——莫陶欣　王　丹　楊　煦　冷家驊　劉　晶　薛　冬

DRGs(Diagnosis Related Groups)，譯為疾病診斷相關(guān)分組，它綜合考慮患者的年齡、性別、住院天數(shù)、臨床診斷、病癥、手術(shù)、疾病嚴(yán)重程度、合并癥與并發(fā)癥及轉(zhuǎn)歸等諸多因素的影響，把患者納入不同的診斷相關(guān)分組，每一組都有較高的同質(zhì)性和相近的衛(wèi)生資源消耗[1]。DRGs起源于美國(guó)，現(xiàn)已成為許多發(fā)達(dá)國(guó)家醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的支付方式。國(guó)內(nèi)研究者通過(guò)對(duì)DRGs付費(fèi)試點(diǎn)的應(yīng)用情況進(jìn)行研究，發(fā)現(xiàn)DRGs不僅可以作為支付依據(jù)，還能評(píng)價(jià)醫(yī)療服務(wù)的效率和質(zhì)量[2]。本研究嘗試應(yīng)用DRGs評(píng)價(jià)體系，對(duì)某腫瘤專(zhuān)科醫(yī)院的運(yùn)行情況進(jìn)行分析，以達(dá)到精細(xì)化管理的目的。

表1各維度指標(biāo)及含義

維度指標(biāo)指標(biāo)含義產(chǎn)能DRGs組數(shù)代表收治病例的覆蓋范圍；組數(shù)越多，說(shuō)明收治的病種數(shù)越多，能提供的診療服務(wù)范圍越廣出院病例權(quán)重代表科室收治病種的技術(shù)難度，能更科學(xué)地評(píng)估醫(yī)護(hù)人員的勞動(dòng)強(qiáng)度CMICMI=總權(quán)重/總病例數(shù)，是例均權(quán)重。反映了收治病例的整體技術(shù)難度；CMI越高，表示收治病例的難度越大效率時(shí)間消耗指數(shù)反映了科室收治同類(lèi)疾病所消耗的時(shí)間。該指數(shù)為1時(shí)，說(shuō)明科室收治同類(lèi)疾病的時(shí)間消耗與北京地區(qū)平均水平相當(dāng)；數(shù)值越低，意味著收治同類(lèi)疾病的住院時(shí)間越少費(fèi)用消耗指數(shù)反映了科室收治同類(lèi)疾病所消耗的費(fèi)用。該指數(shù)為1時(shí)，說(shuō)明科室收治同類(lèi)疾病的費(fèi)用消耗與北京地區(qū)平均水平相當(dāng)；數(shù)值越低，意味著收治同類(lèi)疾病的住院費(fèi)用越少安全低風(fēng)險(xiǎn)死亡率低風(fēng)險(xiǎn)死亡率=低風(fēng)險(xiǎn)組死亡病例數(shù)/低風(fēng)險(xiǎn)組病例數(shù)×100%中低風(fēng)險(xiǎn)死亡率中低風(fēng)險(xiǎn)死亡率=中低風(fēng)險(xiǎn)組死亡病例數(shù)/中低風(fēng)險(xiǎn)組病例數(shù)×100%

