——李春漾　馮海歡　孫　麟

近年來，隨著科學(xué)技術(shù)的發(fā)展進(jìn)步，越來越多的新技術(shù)、新藥品及新設(shè)備應(yīng)用于衛(wèi)生醫(yī)療機(jī)構(gòu)，醫(yī)療費(fèi)用也急劇增加。2008年，全國總衛(wèi)生費(fèi)用為14 535.4億元，而到了2012年，已增加到了27 846.84億元，平均年增長率為17.70%[1]。隨著總衛(wèi)生費(fèi)用的不斷上漲，醫(yī)療保險基金的支出也大幅上漲，許多地區(qū)面臨醫(yī)保基金“穿底”的風(fēng)險。人口老齡化、新技術(shù)的應(yīng)用以及醫(yī)療保險支付制度的缺陷等都是衛(wèi)生費(fèi)用持續(xù)增長的誘因[2]。

目前，醫(yī)療保險基金按支付方式大體上可分為兩類，即后付制和預(yù)付制。后付制的付費(fèi)方式如按項(xiàng)目付費(fèi)，容易刺激過度醫(yī)療服務(wù)，難以控制醫(yī)療費(fèi)用的不合理增長。預(yù)付制雖然在一定程度上可以控制醫(yī)療費(fèi)用的顯著增長，但傳統(tǒng)的預(yù)付制存在弊端?？傤~預(yù)付和按人頭付費(fèi)的預(yù)付制方式的弊端在于誘導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)推諉重患者，減少醫(yī)療服務(wù)的提供，甚至造成醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量降低。

表1基本情況統(tǒng)計

項(xiàng)目分類人次(人)平均費(fèi)用(元)占比(%)年齡(歲)≦303848861．4211．5131～407448338．4322．3041～508328573．9124．9451～606679064．9519．9961～704839291．7114．48≧7122611726．336．77性別男11759292．0235．22女21618556．4764．78有無并發(fā)癥有24513287．937．34無30918508．4892．66住院時長(天)17267351．0821．762～522278596．0366．766～929012939．408．69≧109319472．612．79

疾病診斷相關(guān)分組(Diagnosis Related Groups，DRGs)是一種病例組合方式，主要是依據(jù)病例組合將臨床過程相近、費(fèi)用消耗相似的病例分到同一個DRGs組中，在同一個組內(nèi)的患者按照確定的限額支付醫(yī)療費(fèi)用[3-6]。這是目前國內(nèi)外普遍認(rèn)為利多弊少的一種預(yù)付費(fèi)制度。其能有效控制住院費(fèi)用的顯著增長，縮短平均住院天數(shù)，提高醫(yī)療質(zhì)量及服務(wù)效率，促使醫(yī)療機(jī)構(gòu)降低服務(wù)資源消耗。但是，由于經(jīng)濟(jì)發(fā)展及醫(yī)療水平的不均衡，完全照搬國外或北京上海的DRGs經(jīng)驗(yàn)，并不能完全滿足成都市乃至四川省的疾病診斷相關(guān)分組及支付方式改革的需求。在DRGs分析過程中，應(yīng)考慮到不同地區(qū)人口結(jié)構(gòu)、健康狀況、經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平、物價及疾病譜等因素的影響，借鑒國內(nèi)外先進(jìn)經(jīng)驗(yàn)，建立適應(yīng)本地特點(diǎn)的DRGs細(xì)分組體系，并根據(jù)運(yùn)行結(jié)果對分組體系進(jìn)行調(diào)整。

本研究從成都市當(dāng)?shù)亟?jīng)濟(jì)、醫(yī)療發(fā)展水平和疾病譜為出發(fā)點(diǎn)，以區(qū)域內(nèi)某大型三級甲等醫(yī)院為例，根據(jù)年齡及并發(fā)癥合并嚴(yán)重程度對膽囊炎患者進(jìn)行了DRGs細(xì)分組研究探索，力爭建立適應(yīng)本地區(qū)特點(diǎn)的DRGs分組體系，并推薦了合理的付費(fèi)區(qū)間。

