——陳　錦　柏　楊　李　燕　高家蓉　任家順

“以患者為中心”理念的提出[1]，促使患者體驗成為卓越醫(yī)院的發(fā)展戰(zhàn)略。通過提供高質(zhì)量醫(yī)療服務(wù)，提升運營、服務(wù)及設(shè)施質(zhì)量來滿足甚至超越患者期待，從而實現(xiàn)醫(yī)院的可持續(xù)發(fā)展。陸軍軍醫(yī)大學(xué)第二附屬醫(yī)院(新橋醫(yī)院)通過第三方機構(gòu)進行住院患者體驗測評，遴選優(yōu)先項目實施改進方案，取得了顯著成效，有效促進了醫(yī)療服務(wù)品質(zhì)水平持續(xù)提升。

1　資料與方法

1.1　資料來源

2015年1月-2016年6月，每月對25個臨床科室44個病區(qū)住院患者進行抽樣調(diào)查，每個科室抽樣量占日均在院患者的41.41%～50.35%，科室患者數(shù)量少于10人者抽樣量為100%。對測評前連續(xù)3天在同一時間區(qū)段的全部在院患者總量及各科室分量數(shù)據(jù)，分別計算日均患者量，綜合考慮醫(yī)院科室布局、學(xué)科重要性、科室量及在全院占比等變量系數(shù)，構(gòu)建抽樣數(shù)學(xué)模型系統(tǒng)，研究者錄入上述相應(yīng)維度數(shù)據(jù)后，系統(tǒng)自動測算出全院住院患者抽樣總量及各科室抽樣量。

表117個內(nèi)涵品質(zhì)模塊權(quán)重表

一級指標(權(quán)重)二級指標(權(quán)重)品質(zhì)指數(shù)序號診療質(zhì)量感知(0．229)技術(shù)能力水平(0．049)85．35A診療措施落實(0．045)84．26B工作執(zhí)行效率(0．045)85．53C診療效果(0．050)84．07D輔技支持(0．040)83．40E服務(wù)過程體會(0．206)服務(wù)流程(0．050)84．30F服務(wù)效率(0．049)83．03G服務(wù)態(tài)度(0．053)85．10H服務(wù)效果(0．054)84．62I患者權(quán)益與安全(0．214)知情同意(0．075)84．44J患者隱私保護(0．067)84．60K患者安全(0．072)84．60L后勤綜合支撐(0．168)后勤保障(90．056)80．76M診療環(huán)境(0．058)83．60N安保感受(0．054)82．20O費用療效評價(0．183)費用管理(0．094)83．60P診療性價比感知(0．089)76．80Q

圖1　重要性矩陣分析

患者入選標準：(1)擬出院患者或住院時間≥3d(產(chǎn)科≥1d)；(2)具有中文閱讀理解能力(能夠理解問卷內(nèi)容涵義)，年齡≥16歲；(3)愿意參加調(diào)查(調(diào)查前取得患者同意并簽署知情同意書)。排除標準：(1)精神病患者；(2)急危重癥患者；(3)情緒不穩(wěn)定患者(依據(jù)臨床診斷結(jié)果)。

