——舒　琴　李　迪*　胡靖琛　孫　揚　肖　漣　徐小兵　周　蕾　鐘　勇　金　律

疾病診斷相關分組(Diagnosis Related Groups，DRGs)即在綜合考慮患者年齡、性別、住院天數(shù)、臨床診斷、病癥、手術、合并癥與并發(fā)癥等基礎上，將臨床過程相近、費用消耗相似的病例分到同一組進行管理的體系[1-2]。

2015年8月，國家衛(wèi)生計生委發(fā)布《關于進一步加強疾病診斷相關分組協(xié)作工作的函》，要求各協(xié)作省市落實DRGs相關基礎性工作，建立推廣DRGs的工作機制[3]。湖北省作為協(xié)作省之一，正在探索DRGs績效評價。本研究利用DRGs醫(yī)院績效評價進行SWOT分析，從而為DRGs在全省以及全國的推廣提供參考。

1　資料與方法

1.1　資料

DRGs基礎庫來源于湖北省11家三級醫(yī)院評審上報的HQMS病案首頁標準數(shù)據(jù)。

1.2　方法

使用北京版的DRGs(以下簡稱BJ-DRGs)分組器和績效評價方式，對其中1家醫(yī)院2014年病案首頁數(shù)據(jù)的分組情況進行匯總分析并做SWOT分析。該院為唯一一家集醫(yī)療、教學、科研為一體的委屬委管醫(yī)院。

2　DRGs相關結果與分析

2.1　DRGs組數(shù)

DRGs組數(shù)是指治療病例所覆蓋疾病類型的范圍[4]。根據(jù)DRGs分析結果，該院2014年共有DRGs組數(shù)804組(一共1 043組)。與全省其他10家醫(yī)院相比，該院疾病覆蓋范圍最廣。

表1低風險死亡病歷的主要診斷情況

主要診斷代碼主要診斷名稱數(shù)量(例)C90．000多發(fā)性骨髓瘤1I10xx05高血壓⒒期1J33．900鼻息肉1J44．100慢性阻塞性肺病伴急性加重1J45．903支氣管哮喘，非危重1J98．414肺部感染2K62．903直腸腫物1M06．900類風濕性關節(jié)炎1M32．900系統(tǒng)性紅斑狼瘡1S58．900創(chuàng)傷性前臂切斷1Z08．200惡性腫瘤化學治療后隨診檢查1Z51．0放射治療療程2Z51．1為腫瘤化學治療療程25

2.2　病歷組合指數(shù)

CMI值能夠反映治療病例的技術難度水平。該院2014年的CMI為1.27，為數(shù)據(jù)庫醫(yī)院中最高，這與實際情況一致。

根據(jù)DRGs分組情況，其中權重組大于1的被認定為高權重組，權重小于1的被認定為低權重組。該院2014年分組數(shù)據(jù)中，高權重組共有409組，涉及病例占全年出院人數(shù)的40.4%；低權重組共有395組，涉及的病例占全年出院人數(shù)的59.6%。從統(tǒng)計結果可以看出，該院病種中“不伴有并發(fā)癥和伴隨癥”占比較高。

2.3　時間消耗指數(shù)

時間消耗指數(shù)：治療同類疾病所花費的時間[4]。根據(jù)全省數(shù)據(jù)平臺統(tǒng)計結果，該院總體時間消耗指數(shù)為0.98，以“1”為標準值，數(shù)值較低。這說明住院時間效率高。

2.4　費用消耗指數(shù)

費用消耗指數(shù)：治療同類疾病所花費的費用[4]。該院總體費用消耗指數(shù)為1.52，說明該院費用在與全省的平均值相比偏高。

2.5　低風險組死亡率

低風險組死亡率：疾病本身導致死亡概率極低的病例死亡率[4]。通過湖北省信息平臺，該院低風險組死亡率為0.07%，在全省排名沒有優(yōu)勢。

該院2014年低風險組死亡的病歷共有39份。將低風險死亡病歷的主要診斷進行匯總，主要情況如表1所示。其中最多的是腫瘤化療患者，其主要診斷選擇應選擇腫瘤治療而不是化療療程。