表2評(píng)價(jià)分?jǐn)?shù)計(jì)算方法

分值公式產(chǎn)能分?jǐn)?shù)產(chǎn)能分?jǐn)?shù)=服務(wù)方位分?jǐn)?shù)×技術(shù)難度分?jǐn)?shù)×服務(wù)總產(chǎn)出分?jǐn)?shù)服務(wù)范圍分?jǐn)?shù)=DRGs組數(shù)/DRGs組數(shù)均值技術(shù)難度分?jǐn)?shù)=CMI/總體CMI服務(wù)總產(chǎn)出分?jǐn)?shù)=總權(quán)重/總權(quán)重均值效率分?jǐn)?shù)效率分?jǐn)?shù)=時(shí)間效率分?jǐn)?shù)×費(fèi)用效率分?jǐn)?shù)時(shí)間效率分?jǐn)?shù)=1/時(shí)間消耗指數(shù)費(fèi)用效率分?jǐn)?shù)=1/費(fèi)用消耗指數(shù)安全分?jǐn)?shù)安全分?jǐn)?shù)=低風(fēng)險(xiǎn)死亡率×中低風(fēng)險(xiǎn)死亡分?jǐn)?shù)低風(fēng)險(xiǎn)死亡分?jǐn)?shù)、中低風(fēng)險(xiǎn)死亡分?jǐn)?shù)用死亡率來(lái)評(píng)價(jià)。將死亡率由低到高進(jìn)行分?jǐn)?shù)賦值，死亡率為0時(shí)分?jǐn)?shù)賦值為1，死亡率每上升0．05%(低風(fēng)險(xiǎn)死亡率)或0．25%(中低風(fēng)險(xiǎn)死亡率)，該區(qū)間內(nèi)風(fēng)險(xiǎn)死亡分?jǐn)?shù)下降0．1，以此類(lèi)推至分?jǐn)?shù)為0。綜合分?jǐn)?shù)綜合分?jǐn)?shù)=產(chǎn)能分?jǐn)?shù)+效率分?jǐn)?shù)+安全分?jǐn)?shù)

表32017年上半年醫(yī)院DRGs評(píng)價(jià)結(jié)果與2016年同期比較

時(shí)間產(chǎn)能DRGs組數(shù)(個(gè))入組病例數(shù)(例)CMI效率時(shí)間消耗指數(shù)費(fèi)用消耗指數(shù)安全低風(fēng)險(xiǎn)死亡率(%)中低風(fēng)險(xiǎn)死亡率(%)2016年上半年230264760．910．661．000．020．062017年上半年247301550．940．530．920．020．06變化率6．9%12．2%3．3%-25．4%-8．9%--

1　資料與方法

1.1　資料來(lái)源

以某腫瘤專(zhuān)科醫(yī)院為例，采用了2016年上半年(26 879例)和2017年上半年(30 155例)入DRGs分組的出院病例。病例選取標(biāo)準(zhǔn)遵循：住院天數(shù)不超過(guò)60天，主要診斷與編碼標(biāo)準(zhǔn)、手術(shù)操作相符，并被分組器劃分到某DRGs組。

1.2　評(píng)價(jià)方法

1.2.1運(yùn)行指標(biāo) 運(yùn)用各項(xiàng)指標(biāo)，從產(chǎn)能、效率、安全3個(gè)維度對(duì)醫(yī)療服務(wù)進(jìn)行評(píng)價(jià)，具體指標(biāo)及含義見(jiàn)表1。

1.2.2綜合評(píng)分 采用綜合計(jì)算分值的方法，產(chǎn)能、效率、安全分析指標(biāo)按照“同類(lèi)相乘，異類(lèi)相加”的原則，計(jì)算綜合得分，提高評(píng)估結(jié)果的全面性和可比性。得分越高，表明綜合考評(píng)結(jié)果越好。評(píng)分方法見(jiàn)表2。

1.2.3數(shù)據(jù)處理用Excel表格進(jìn)行數(shù)據(jù)的整理。運(yùn)用SPSS Statistics 17.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)綜合得分、產(chǎn)能得分、效率得分、安全得分、CMI值進(jìn)行兩獨(dú)立樣本非參數(shù)檢驗(yàn)。

2　結(jié)果

2.1　醫(yī)院評(píng)價(jià)

2017年上半年，全院收治患者的DRGs組數(shù)是247例，比2016年同期增長(zhǎng)6.9%，出院總權(quán)重?cái)?shù)28 456.4，增長(zhǎng)16.8%；CMI指數(shù)0.94，增長(zhǎng)3.3%；時(shí)間消耗指數(shù)0.53和費(fèi)用消耗指數(shù)0.92，比2016年均有降低；低風(fēng)險(xiǎn)死亡率0.02%和中低風(fēng)險(xiǎn)死亡率0.06%，較2016

年無(wú)變化。這表明全院在收治患者的能力提升的情況下，效率有所提高，但安全性并未降低，詳見(jiàn)表3。

2.2　科室評(píng)價(jià)

