn)護理評估，護理診斷、護理措施的聯(lián)動能夠幫助護士決策，更好地服務(wù)患者，同時采用結(jié)構(gòu)化格式模板，為今后護理科研工作提供了依據(jù)。模塊主要由以下幾部分構(gòu)成：

2.1　護理評估

護理評估涉及壓瘡、墜床、跌倒、自理能力、營養(yǎng)、康復(fù)等，評分量表包括住院患者入院評估單、跌倒墜床評估單、壓瘡評估單、營養(yǎng)評估單、生活自理能力評估單、意識狀態(tài)評估單、約束評估單、靜脈血栓栓塞VTE評估單、非計劃拔管評估單等。將評分表植入系統(tǒng)，每個條目均有詳細解釋，護士將評估結(jié)果輸入電腦，輸入錯誤時會有異常值提醒。輸入遺漏時會有漏填提醒。輸入結(jié)果自動累計積分，當評分結(jié)果超出正常范圍(正常范圍值包括跌倒墜床評分≥45分，壓瘡評分≤18分，自理能力評分≥60分，疼痛評分≥4分，營養(yǎng)評分≥3分，康復(fù)評分呈陽性，內(nèi)科患者靜脈血栓栓塞VTE評分≥4分，非計劃拔管評估≥7分等)，說明患者處于高危狀態(tài)，界面會以藍色字體顯示，提醒護士關(guān)注。同時篩選出高危評估結(jié)果，彈出評估頻次要求和相應(yīng)護理診斷對話框，一旦選中相應(yīng)護理診斷，相對應(yīng)護理措施也會彈出提示，提醒護士采取正確護理措施。評估的陽性指標自動跳轉(zhuǎn)到患者綜合診療計劃中，為醫(yī)護團隊建立患者風(fēng)險識別，及時有效采取應(yīng)對措施，避免患者出現(xiàn)不良問題未及時發(fā)現(xiàn)，或預(yù)防措施不到位，導(dǎo)致不良事件發(fā)生。針對不同評估結(jié)果危險程度，智能化電子病歷會顯示不同的指導(dǎo)性措施輔助護士決策。

2.2　護理記錄

護士做的所有評估分值會自動跳轉(zhuǎn)到護理記錄中，同時生成患者各項動態(tài)評估連續(xù)曲線，使患者既能保證連續(xù)性護理評估，又便于護士動態(tài)連續(xù)性觀察患者病情，根據(jù)病情變化隨時調(diào)整護理措施。

2.3　護理計劃

根據(jù)護理評估結(jié)果及高危風(fēng)險識別提醒，護士制定相應(yīng)護理計劃，護理計劃根據(jù)評估分值不同，護理措施也有所不同。在知識庫中維護好模板，如非計劃拔管評分1分～3分為低風(fēng)險非計劃性拔管患者，具有措施為：(1)標識清楚各類管道。各種導(dǎo)管均應(yīng)妥善固定，選擇合適的導(dǎo)管固定材料和方法。(2)做好留置導(dǎo)管患者“七巡視”。包括依從性、固定、通暢、引流液、敷料、標識、壓力。(3)做好患者教育。如非計劃拔管評分≥7分為高風(fēng)險非計劃性拔管患者，護理措施為實行床頭交接班，嚴密觀察，及時巡視管路情況。如患者出現(xiàn)意識障礙，必要時采取適當有效約束，注意觀察約束部位皮膚情況，并根據(jù)患者具體病情可做適當調(diào)整，提高護士工作效率。

3　應(yīng)用成效

實施臨床護理決策支持系統(tǒng)前后，均采用以下方式進行質(zhì)量督導(dǎo)：護理部、科護士長、病區(qū)護士長三層管理人員通過《特護、一級基礎(chǔ)護理質(zhì)量標準》《護理文書書寫管理質(zhì)量標準》對護理評估質(zhì)量及患者護理措施進行二級及三級督查和反饋。收集了實施前(2016年第二季度)和實施完善后(2016年第四季度)84個臨床科室420名患者(5人/科)的3個層面護理評估和護理措施質(zhì)量數(shù)據(jù)，使用SPSS 22.0軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析，P<0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