1　對象與方法

1.1　對象

數(shù)據(jù)資料來源于成都市某三級甲等醫(yī)院2015年-2016年病案首頁數(shù)據(jù)，從中選取3 336條膽囊結(jié)石病種基本組數(shù)據(jù)進(jìn)行DRGs細(xì)分組分析。明細(xì)數(shù)據(jù)納入規(guī)則如下：(1)主診斷為“膽囊炎(ICD-10： K80)”，主手術(shù)為“腹腔鏡下膽囊切除術(shù)的患者(ICD-9-CM-3：51.23)”；(2)總費(fèi)用落在3倍標(biāo)準(zhǔn)差之外的費(fèi)用明細(xì)作為離散數(shù)據(jù)剔除。

1.2　定義并發(fā)癥合并癥的嚴(yán)重程度

以美國AP-DRGs(All Patient Diagnosis Related Groups)中的主要并發(fā)癥合并癥(Major Complication/ Comorbidity，MCC)、并發(fā)癥合并癥(Complication/ Comorbidity，CC)字典庫定義為標(biāo)準(zhǔn)，對本研究中的納入患者的次要診斷進(jìn)行標(biāo)記。具體做法為:先判定病例次要診斷是否屬于CC/MCC字典庫中的并發(fā)癥；若不屬于則認(rèn)為無并發(fā)癥，反之則還要檢查次要診斷能否被CC/MCC排除庫排除；若被排除，也被認(rèn)為無并發(fā)癥。

1.3　疾病分組

采用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計分析，對基本信息進(jìn)行描述性統(tǒng)計，利用卡方自動互動檢驗(yàn)CHAID決策樹算法對病例組合進(jìn)行分類。

1.4　結(jié)果檢驗(yàn)

組間的異質(zhì)性性用決定系數(shù)R2(Reduction in Variance，R2)值來度量，R2值越大，說明組間異質(zhì)性越強(qiáng)，分組效果越好。組內(nèi)同質(zhì)性用變異系數(shù)CV(Coefficient of Variation, CV)值來度量，CV值越小，說明組內(nèi)變異越小，分組效果越好[7]。

2　結(jié)果

2.1　基本情況統(tǒng)計

2015年1月1日-2016年12月31日，該三級甲等醫(yī)院共有3 336人次被診斷為膽囊炎，且施行了腹腔鏡膽囊切除術(shù)。通過基本情況統(tǒng)計發(fā)現(xiàn)(表1)，該病高發(fā)于中輕人(集中于41歲～50歲)，且女性多于男性，約為男性的兩倍。就平均費(fèi)用來說，男性平均費(fèi)用高于女性，有并發(fā)癥人群的平均費(fèi)用高于無并發(fā)癥人群，住院時長越長平均費(fèi)用越高。

2.2　總費(fèi)用影響因素分析

總費(fèi)用做對數(shù)轉(zhuǎn)換后，檢驗(yàn)呈近似正態(tài)分布。將年齡、并發(fā)癥合并癥嚴(yán)重程度、住院天數(shù)、保險類型及性別等因素納入回歸模型，分析其對總費(fèi)用是否有影響。 變量賦值及分析情況見表2和表3。

表2住院費(fèi)用影響因素賦值情況

項(xiàng)目變量名賦值年齡X1以連續(xù)型變量納入并發(fā)癥合并癥嚴(yán)重程度X2無：0，CC：1，MCC：2住院天數(shù)X3以連續(xù)型變量納入保險類型X4城鎮(zhèn)職工：0，城鄉(xiāng)居民：1，異地聯(lián)網(wǎng)：2，省醫(yī)保：3，自費(fèi)：4性別X5男：0，女：1

表3影響費(fèi)用的因素構(gòu)成

變量變量取值Wald值自由度P年齡109．611820．023住院天數(shù)2459．553230．000并發(fā)癥嚴(yán)重程度無并發(fā)癥66．75610．000MCC9．02410．003CC0保險類型城鎮(zhèn)職工2．12010．145城鄉(xiāng)居民4．64110．031異地聯(lián)網(wǎng)1．53510．215省醫(yī)保1．82810．176自費(fèi)0性別男55．94710．000女0

