劉勝中，譚今，向波，蔣露，曾富春，張曉慎，于濤，黃克力

（四川省人民醫(yī)院 心臟外科中心，四川 成都 610072）

隨著手術(shù)器械及外科技術(shù)的發(fā)展，胸腔鏡心臟外科手術(shù)得到了迅猛發(fā)展[1-2]。該手術(shù)被認(rèn)為是自體外循環(huán)問世以來，心臟外科領(lǐng)域里的一次技術(shù)革命，是現(xiàn)代微創(chuàng)外科的代表性手術(shù)[3]。具有創(chuàng)傷小、出血少、并發(fā)癥少及恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，在老年患者中應(yīng)用具有優(yōu)勢[4]。本院對2014～2016年＞60歲心臟疾病患者進(jìn)行了全胸腔鏡心臟外科手術(shù)治療，取得了良好的臨床效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1　資料與方法

1.1　一般資料

選取2014年12月-2016年7月于本院行全胸腔鏡心臟外科手術(shù)治療的＞60歲患者14例。其中，男性6例，女性 8例；年齡（64.50±4.6）歲（60～ 77歲），≥65歲6例（42.86%）；體重（58.07±9.65）kg（41～74 kg）?；颊呃^發(fā)孔型房間隔缺損1例，左心房黏液瘤1例，風(fēng)濕性心臟病伴二尖瓣病變7例，心臟瓣膜退行性變伴二尖瓣重度關(guān)閉不全5例；伴主動(dòng)脈瓣輕度關(guān)閉不全2例，三尖瓣關(guān)閉不全11例（重度1例、中度5例、輕度5例），輕中度肺動(dòng)脈高壓7例。合并冠心病2例，高血壓病2例，糖尿病2例，慢性阻塞性肺疾病1例，肺部感染1例，腦梗死后遺癥期1例，二尖瓣球囊擴(kuò)張術(shù)后1例，二尖瓣閉式分離術(shù)后1例，子宮內(nèi)膜癌子宮全切術(shù)后1例，前列腺癌根治術(shù)后1例。心電圖提示竇性心律7例，心房顫動(dòng)6例，心房撲動(dòng)1例；合并室性早搏1例，不完全性右束支傳導(dǎo)阻滯1例，ST-T段改變3例，左室高電壓1例。胸部X射線攝片提示心影不同程度增大，心胸比率（0.57±0.08）（0.50～0.69）。心臟彩超提示左心房內(nèi)徑（left atrial dimension，LAD）（57.14±15.33）mm（35～70 mm），左心室舒張末期內(nèi)徑（left ventricular end diastolic dimension，LVEDD）（51.79±8.34）mm（42～ 73 mm），射血分?jǐn)?shù)（ejection fraction，EF）（66±9.3）%（49%～81%），縮短分?jǐn)?shù)（fractional shortening，F(xiàn)S）（37±7.6）%（25% ～ 50%）。全部患者均行冠脈造影檢查，2例提示冠狀動(dòng)脈（冠脈）狹窄30%～50%。所有患者術(shù)前均行股動(dòng)脈、股靜脈血管彩超檢查，均無狹窄及嚴(yán)重鈣化?；颊咝g(shù)前美國紐約心臟病學(xué)會(huì)（New York heart academy，NYHA）分級Ⅱ級3例，Ⅲ級10例，Ⅳ級1例。