2.6　未入組情況

該院2014年入組率為96.6%，共有4 939例未入DRGs組病歷。其中2 928例病歷(占比59.3%)未入組的原因為疾病編碼與DRGs疾病編碼診斷庫不匹配。

3　應用DRGs評價醫(yī)院績效的SWOT分析

3.1　優(yōu)勢

從國內(nèi)外相關文獻可以看出，目前，DRGs應用于績效管理已經(jīng)比較成熟，特別是國外的相關研究[5-6]早已論證了其可行性。

在國內(nèi)，北京市衛(wèi)生行政部門自2008年開始，DRGs被應用到各項醫(yī)療服務績效評價中。此外，在衛(wèi)生部領導開展的“重點?？圃u價”等工作中，北京市衛(wèi)生計生委也使用了DRGs[7]。有文獻指出，DRGs能夠為醫(yī)療服務績效考核提供依據(jù)，使得不同醫(yī)院、不同科室之間的績效比較成為可能[8]。此外，分析某三級醫(yī)院的病歷發(fā)現(xiàn)，DRGs 有助于促進醫(yī)療機構內(nèi)部管理的規(guī)范化，提升醫(yī)療機構的醫(yī)療服務質(zhì)量[9]。周瑞等[10]也指出，DRGs相關指標值在醫(yī)院績效考核分配體系中的應用可以幫助解決醫(yī)院績效管理之困，對醫(yī)院各科室真正實行量化考核。同時，實踐應用也反映出，DRGs能夠降低醫(yī)院的[11]或者科室的[12]平均住院日。

從實際操作來看，應用DRGs來評價醫(yī)院績效在統(tǒng)計學層面已被證實具有可行性。同時，從結果數(shù)據(jù)可以看出，DRGs能夠解決病例標準化問題，從而評價醫(yī)院的醫(yī)療服務績效。如根據(jù)DRGs的組數(shù)判斷醫(yī)院的服務廣度，用CMI值評價治療疾病的技術難度，都與實際情況相一致。同時，其費用消耗指數(shù)和時間消耗指數(shù)[13]因同一組別內(nèi)進行比較也更有說服力。此外，低風險組中同種疾病比較死亡率也較一般單純比較疾病死亡率更具科學性?？傊瑥膶嶋H操作結果可以看出，DRGs各個維度的結果比較符合實際。

DRGs績效評價的結果也讓醫(yī)院看到自身的不足，特別是在病案書寫和疾病編碼方面。對于DRGs分組，該院數(shù)據(jù)中發(fā)現(xiàn)其“不伴有并發(fā)癥或伴隨癥”的病例數(shù)量占比較高，這與醫(yī)院實際的醫(yī)療技術水平和病種復雜程度不一致。低風險組死亡中存在“腫瘤放療或者化療”的死亡，也與疾病編碼規(guī)則[14]不一致。因此，該院就DRGs分析的相關結果對病案首頁書寫質(zhì)量以及編碼質(zhì)量進行整改，以實現(xiàn)病案首頁規(guī)范化。

3.2　劣勢

從以上分析結果可以看出，DRGs用于評價醫(yī)院績效還存在一些問題。

3.2.1 醫(yī)療成本測算機制不完善 以DRGs進行醫(yī)院績效評價，對于疾病難易程度有一假設：即住院費用與資源消耗呈正比關系。因此單純以住院費用作為分類標準會導致結果偏差[15]。之前就有學者指出，我國醫(yī)療機構的補償機制及價格體系尚不完善，醫(yī)療服務價格未按成本定價，價格扭曲，結構不合理是阻礙DRGs在國內(nèi)實施的重要因素之一[16]。

從數(shù)據(jù)來看，首先，該院費用消耗指數(shù)偏高，這也是全國大醫(yī)院的共同特征。這說明大醫(yī)院在費用方面確實有一定的壓縮空間。但是這種費用效率指標是否真的反映大醫(yī)院浪費醫(yī)療費用卻值得商榷。實際上，該院確實存在病歷書寫質(zhì)量不高以及在病案首頁不能正確表達其所治疾病的情況，費用高與醫(yī)療效率低下是否能夠畫上等號，需要進一步探討。