表4腹腔鏡膽囊切除費(fèi)用區(qū)間

序號組別病人數(shù)平均費(fèi)用(元)標(biāo)準(zhǔn)差變異系數(shù)CV1年齡≤68歲無CC28398375．312086．230．24902年齡>68歲無CC25210008．723247．330．32443CC17511891．765492．190．46184MCC7014684．105044．400．3435合計33368815．543715．750．4215

表5四個DRGs組總費(fèi)用方差分析兩兩比較結(jié)果(P值)

組號12341P<0．001P<0．001P<0．001P<0．0012P<0．001P<0．001P<0．001P<0．0013P<0．001P<0．001P<0．001P<0．0014P<0．001P<0．001P<0．001P<0．001

如結(jié)果所示，年齡、并發(fā)癥合并癥嚴(yán)重程度、住院天數(shù)及性別均對住院費(fèi)用有顯著影響(P<0.05)。其中，將嚴(yán)重并發(fā)癥合并癥作為參照組，無并發(fā)癥合并癥及一般并發(fā)癥合并癥與其比較有統(tǒng)計學(xué)差異(P<0.05)，故有必要將不同程度的并發(fā)癥合并癥區(qū)分開作為分組變量。

2.3　疾病分組情況

在本研究中，回歸分析結(jié)果顯示，不同程度的并發(fā)癥合并癥對資源消耗程度產(chǎn)生顯著影響。若患者合并了主要并發(fā)癥合并癥，將會消耗更多的醫(yī)療資源，因此將主要并發(fā)癥合并癥與非主要并發(fā)癥合并癥區(qū)別開來進(jìn)行分組是十分必要的。住院時長雖然也會影響醫(yī)療資源的消耗，但住院時長也是醫(yī)療產(chǎn)出的一種表現(xiàn)形式，平均住院日過長可能是醫(yī)院診療不規(guī)范的表現(xiàn)。在保證醫(yī)療質(zhì)量的前提下，降低住院天數(shù)是控制住院費(fèi)用的有效措施，故不應(yīng)作為分組因素納入分析。

總費(fèi)用做對數(shù)轉(zhuǎn)換后，將年齡、并發(fā)癥合并癥嚴(yán)重程度作為自變量，費(fèi)用對數(shù)作為因變量納入決策樹分析，完成DRGs細(xì)分組分析，并推薦了每組費(fèi)用的置信區(qū)間。具體分組結(jié)果見表4。

通過DRGs細(xì)分組，可見無并發(fā)癥合并癥組的平均費(fèi)用較MCC組的平均費(fèi)用要低，老齡組較年輕組平均費(fèi)用要低，符合實(shí)際情況。通過圈定不同DRGs組的費(fèi)用區(qū)間，為不同保險類型的病種付費(fèi)提供合理的費(fèi)用區(qū)間，管理者可結(jié)合醫(yī)保收支預(yù)算情況，選取合理值作為按病種付費(fèi)的標(biāo)準(zhǔn)，并可結(jié)合社會經(jīng)濟(jì)因素和公共健康等因素對支付標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行動態(tài)調(diào)整。

2.4　分組有效性檢驗(yàn)

通過檢驗(yàn)分組有效性，發(fā)現(xiàn)除第3組外，分組后每組變異系數(shù)CV均有所下降，說明分組后增加了組內(nèi)同質(zhì)性。

另外，組間異質(zhì)性檢驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，分組后的R2為0.180，一般認(rèn)為R2值越大組間異質(zhì)性越強(qiáng)，細(xì)分組的R2不應(yīng)小于0.05。利用單因素ANOVA檢驗(yàn)LSD算法對4個DRGs組的費(fèi)用對數(shù)進(jìn)行兩兩比較，發(fā)現(xiàn)4個DRGs組間平均費(fèi)用均存在顯著性差異(P<0.001)，結(jié)果詳見表5。

進(jìn)一步對4個病例組合進(jìn)行非參數(shù)Kruskal-Wallis檢驗(yàn)，結(jié)果顯示P<0.001，說明了組與組之間的費(fèi)用異質(zhì)性較好。綜上，組內(nèi)同質(zhì)性及組間異質(zhì)性分析都說明了分組的有效性。