通過(guò)綜合評(píng)分對(duì)全院科室進(jìn)行排名，綜合得分從高到低排序，手術(shù)科室S1總體得分(5.61)在全院排第一，其次是非手術(shù)科室F1(得分4.72)。

比較產(chǎn)能、效率、安全的各項(xiàng)得分情況，得分與科室的特點(diǎn)有關(guān)。

圖1　部分科室得分情況比較

表4S1科室四個(gè)病區(qū)的評(píng)價(jià)比較

病區(qū)產(chǎn)能DRGs組數(shù)(個(gè))入組病例數(shù)(例)入組率(%)CMI效率時(shí)間消耗指數(shù)費(fèi)用消耗指數(shù)安全低風(fēng)險(xiǎn)死亡率(%)中低風(fēng)險(xiǎn)死亡率(%)綜合得分A30103099．901．250．421．000．000．003．85B3249799．602．810．681．320．000．003．70C3144499．552．150．641．110．000．004．18D3561199．841．790．551．070．000．003．88

表52017年上半年醫(yī)師a、b的得分情況比較

醫(yī)師a醫(yī)師bKolmogorov-SmirnovZSigCMI1．232．701．73<0．05綜合得分7．084．941．73<0．05產(chǎn)能得分4．562．961．44<0．05效率得分1．520．981．73<0．05安全得分1．001．000．001

S1的產(chǎn)能得分在手術(shù)科室中最高，與其包括4個(gè)病區(qū)，且以腫瘤患者手術(shù)治療為主，CMI值較高有關(guān)；F1的產(chǎn)能得分在非手術(shù)科室中最高，與其主要治療手段為放療，CMI值高于其他非手術(shù)科室有關(guān)。效率得分最高的手術(shù)科室為S5，該科室收治的病種較為單一，科室中已形成一套運(yùn)行良好的診療方案；效率得分最高的非手術(shù)科室F2，治療手段以化療為主，同一患者需要多次入院完成腫瘤化療方案，每次入院時(shí)間和費(fèi)用效率較高，體現(xiàn)了腫瘤化療治療的特點(diǎn)。安全得分中，由于各科室的低風(fēng)險(xiǎn)死亡率和中低風(fēng)險(xiǎn)死亡率極低，得分均為1或接近1。非手術(shù)科室F7，主要收治晚期腫瘤患者，進(jìn)行姑息治療，2017年上半年低風(fēng)險(xiǎn)死亡率0.5%，中低風(fēng)險(xiǎn)死亡率0.0%，低風(fēng)險(xiǎn)死亡分?jǐn)?shù)為0，因此安全得分為0。詳見(jiàn)圖1。

為增加評(píng)價(jià)指標(biāo)的可比性，本研究選取了S1的4個(gè)病區(qū)進(jìn)行比較，其在病種收治、治療方式、科室建置等方面的同質(zhì)性較高，評(píng)價(jià)結(jié)果對(duì)4個(gè)病區(qū)的發(fā)展具有指導(dǎo)意義。2017年上半年四個(gè)病區(qū)的產(chǎn)能、效率、安全的指標(biāo)見(jiàn)表4。

A病區(qū)相對(duì)于其他病區(qū)，收治的入組病例數(shù)最多，入組率最高，患者的費(fèi)用和時(shí)間花費(fèi)最低，但科室收治病例難度相對(duì)較低，這與科室收治術(shù)前輔助化療患者，科室手術(shù)患者比例相對(duì)較低相關(guān)；B病區(qū)收治患者的難度最大，患者的費(fèi)用和時(shí)間花費(fèi)最高；C病區(qū)收治病例難度、時(shí)間消耗指數(shù)、費(fèi)用消耗指數(shù)僅次于B病區(qū)，但收治的入組病例數(shù)最低，且入組率在4個(gè)病區(qū)中最低；D病區(qū)在4個(gè)病區(qū)中，產(chǎn)能、效率處于較為中等的水平?；贒RGs指標(biāo)分析的結(jié)果，對(duì)中心的4個(gè)病區(qū)提出有針對(duì)性的發(fā)展建議。A病區(qū)、D病區(qū)應(yīng)提高科室收治病例難度，B病區(qū)需注意控制費(fèi)用和時(shí)間，C病區(qū)應(yīng)改善入組情況。