其次，從數(shù)據(jù)結果來看，雖然同為三級醫(yī)院，但收治病種情況有較大差異。對于部分疑難病種而言，特別是移植等權重比較大的病種，如果掌握該項技術的醫(yī)院較少，那么掌握該項技術的幾家醫(yī)院的費用就決定了這一病種甚至這組病種的權重。因此，如果要設置權重，應考慮換種方式進行病種權重的測算。

3.2.2 疾病、手術編碼庫不統(tǒng)一，DRGs分組過于寬泛 我國疾病診斷編碼、手術操作編碼及醫(yī)學術語尚未統(tǒng)一，各醫(yī)院ICD編碼的尾碼不一致，各個版本之間有細微差異，這也是造成DRGs不能全面實施的重要原因之一[16]。

從具體數(shù)據(jù)來看，首先，該院2014年有2 928例病歷由于使用的疾病編碼庫在DGRs的編碼庫中未找到對應碼而被排除在外。究其原因，為本次DRGs測試疾病編碼標準為北京臨床版ICD-10編碼標準，而該院使用的是全國版ICD-10編碼標準。編碼庫的不一致，導致對醫(yī)院進行DRGs分組受到嚴重影響，同時也反應出DRGs分組并不是對所有診斷都有分組。其次，DRGs分組由于編碼尾碼的不一致，所以只匹配到疾病編碼的亞目，這樣的匹配方式大大弱化了疾病以及個體的差異。不同細目的疾病或手術的醫(yī)療風險、醫(yī)療救治方式千差萬別，其中所包含的醫(yī)療技術可能相差甚遠，而一味地將之歸為一類而取平均值，弱化了醫(yī)生的醫(yī)療服務技術價值，將可能誤導醫(yī)生趨向診治更簡單的疾病。

3.2.3 DRGs分組器不透明 目前，國內(nèi)采用并公布的《CN-DRGs分組方案(2014版)》[17]只對外公開了其大類分組方案，而未見對合并年齡相關(65周歲以上)的分組，關于合并癥和并發(fā)癥如何進行分類也未提及。有學者提出，DRGs的有效應用依賴于適時、適地的本土化研發(fā)[8]。由于我國地域遼闊，各地的經(jīng)濟狀況不盡相同，醫(yī)院的規(guī)模、管理水平也存在差異，同一種疾病沒有統(tǒng)一的診療規(guī)范，各地區(qū)疾病救治的成本差異較大，分組器的不透明讓醫(yī)生對DRGs理解和接受有障礙。

此外，DRGs分組僅僅考慮的是主要診斷或者主要手術，特別是主要手術。手術中有很多是組合手術，組合手術可以體現(xiàn)手術水平，但如果僅僅只選取主要手術就難以體現(xiàn)醫(yī)務人員的勞動價值。

3.2.4 病案首頁標準化科室不夠具體，大科室評價有失公平 HQMS(Hospital Quality Monitoring System，醫(yī)院質(zhì)量監(jiān)測系統(tǒng))中科室分類不夠詳細，比如該院的普外科中包含有胰腺外科、胃腸外科、血管外科、兩腺外科、肛腸外科、肝膽外科、綜合外科、甲乳外科腫瘤外科和消化腫瘤外科共9個科室不能歸類于他處，其評價結果是該院普外科的DRGs組別較多，難度系數(shù)大。在與其他醫(yī)院進行比較時只有醫(yī)療服務能力優(yōu)勢明顯。

3.3　機遇

管理者已經(jīng)意識到目前醫(yī)療績效管理的短板，一直在探索以DRGs為代表的病歷組合模式，試圖對醫(yī)療行為進行科學評價。湖北省也正在大力推行DRGs，為推進該項工作，湖北省成立了“湖北省DRGs管理中心”。該中心隸屬省衛(wèi)生計生委醫(yī)政醫(yī)管處，承擔全省DRGs的研究、分析和綜合管理工作，下設綜合協(xié)調(diào)、病案質(zhì)控、標準代碼、費用管理、分析評價等5個專業(yè)組，為DRGs工作做好充足的前期準備[17]。