1.2　測評工具與方法

1.2.1 測評工具 在對美國、歐洲及澳洲顧客滿意度指數(shù)測評工具及現(xiàn)狀文獻調(diào)研的基礎(chǔ)上，根據(jù)醫(yī)藥行業(yè)特點和我國醫(yī)院管理實際，借鑒澳大利亞維多利亞州患者滿意監(jiān)測工具(Victorian Patient Satisfaction Monitoring,VPSM)和美國Picker研究公司滿意度測量工具(Patient Satisfaction Questionnaire,PSQ)量表等，結(jié)合JCI標準和國家等級醫(yī)院評審標準，通過專家訪談、患者評議[2]，以“患者就醫(yī)過程的經(jīng)歷與體驗”為主線，總結(jié)提取13個關(guān)鍵環(huán)節(jié)，45個核心監(jiān)測指標。住院患者問卷內(nèi)容包括：(1)一般資料?；颊吣挲g、性別、居住地等。(2)醫(yī)療服務(wù)品質(zhì)評價指標。按照診療質(zhì)量感知、服務(wù)過程體會、患者權(quán)益與安全、后勤綜合支撐、費用療效評價等5個維度，共設(shè)計17個具體指標，45個問題。各指標根據(jù)患者體驗感知度細化應(yīng)答內(nèi)容，對應(yīng)Likert 5級標度法，按“很滿意、滿意、一般、不滿意、很不滿意”分別賦值5、4、3、2、1分；各指標品質(zhì)指數(shù)得分以[(“很滿意”頻數(shù)×5+“滿意”頻數(shù)×4+“一般”頻數(shù)×3+“不滿意”頻數(shù)×2+“很不滿意”頻數(shù)×1)/被調(diào)查人數(shù)]×20(百分滿分)表示。(3)患者本次就醫(yī)的總體滿意率、認同度、忠誠度及開放性意見建議。問卷整體信度的Cronbach's α值為0.989，經(jīng) KMO 和 Bartlett 球體檢驗，本研究的KMO 值為0.972，Bartlett球形檢驗χ2=20 092.355，差異有顯著性意義(P<0.001)，結(jié)果可信。

1.2.2 測評方法及優(yōu)先改進方案 采取現(xiàn)場問卷調(diào)查，由重慶至道醫(yī)院管理有限公司指派經(jīng)統(tǒng)一培訓(xùn)的調(diào)查員作為第三方，攜帶移動PAD至患者床旁進行數(shù)據(jù)采集，采集時要求醫(yī)護人員回避，即時上傳云服務(wù)器儲存并進行數(shù)據(jù)分類分析。通過重要性矩陣分析，以重要程度為橫坐標，以品質(zhì)指數(shù)為縱坐標，形成4個區(qū)域，對17個二級指標進行權(quán)重分類，找出優(yōu)先改進項目(見表1，圖1)。改進模塊為診療措施、服務(wù)流程、輔技支持、后勤保障等。各部門根據(jù)管理職能，選取患者體驗調(diào)查數(shù)據(jù)較差的醫(yī)護三級查房、入院辦理流程、超聲等候時間、膳食保障、衛(wèi)生保潔等項目進行持續(xù)質(zhì)量改進。

表2住院患者人口學(xué)特征

變量分組2015年1月-6月(改進前)例數(shù)(例)構(gòu)成比(%)2015年7月-12月(改進中)例數(shù)(例)構(gòu)成比(%)2016年1月-6月(改進后)例數(shù)(例)構(gòu)成比(%)性別男389851．70377850．35360947．23女364148．30372549．65403252．77年齡(歲)≤184556．044546．053524．6119～59549773．44529770．60584576．51≥60154620．52175223．35144418．89居住地本市533375．76550473．38584276．45外省市220624．24199926．62179923．55

表3改進前、中、后住院患者總體滿意率、認同度、忠誠度得分情況

指標改進前(%)改進中(%)改進后(%)FP總體滿意率88．2295．3096．70490．114<0．001認同度85．4592．7994．67316．552<0．001忠誠度88．4395．2496．53381．．771<0．001

按照品管實施十大步驟，確定1年半改進周期，并進行成效評估。2015年1月-6月為改進前期，包括全員動員、基線調(diào)查、數(shù)據(jù)解讀、項目遴選、改進計劃、根因分析；2015年7月-12月為改進中期，包括對策擬定、實施改進和效果確認；2016年1月-6月為改進后期，包括效果持續(xù)監(jiān)測。

1.3　統(tǒng)計分析方法

用SPSS 22.0統(tǒng)計軟件對3個階段數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學(xué)分析，每一階段調(diào)查樣本的比較采用方差分析(各類檢驗的檢驗水準均取α=0.05)。

2　結(jié)果

2.1　住院患者人口學(xué)特征

2015年1月-2016年6月共測評患者22 683例，有效問卷22 683例，有效回收率100%。2015年1月-6月(7 539例)、2015年7月-12月(7 503例)、2016年1月-6月(7 641例)3個階段調(diào)查的患者在年齡、性別、居住地?zé)o統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)。樣本的人口學(xué)社會特征見表2。