2.3　人員評(píng)價(jià)

運(yùn)用DRGs評(píng)價(jià)體系，選取某手術(shù)科室兩位醫(yī)師a、b進(jìn)行評(píng)價(jià)，二者工作年限、職稱(chēng)級(jí)別相同。對(duì)2017年上半年a、b醫(yī)師的CMI值、各項(xiàng)得分情況進(jìn)行分月統(tǒng)計(jì)，并用兩個(gè)獨(dú)立樣本的秩和檢驗(yàn)進(jìn)行比較。醫(yī)師a相較于醫(yī)師b，CMI值較低，但綜合得分、產(chǎn)能得分、效率得分更高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。分析原因，醫(yī)師a每月的入組病例數(shù)高于醫(yī)師b，入組患者的時(shí)間效率和費(fèi)用效率高于醫(yī)師b，詳見(jiàn)表5。

3　討論

DRGs評(píng)價(jià)指標(biāo)體系可以實(shí)現(xiàn)醫(yī)院、科室乃至醫(yī)師之間的橫比，以及不同時(shí)期的縱比。通過(guò)分?jǐn)?shù)的形式，綜合各項(xiàng)指標(biāo)分值，體現(xiàn)評(píng)價(jià)對(duì)象間的可比性；通過(guò)難度風(fēng)險(xiǎn)的調(diào)整，使評(píng)價(jià)結(jié)果更具有公平性。評(píng)價(jià)結(jié)果一定程度上反映了醫(yī)院、科室、醫(yī)師的特點(diǎn)，能夠?yàn)槠湎乱徊桨l(fā)展提出針對(duì)性建議。因此，DRGs是實(shí)現(xiàn)腫瘤專(zhuān)科醫(yī)院精細(xì)化管理的有效途徑。

3.1　“DRGs+MDT”管理機(jī)制創(chuàng)新

DRGs發(fā)展至今，在費(fèi)用控制、效率提升方面取得了顯著效果[3]，并在醫(yī)院績(jī)效管理、醫(yī)療質(zhì)量提升方面[2]具有積極意義?；诖耍珼RGs作為一項(xiàng)管理工具，應(yīng)在醫(yī)院不同的管理職能中得到充分運(yùn)用，形成管理合力，最終達(dá)到降低成本、提升效率、提高質(zhì)量的精細(xì)化管理目標(biāo)。

腫瘤性疾病具有多樣性、異質(zhì)性的特點(diǎn)[4]，患者精準(zhǔn)化、個(gè)體化治療[5]的需求應(yīng)運(yùn)而生。在傳統(tǒng)單學(xué)科診療模式向多學(xué)科診療模式轉(zhuǎn)變的趨勢(shì)下，自2002年起該院運(yùn)用多學(xué)科協(xié)作組(Multidisciplinary Team, MDT)的方式[6]，集中各學(xué)科優(yōu)勢(shì)，綜合多專(zhuān)業(yè)評(píng)價(jià)、治療、支持、預(yù)后監(jiān)測(cè)的方法，兼顧患者生存、生活質(zhì)量，制定腫瘤患者的個(gè)性化治療方案[7-8]。

該院將腫瘤治療MDT的理念植入到DRGs管理上，形成“DRGs+MDT”的管理機(jī)制，創(chuàng)建了由病案統(tǒng)計(jì)室、醫(yī)務(wù)處、運(yùn)營(yíng)管理辦公室、醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)處、信息技術(shù)服務(wù)部5個(gè)職能部門(mén)協(xié)作的MDT管理模式，將DRGs管理工具應(yīng)用在病案首頁(yè)管理、醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)、醫(yī)院績(jī)效評(píng)價(jià)、醫(yī)保付費(fèi)改革和信息系統(tǒng)支持等方面，進(jìn)行多部門(mén)協(xié)同，將醫(yī)院各個(gè)管理部門(mén)凝聚在一起，共同提升醫(yī)院的精細(xì)化管理水平。