同時，國家衛(wèi)生計生委提出的“加強行業(yè)規(guī)范化標準的‘四統(tǒng)一’”，旨在統(tǒng)一病案首頁的書寫規(guī)范，統(tǒng)一疾病的分類編碼，統(tǒng)一手術操作的編碼，統(tǒng)一醫(yī)學名詞術語。這將較大地解決DRGs在編碼不統(tǒng)一造成的入組率低的問題，同時也有助于病案首頁更好表達醫(yī)療過程，使得DRGs更加科學與規(guī)范，更加容易被醫(yī)院和醫(yī)生所接受。

3.4　挑戰(zhàn)

要實現(xiàn)基于DRGs的醫(yī)療績效評價，前期準備工作是一個龐大的系統(tǒng)工程，統(tǒng)一編碼庫，提高編碼準確率，完善醫(yī)療補償機制，構建準確評價疾病與手術難度的標準，健全并統(tǒng)一醫(yī)院信息系統(tǒng)[16]，細化各大類轉(zhuǎn)科等等，每一項工程都對DRGs普遍應用提出挑戰(zhàn)。就統(tǒng)一編碼庫來說，目前北京臨床版和國標版的編碼庫相繼更新?lián)Q代。但湖北省最終使用哪個版本的編碼庫，仍處于討論之中，各個醫(yī)院的不同意見，新舊數(shù)據(jù)更替帶來的數(shù)據(jù)庫混亂等問題都是擺在衛(wèi)生行政部門面前的挑戰(zhàn)，如何規(guī)范和統(tǒng)一，舉步維艱。

4　討論與建議

4.1　統(tǒng)一編碼庫，提高編碼準確率

湖北省內(nèi)使用的編碼主要有北京臨床版和全國版，首先需要確定統(tǒng)一使用哪一版；對于疾病的尾碼和擴展碼也需要有一個統(tǒng)一、快速的解決方法。

其次，在編碼庫統(tǒng)一的同時，要求各醫(yī)院必須編碼準確，降低疾病編碼錯誤率。有文獻指出，目前還不能達到“主要疾病分類診斷的編碼正確率≥98%”的要求[18]，加大編碼人員培訓力度，對提高編碼質(zhì)量、保證編碼準確性具有重要作用。

4.2　探索更科學的評價疾病/手術難易程度的方式

目前按項目付費的支付方式，用價格來評價疾病或者手術的難易程度不太科學。探索多元評價方式，如以資源為基礎的相對價值比率(RBRVS)[19]綜合考慮醫(yī)生的執(zhí)業(yè)成本、責任風險成本、工作成本等等，用盡可能科學與公平的方式評價疾病/手術的難易程度，將會更好地體現(xiàn)醫(yī)生的醫(yī)療技術水平和勞動價值。

4.3　提高病案質(zhì)量，減少病案書寫錯誤

當前，病案質(zhì)量，特別是病案首頁質(zhì)量在各類評審評價中越來越重要，DRGs評價也不例外。但在目前病案書寫質(zhì)量不高的情況下，從數(shù)據(jù)的評價結果來推斷醫(yī)院的績效，有失公平和科學?？梢姡绾卫冕t(yī)院信息化，提高病案首頁質(zhì)量，是管理人員亟待解決的問題。醫(yī)師培訓，系統(tǒng)質(zhì)控升級等等都是可以借鑒的方法。

4.4　細化并公開DRGs分組方案

目前，我國的醫(yī)學診療規(guī)范不多，同一種疾病的治療模式，由于地域或醫(yī)院的不同，都不盡相同，不同地區(qū)對于地區(qū)特色疾病也有其行業(yè)規(guī)范，單純依靠統(tǒng)計學歸類以及多名專家的論證雖然在方法學上是可行的，但是應用到實踐中還需科學論證。同一細目的疾病，由于尾碼的不同，其風險程度可能相差甚遠，在醫(yī)務人員不清楚分組規(guī)則的前提下而將之分為一組，有可能影響醫(yī)務人員治病救人的積極性。