2.2　住院患者總體滿意率、認同度、忠誠度得分情況

通過對3個時間段總體滿意率、認同度、忠誠度比較發(fā)現(xiàn)，改進前、中、后的患者住院感知總體滿意率、認同度和忠誠度呈持續(xù)上升趨勢。單因素方差分析結(jié)果表明，改進前、中、后患者總體滿意率、認同度及忠誠度的差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.001)。見表3。

2.3　醫(yī)療品質(zhì)指數(shù)及各指標得分情況

通過持續(xù)質(zhì)量改進，改進中總體醫(yī)療品質(zhì)指數(shù)較改進前有明顯提升，由83.32分提升至89.75分，改進后階段維持較好并持續(xù)提升達91.63分，診療性價比感知、后勤保障、服務(wù)效率等17個二級評價指標的品質(zhì)指數(shù)在改進中和改進后均呈上升趨勢，其差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.001)。

3　分析與討論

3.1　患者體驗調(diào)查是醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量改進的導(dǎo)向依據(jù)

患者體驗是患者在就醫(yī)過程中的親身經(jīng)歷和觀察感受?；颊唧w驗調(diào)查應(yīng)用“黑匣子理論”記錄患者能夠感知的就醫(yī)經(jīng)歷，由醫(yī)學(xué)和管理專家進行分析評判，尋求質(zhì)量改進機會，患者滿意程度是對醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的全面評價[1,3]。美國患者體驗是美國醫(yī)學(xué)研究所(IOM)提出的6個醫(yī)療質(zhì)量目標之一，是評價醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和效果的重要指標；在歐美發(fā)達國家已成為對醫(yī)院付費、管理以及患者就診時選擇醫(yī)院的重要依據(jù)[4]?，F(xiàn)代醫(yī)院管理模式從以醫(yī)院為主導(dǎo)向以患者需求為主導(dǎo)的倒金字塔管理模式轉(zhuǎn)變，這促使醫(yī)院管理者需進行思想多維型改變，管理效度型改良，行為導(dǎo)向型改進，建立大數(shù)據(jù)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療下的“逆向思維”，形成質(zhì)量改進倒逼機制。提高患者體驗測量結(jié)果，能夠體現(xiàn)出醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量持續(xù)改進，醫(yī)療管理水平不斷提升。

3.2　健全品管機構(gòu)是醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量改進的組織保障

基于以問題為導(dǎo)向的改進，需健全組織機構(gòu)，確保發(fā)現(xiàn)問題反饋和改進效果追蹤，形成循證管理閉環(huán)。該院建立了“醫(yī)院品管委員會-機關(guān)品管聯(lián)絡(luò)小組-科室品管小組”三級品質(zhì)管理組織機構(gòu)[5]，委員會下屬的品質(zhì)管理辦公室是患者和醫(yī)院管理者之間的橋梁，以第三方視角將患者體驗數(shù)據(jù)進行匯總分析，通過“四會四網(wǎng)”(滿意度整改例會、品質(zhì)管理辦公室例會、院周會、住院總例會和云平臺、網(wǎng)站、短信、微信)及時反饋，提出解決建議，為品質(zhì)管理委員會決策提供依據(jù)。建立三級品管機構(gòu)，為組織戰(zhàn)略的順利實施提供了有力支撐[6]。

3.3　完善指標體系是醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量改進的有力牽引

醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量調(diào)查從“患者滿意”過渡到“患者體驗”是從認識論到測量工具的革新[7]，是將“感知質(zhì)量調(diào)查”和“服務(wù)落實調(diào)查”的技術(shù)思想融為一體[8]，包含了國家等級醫(yī)院評審標準核心條款的剛性要求。該院將45個患者體驗調(diào)查項目轉(zhuǎn)換為醫(yī)療服務(wù)品質(zhì)評價的結(jié)果指標，通過根本原因分析、聚類分析、關(guān)聯(lián)分析，與醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)測指標對接，構(gòu)成了結(jié)果-過程-結(jié)構(gòu)3個層面、立體管控的185個可量化的監(jiān)測指標，形成了基于患者體驗的根因式指標體系。醫(yī)教部、政治部、院務(wù)部、護理部按照職能分工，就牽頭分管指標進行日常督查和重點監(jiān)管，促進了住院患者總體滿意度、認同度、忠誠度提升，更促進了醫(yī)院品牌競爭力持續(xù)提升。