3.2　DRGs促進(jìn)形成精細(xì)化管理的文化氛圍

醫(yī)院是科層制組織管理體系[9]的典型范式，早在1982年原衛(wèi)生部出臺(tái)《全國(guó)醫(yī)院工作條例》就提出實(shí)行院科兩級(jí)領(lǐng)導(dǎo)制[10]。目前醫(yī)療質(zhì)量和安全管理方面均實(shí)施院科兩級(jí)管理[11]。要真正實(shí)現(xiàn)精細(xì)化管理，需要院科兩級(jí)上下一致、目標(biāo)統(tǒng)一、積極配合，而推動(dòng)醫(yī)院管理，文化建設(shè)是有效的實(shí)施手段。該院開(kāi)展了一系列以DRGs為主題的文化建設(shè)活動(dòng)，如國(guó)際交流、系列培訓(xùn)及知識(shí)競(jìng)賽等形式，將DRGs的概念在全院中推廣，向醫(yī)務(wù)人員、管理人員傳遞精細(xì)化管理的理念。

DRGs是一個(gè)病例組合的工具，蘊(yùn)含著風(fēng)險(xiǎn)調(diào)整的思想，均衡了評(píng)價(jià)對(duì)象的特點(diǎn)，其結(jié)果更有針對(duì)性和指導(dǎo)意義。目前，已有臨床科室的管理者開(kāi)始運(yùn)用DRGs信息統(tǒng)計(jì)平臺(tái)，分析科室存在的短板，思考科室的發(fā)展方向。醫(yī)院和科室正從被動(dòng)完成績(jī)效考核指標(biāo)的“隨動(dòng)型”管理，向主動(dòng)著眼于發(fā)展的“驅(qū)動(dòng)型”[12]管理轉(zhuǎn)變。

3.3　DRGs評(píng)價(jià)體系需要進(jìn)一步完善

住院死亡率在一定程度上反映了醫(yī)療安全和質(zhì)量水平，因此常用低風(fēng)險(xiǎn)死亡率、中低風(fēng)險(xiǎn)死亡率來(lái)評(píng)價(jià)醫(yī)療安全。由于本研究的樣本數(shù)量有限，該院近兩年低風(fēng)險(xiǎn)死亡、中低風(fēng)險(xiǎn)死亡病例極少，DRGs評(píng)價(jià)中常用的低風(fēng)險(xiǎn)死亡率、中低風(fēng)險(xiǎn)死亡率不能有效反映該院在醫(yī)療安全和質(zhì)量水平。因此，應(yīng)合理增加更具有區(qū)分度的評(píng)價(jià)醫(yī)療安全和質(zhì)量的指標(biāo)，如重返類(lèi)指標(biāo)(非計(jì)劃再次手術(shù)發(fā)生率、非計(jì)劃再次住院率)、醫(yī)院感染類(lèi)指標(biāo)、手術(shù)并發(fā)癥類(lèi)指標(biāo)等。

3.4　DRGs評(píng)價(jià)結(jié)果的可比性需進(jìn)一步探究

腫瘤專(zhuān)科醫(yī)院相對(duì)于同級(jí)別的綜合醫(yī)院，具有收治病種相對(duì)集中的特點(diǎn)。因此，對(duì)院際間評(píng)價(jià)中選取合理的標(biāo)桿值提出了更高的要求。

本研究對(duì)全院所有科室的得分情況進(jìn)行比較中發(fā)現(xiàn)，不同科室間的得分差異較大，且與科室發(fā)展特點(diǎn)有關(guān)。在選取收治腫瘤病種相似性高的4個(gè)病區(qū)進(jìn)行科室間橫向比較時(shí)，可以看到各項(xiàng)指標(biāo)之間有一定的關(guān)聯(lián)性。目前通過(guò)綜合評(píng)分的方式，將產(chǎn)能、效率、安全評(píng)價(jià)的各項(xiàng)指標(biāo)綜合起來(lái)，得到綜合得分來(lái)對(duì)科室的總績(jī)效進(jìn)行評(píng)價(jià)。

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