實施臨床決策支持護理評估前，護士對患者的評估結(jié)果往往需要人工判斷進行風(fēng)險識別。由于護理評估項目多，內(nèi)容繁雜，出現(xiàn)錯誤判斷或遺漏現(xiàn)象，加上近年來年輕護士較多，評估知識掌握不足，往往不能根據(jù)評估結(jié)果做出正確護理計劃以及采取正確護理措施。實施臨床決策支持護理評估后，患者整體護理評估質(zhì)量明顯提高(P<0.05)(見表1)，同時相對應(yīng)的患者季度滿意度調(diào)查結(jié)果由92.3%升至95.4%。

建立的護理評估—護理診斷—護理措施—護理結(jié)局框架的護理知識庫系統(tǒng)，整個界面設(shè)計簡潔直觀，對話框彈出提示醒目，顯示項目完整，操作簡單，護士較易掌握。

4　討論

基于結(jié)構(gòu)化電子病歷系統(tǒng)框架下的護理評估臨床決策系統(tǒng)，建立了人機對話的信息模型，不但使護理評估趨于規(guī)范化，也為臨床護士提供了信息幫助，實現(xiàn)了預(yù)警提醒、智能糾錯、決策分析等功能[6]。它運用專家系統(tǒng)設(shè)計原理與方法，模擬護理程序過程，給予護理知識庫，對信息進行收集、整理、分類、過濾、加工等并建立邏輯關(guān)聯(lián)知識點，為臨床護士提供建議、提醒、報警、計算、預(yù)測方面等決策支持[7]。

實施前實施后tP護理評估準確性14．25±0．5014．55±0．2541．2<0．05護理措施正確性13．37±0．4514．25±0．1537．2<0．05

在我國，護理信息化發(fā)展起步較晚，臨床決策支持系統(tǒng)的發(fā)展還處于初級階段[8]，在決策支持上應(yīng)用較少。該院在護理評估中雖然建立了臨床決策支持系統(tǒng)，并取得一定成效，但仍存在一些不足：(1)智能化不夠高。如由于內(nèi)外科高危風(fēng)險分值界限不同，VTE評估分值仍需人工判斷。(2)只建立了通用評估項目知識庫體系，對重要患者專科護理評估部分尚未建立個性化臨床決策支持系統(tǒng)。(3)臨床護士的個性化需求尚不能滿足。

在今后的臨床護理信息化改造中，該院將總結(jié)經(jīng)驗，從以下幾方面著手。首先，做好臨床護理需求分析，它是知識庫開發(fā)的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，是開發(fā)軟件的前提，只有進行全面的需求分析，才能研制、開發(fā)出更有針對性的軟件[9]，可應(yīng)用訪談法、問卷調(diào)查法對護士進行需求分析。其次，注重護理工作中的標準化專業(yè)術(shù)語，以護理程序和國際護理分類系統(tǒng)為理論基礎(chǔ)。第三，知識庫文本要與臨床護理接軌，結(jié)合護士共享?？浦R，積累經(jīng)驗，依據(jù)最新相關(guān)文獻和循證護理證據(jù)，及時更新，與時俱進。第四，建立結(jié)構(gòu)化電子病歷，有效提高醫(yī)護人員文書書寫質(zhì)量，提高臨床管理質(zhì)量[10]。建立以護理電子病歷為核心的臨床決策系統(tǒng)，與護理管理指標相結(jié)合，可有效進行護理質(zhì)控管理[11]?？傊?，臨床決策支持系統(tǒng)研發(fā)一定要結(jié)合實際臨床護理工作和管理需求，才能幫助護士更好地服務(wù)患者。

[1]董軍,王欣,李軍,等.臨床決策支持系統(tǒng)的構(gòu)建與應(yīng)用[J].中國衛(wèi)生質(zhì)量管理,2016,5(3):16-19.

[2]徐嘉琦,毛靖,李節(jié).臨床決策支持系統(tǒng)在護理學(xué)中的應(yīng)用進展[J].護理學(xué)雜志,2015,30(1):103-106.

[3]Harrison R L, Lyerla F. Using nursing clinical support systems to achieve meaningful use[J].Comput Inform Nurs,2012,30(7):380-385.

[4]羅振娟,龍泳,胡學(xué)慧,等.信息化在壓瘡敏感性質(zhì)量指標監(jiān)測中的應(yīng)用及效果[J].中國衛(wèi)生質(zhì)量管理,2017,1(1):55-58.

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