1.2　手術(shù)方法

患者采用靜吸復(fù)合麻醉，常規(guī)雙腔氣管導(dǎo)管插管；貼好體外除顫電極片，并放置經(jīng)食管心臟彩超探頭；取仰臥位，右側(cè)肩部墊高20～30°，右上肢懸吊在頭架上。全身肝素化，右側(cè)腹股溝韌帶下緣縱行2.0～3.0 cm長切口，分離股動(dòng)、靜脈（僅需游離血管前壁），5-0 Prolene線荷包縫合，股動(dòng)脈穿刺植入16～22 F插管，股靜脈穿刺植入24～28 F插管建立外周體外循環(huán)。左側(cè)單肺通氣，分別在右前胸壁第3～5肋間隙戳3個(gè)1～4 cm孔，在全胸腔鏡下進(jìn)行外科操作。右前胸壁戳孔位置：①主操作孔：右側(cè)鎖骨中線外第4肋間隙或右側(cè)胸骨旁第4肋間隙（3～4 cm縱行切口），用于置入心包及心房牽引線、人工瓣膜、成形環(huán)、射頻消融筆、剪刀、鑷子、持針器及打結(jié)器等器械；②輔助操作孔：右側(cè)腋前線第3肋間隙（2 cm），用于置入心包牽引線、上腔靜脈插管及阻斷帶、冷灌針、Chitwood阻斷鉗及抓鉗等；③胸腔鏡孔：右側(cè)腋中線第5肋間隙（1 cm），用于置入心包及心房牽引線、下腔靜脈阻斷帶及胸腔鏡頭等；各切口均使用切口保護(hù)套保護(hù)[5]。進(jìn)胸后，在膈神經(jīng)前方切開心包，上至心包主動(dòng)脈返折處，下達(dá)心包膈面并向上翹2 cm，使用縫線懸吊心包充分暴露升主動(dòng)脈及心臟（通常膈神經(jīng)側(cè)心包懸吊4針，對側(cè)懸吊2針）。用特制腎蒂鉗經(jīng)主操作孔套下腔靜脈阻斷帶，并從胸腔鏡孔引出；用小直角鉗經(jīng)輔助操作孔套上腔靜脈阻斷帶，4-0 Prolene線荷包縫合上腔靜脈，植入16 F鐵頭直角上腔靜脈插管，并經(jīng)輔助操作孔引出。3-0 Prolene短針線荷包縫合升主動(dòng)脈根部，插入冷灌針，并經(jīng)輔助操作孔引出。降溫至肛溫32～34℃時(shí)，使用Chitwood阻斷鉗經(jīng)輔助操作孔從橫竇處阻斷升主動(dòng)脈，經(jīng)主動(dòng)脈根部順灌停跳液進(jìn)行心肌保護(hù)（間隔20 min灌注1次）。經(jīng)房間溝切口進(jìn)行二尖瓣手術(shù)操作，經(jīng)右心房壁切口進(jìn)行房間隔缺損修補(bǔ)、左心房黏液瘤切除及三尖瓣手術(shù)操作。

1.2.1二尖瓣手術(shù)主操作孔選擇右側(cè)鎖骨中線外第4肋間隙，經(jīng)房間溝切口進(jìn)入左心房，并通過該切口放入左心引流管，使用心房拉鉤拉開左心房壁，暴露二尖瓣，心內(nèi)探查后，使用Medtronic單極筆行左心房射頻消融術(shù)，5-0 Prolene線連續(xù)雙層縫閉左心耳內(nèi)口；切除病變二尖瓣瓣膜，間斷縫合二尖瓣瓣環(huán)（墊片放在左心房面），植入人工瓣膜后縫線打結(jié)，完成二尖瓣置換術(shù)；行二尖瓣成形術(shù)，通過可調(diào)節(jié)人工腱索＋成形環(huán)等技術(shù)進(jìn)行成形，并反復(fù)注水檢查成形效果；然后予以3-0 Prolene線連續(xù)雙層縫合房間溝切口；同期行三尖瓣成形術(shù)，使用4-0 Prolene線懸吊右心房壁，然后切開右心房壁，心房拉鉤拉開右心房壁，暴露三尖瓣，心內(nèi)探查后，間斷縫合三尖瓣瓣環(huán)，植入Edwards MC3成形環(huán)，并注水檢查成形效果，同期行右心房射頻消融術(shù)，4-0 Prolene線連續(xù)雙層縫合右心房壁切口，開放上、下腔靜脈阻斷帶。

1.2.2房間隔缺損修補(bǔ)或左心房黏液瘤切除術(shù)及三尖瓣手術(shù)主操作孔選擇右側(cè)胸骨旁第4肋間隙，4-0 Prolene線懸吊右心房壁，然后切開右心房壁，先行三尖瓣成形術(shù)，通過三尖瓣瓣環(huán)縫線牽拉右心房壁暴露三尖瓣和房間隔，然后采用自體心包片連續(xù)縫合修補(bǔ)房間隔缺損或切除左心房黏液瘤（瘤體在胸腔內(nèi)立即放人硅膠袋，通過主操作孔取出），4-0 Prolene線連續(xù)雙層縫合右心房壁切口，開放上下腔靜脈阻斷帶。