因此，CN-DRGs分組方案只公開了其主要診斷/主要手術的選擇，并沒有公布具體的分組方案，是否還存在更加細化的空間，使醫(yī)療機構、醫(yī)院管理者、醫(yī)務人員更愿意接受并使用這樣的分組方式，更好地體現(xiàn)其價值和水平值得研究。

4.5　通過HQMS數(shù)據(jù)進行科室分類

DRGs分類計算的科室基于HQMS進行分類，但HQMS的科室分類不夠細，若想通過DRGs分類評價各個醫(yī)院?？频那闆r，還需將HQMS的科室分類往更細的方向劃分。如何使用HQMS數(shù)據(jù)，還需要考慮科室的分類問題。以同一?？苼碓u價，更能體現(xiàn)科室評價的公平性。

[1]錢龍.談DRGs在醫(yī)院管理中的應用[J].繼續(xù)醫(yī)學教育,2015(2):74-76.

[2]許擎鑫. 有關疾病診斷相關分組研究的國際進展[J].中國衛(wèi)生資源,2012(3):284-286.

[3]郝晉,王力紅,李小瑩，等. DRGs與傳統(tǒng)指標在主診組服務能力評價中的比較[J].中國醫(yī)院管理,2016,36(5):46-48.

[4]鄧小虹. 北京DRGs系統(tǒng)的研究與應用[M].北京:北京大學醫(yī)學出版社,2015.

[5]Etal A B C P. Death in Low Mortality Diagnosis Related Groups(LM DRG)：A review of the indicator in Victorian hospitals[EB/OL].[2011-09-15].http://www.crepatientsafety.org.an/seminars/in-hospital-mortality/presentations/session_3_barker.pdf.

[6]Urs Brügger. Impact of a Diagnosis-Related Groups (DRG) reimbursement system in an acute in-patient hospital setting: A literature review[EB/OL].[2011-8-16].www.ssphplus.ch/IMG/pdf/DRG_Plenary_Urs_Brugger_16.08.2011.pdf )

[7]簡偉研,胡牧,張修梅.診斷相關組(DRGs)的發(fā)展和應用[J].中華醫(yī)院管理雜志,2011,27(11):817-820.

[8]井玲,焦建軍. 基于SWOT分析的DRGs技術推廣的策略建議[J].中華醫(yī)院管理雜志,2015,31(11):816-817.

[9]吳鐵鋼. 基于診斷相關組(DRGs)模式的醫(yī)療費用支付方式研究[D].南華大學,2015.

[10]周瑞,陳仲強,金昌曉. DRGs相關指標值在醫(yī)院績效考核分配體系中的應用[J].中國醫(yī)院管理,2011，31(2):10-11.

[11]杜圣普，金昌曉，周瑞，等. DRGs病例組合指數(shù)在醫(yī)院績效考核中的應用研究[J].中華醫(yī)院管理雜志,2011,27(11):876-878.

[12]劉改芬,李憲,王伊龍，等.北京市腦血管病住院患者醫(yī)療服務績效評估研究[J].中國卒中雜志，2012,7(8):606-610.

[13]鄧小虹.北京DRGs系統(tǒng)的研究與應用[M].北京:北京大學醫(yī)學出版社,2015.

[14]劉愛民.病案信息學[M].2版. 北京:人民衛(wèi)生出版社,2014.

[15]張瑞迪.公立醫(yī)院實施病例組合指數(shù)績效評價的應用探討[J].中國醫(yī)院管理,2016,36(3):43-45.

[16]朱濱海. 研究和實施DRGs時應考慮的若干問題[J].中華醫(yī)院管理雜志,2006,22(7)：456-459.

[17]湖北省衛(wèi)生計生委.湖北省成立DRGs管理中心和數(shù)據(jù)中心[Z].2016.

[18]周婧雅,白雪,崔勝男，等.我國ICD-10疾病分類編碼質(zhì)量的系統(tǒng)評價[J].中國醫(yī)院管理,2015,35(12):32-35.

[19]劉達灝.多元績考核方法在公立醫(yī)院的實踐與探討[J].中國醫(yī)院管理,2016,36(6):66-67.