3　討論與建議

不論進(jìn)行何種形式與方法的分組，本質(zhì)都是將消耗醫(yī)療資源相同的病例聚集在一起，即要求醫(yī)療資源消耗強(qiáng)度上的一致性，分組變量的選擇也應(yīng)圍繞影響資源消耗的因素來進(jìn)行篩選。在本研究中，年齡、并發(fā)癥合并癥的有無以及嚴(yán)重程度是影響資源消耗的重要因素，直觀表現(xiàn)為年齡越大平均費(fèi)用越高，有并發(fā)癥合并癥的平均費(fèi)用越高，回歸分析也證實(shí)了這一結(jié)論。

從發(fā)展歷程來看，DRGs最早起源于美國，后多個國家結(jié)合自身國情進(jìn)行了修改，DRGs的版本也在不斷的更新與修訂。不同版本的DRGs主要在年齡與分組、并發(fā)癥合并癥的嚴(yán)重程度等方面進(jìn)行了更新[8]。各個國家的版本有不同的并發(fā)癥合并癥定義，美國DRGs分組方法定義了一個字典庫來明確主要并發(fā)癥合并癥(Major Complication/Comorbidity，MCC)、并發(fā)癥合并癥(Complication/Comorbidity，CC)[9]。澳大利亞版本的DRGs分組方法除側(cè)重并發(fā)癥的有無及嚴(yán)重程度外，還關(guān)注并發(fā)癥的數(shù)量[10]。在本研究中，借鑒美國版本對CC與MCC的字典庫，根據(jù)年齡與并發(fā)癥合并癥嚴(yán)重程度兩個因素，將膽囊炎病人細(xì)分為了4個DRGs組。分組有效性檢驗(yàn)結(jié)果表明，分組后增加了組內(nèi)同質(zhì)性及組間異質(zhì)性。

DRGs體系復(fù)雜，構(gòu)建難度較大，在前期可以借鑒國外的先進(jìn)經(jīng)驗(yàn)對分組體系進(jìn)行研究。但不論是哪一個國家的先進(jìn)經(jīng)驗(yàn)，都不能完全用來復(fù)制，還應(yīng)結(jié)合國情進(jìn)行一些調(diào)整。因此，在后期研究中，還要通過數(shù)據(jù)統(tǒng)計或?qū)＜易稍兎▉韺Ρ狙芯恐械腃C與MCC的定義進(jìn)行進(jìn)一步修改?？梢哉埮R床醫(yī)生對該病種并發(fā)癥合并癥的嚴(yán)重程度進(jìn)行打分，參照得分結(jié)果結(jié)合臨床實(shí)際情況對MCC與CC進(jìn)行調(diào)整，使其更加適應(yīng)本土化的運(yùn)行情況。

DRGs的分組結(jié)果除了要滿足醫(yī)保付費(fèi)及控費(fèi)的目標(biāo)外，還應(yīng)具有臨床適應(yīng)性，便于臨床理解與操作。一般建議每個病種的分組變量不應(yīng)多余兩個，細(xì)分組數(shù)不應(yīng)多于4個。在后期繼續(xù)積累大量數(shù)據(jù)的基礎(chǔ)上，也可以對本研究的分組結(jié)果進(jìn)行進(jìn)一步修改，以滿足臨床及醫(yī)保的實(shí)際管理需求。

另外，傳統(tǒng)DRGs需要在當(dāng)?shù)亟?jīng)濟(jì)醫(yī)療發(fā)展水平的基礎(chǔ)上進(jìn)行病種的成本核算以確定基本費(fèi)率，并通過確定各DRGs組的相對權(quán)重來最終確定每組的總費(fèi)用。但由于目前我國部分藥品與醫(yī)療器械價格虛高且許多勞務(wù)性醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目收費(fèi)過低，尚沒有一套較成熟完善的成本核算分析方法，因此許多項(xiàng)目很難算出成本數(shù)據(jù)，也就很難對每個DRGs組的費(fèi)用進(jìn)行確定。因此，在首次進(jìn)行DRGs的研究時，可以參考次均費(fèi)用的結(jié)果制定定額標(biāo)準(zhǔn)。次均費(fèi)用在一定程度上也可以體現(xiàn)疾病的難易程度和資源的消耗程度。在未來DRGs體系運(yùn)營過程中，定額付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)將會逐漸趨近于成本。

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