3.4　優(yōu)選重點項目是醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量改進的關(guān)鍵要素

在診療措施改進落實中，針對三級查房的薄弱環(huán)節(jié)，醫(yī)教部通過分析各科室人力資源配置，標化查房要素和流程，強化進修生、住院規(guī)培生的教育培訓(xùn)，加強三級查房制度督導(dǎo)與監(jiān)管，主治醫(yī)師查房頻次達標率(每日1次)由改進前90.33%提升至97.25%，住院醫(yī)師查房頻次達標率(每日2次)由改進前65.75%提升至87.42%，醫(yī)生查房細致程度滿意率由改進前88.87%提升至96.56%，實現(xiàn)了患者參與的質(zhì)量管理新模式。

在改善服務(wù)流程方面，由醫(yī)教部牽頭，協(xié)同院務(wù)部、護理部，引入TPS管理模式，進行現(xiàn)有流程梳理，積極開展院前檢查[9]，研發(fā)信息化全智能管理軟件，再造入院流程，實施一站式服務(wù)[10]，減少了以往入院辦理環(huán)節(jié)，患者滿意率由改進前的83.15%提升至95.06%，入院等候及辦理平均時間由單患者平均75min縮短至28min，大大提升了患者就醫(yī)體驗感。

在后勤保障方面，院務(wù)部重點抓衛(wèi)生保潔、膳食服務(wù)、安保措施等環(huán)節(jié)，成立品管圈[11]進行持續(xù)質(zhì)量改進，使保潔滿意率由改善前的81.97%提升至93.64%，膳食滿意率由72.49%提升至87.40%，安保滿意率由82.43%提升至93.20%。

在護理管理方面，護理部狠抓護士服務(wù)品質(zhì)和專業(yè)技能培訓(xùn)，強化基礎(chǔ)護理管理，規(guī)范護士查房和巡視標準，使靜脈一次穿刺成功率由93.90%提升至98.02%，床單位清潔滿意率由79.81%提升至93.32%，護士巡視病房滿意率由82.75%提升至96.11%，促進了護理質(zhì)量持續(xù)改進。

3.5　第三方患者體驗測評是醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量改進的管理工具

由于第三方調(diào)查機構(gòu)具有獨立性，患者對第三方調(diào)查的信任度高，就醫(yī)體驗評價較為客觀、公正，數(shù)據(jù)較醫(yī)院自我調(diào)查真實、可信，具有后期應(yīng)用價值。但目前較多醫(yī)院選擇使用第三方患者體驗調(diào)查，僅為了達到等級醫(yī)院評審條款要求，并非期望通過分析數(shù)據(jù)進行質(zhì)量改進；部分衛(wèi)生主管部門選擇第三方進行患者滿意度評價醫(yī)院，僅限于排名通報，并未與院長績效掛鉤，更未與醫(yī)保付費關(guān)聯(lián)。因此，提出以下建議：第三方機構(gòu)進行患者體驗調(diào)查，一是需重視現(xiàn)場數(shù)據(jù)采集的質(zhì)量控制，預(yù)防人為因素干擾而導(dǎo)致數(shù)據(jù)失真。二是應(yīng)加強對患者體驗數(shù)據(jù)分析人員的培養(yǎng)，使之為下一步醫(yī)院質(zhì)量改進提供理論和實踐支撐。針對調(diào)查結(jié)果是用于醫(yī)院服務(wù)管理提升，還是作為醫(yī)院績效管理的指標和杠桿，還有待于進一步探索。

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