復(fù)溫，心臟充分排氣后，開放Chitwood阻斷鉗，冷灌針接管持續(xù)倒吸引，心臟復(fù)跳（行射頻消融術(shù)患者，通常在心臟復(fù)跳前在右心室游離壁縫置心臟臨時(shí)起搏導(dǎo)線陰極，術(shù)畢在胸壁縫合陽極），心臟各切口徹底止血，輔助循環(huán)滿意后，試停體外循環(huán)，經(jīng)食管心臟彩超進(jìn)行心內(nèi)探查，未見異常后再拔除胸內(nèi)上腔靜脈插管、冷灌針及股靜脈插管，魚精蛋白中和肝素后拔除股動(dòng)脈插管[6]。間斷縫合心包切口，經(jīng)胸腔鏡孔放置引流管，縫合胸壁各孔及腹股溝處切口。

1.3　統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)分析采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用配對t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

手術(shù)均順利完成，包括房間隔缺損補(bǔ)片修補(bǔ)術(shù)1例，左心房黏液瘤切除術(shù)1例，二尖瓣置換術(shù)11例（機(jī)械瓣膜置換8例、生物瓣膜置換3例）及二尖瓣成形術(shù)1例；同期行三尖瓣成形環(huán)成形術(shù)7例，單極射頻消融術(shù)2例及左心耳內(nèi)口縫閉術(shù)1例；1例既往曾行二尖瓣閉式分離術(shù)患者因心包嚴(yán)重粘連，術(shù)中在心臟跳動(dòng)心室顫動(dòng)下完成二尖瓣置換術(shù)，并持續(xù)充入二氧化碳排氣。全組無患者中轉(zhuǎn)前正中開胸，1例同期行射頻消融術(shù)患者因右心室前壁起搏導(dǎo)線縫置處出血，胸腔鏡下縫合止血困難，于左側(cè)胸骨旁第4肋間隙加做1個(gè)橫行5 cm切口，直視下縫合止血成功?；颊唧w外循環(huán)時(shí)間為（130.71±34.32）min（83 ～ 214 min），主動(dòng)脈阻斷時(shí)間為（69.14±36.08）min（0 ～ 147 min），手術(shù)時(shí)間為（252.50±80.14）min（160～485 min），術(shù)后呼吸機(jī)輔助時(shí)間為（8.93±5.40）h（3～25 h），術(shù)后ICU停留時(shí)間為（24.93±16.08）h（13～76 h），術(shù)后住院時(shí)間為（9.93±3.03）d（6～18 d）。術(shù)中失血量為（160.71±84.10）ml（50～300 ml），術(shù)后24 h胸腔引流量為（108.57±55.59）ml（20～210 ml），胸腔引流管留置時(shí)間為（2.65±1.47）d（2～7 d）；有1例患者未輸血，平均輸血量為（375.00±183.71）ml（0～800 ml）。心臟跳動(dòng)下行二尖瓣置換術(shù)患者術(shù)后出現(xiàn)抽搐，考慮和術(shù)中腦部進(jìn)氣有關(guān)，經(jīng)過積極治療后緩解，其余患者無嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生；全組無死亡，均痊愈出院。出院前復(fù)查心臟彩超未見二尖瓣瓣周漏及人工瓣膜功能障礙，房間隔補(bǔ)片處無殘余分流。所有患者通過門診或電話方式隨訪（10.21±7.63）個(gè)月（1～20個(gè)月），無死亡，NYHA心功能恢復(fù)至Ⅰ級13例，Ⅱ級1例，手術(shù)前后比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；心臟彩超提示人工瓣膜未見異常，主動(dòng)脈瓣輕度關(guān)閉不全2例，三尖瓣輕度關(guān)閉不全4例，手術(shù)前后LAD和LVEDD比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見附表。

附表　患者手術(shù)前后心臟各指標(biāo)比較?。╪ =14，±s）

附表　患者手術(shù)前后心臟各指標(biāo)比較?。╪ =14，±s）

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3　討論

傳統(tǒng)的胸骨正中開胸心臟手術(shù)創(chuàng)傷大，有潛在的胸骨愈合不良等嚴(yán)重并發(fā)癥，尤其是老年女性患者發(fā)生率較高，患者術(shù)后疼痛感覺明顯，并且影響呼吸功能[7]。而胸腔鏡心臟外科手術(shù)具有明顯的優(yōu)越性，即在保證手術(shù)效果的前提下，能夠使微創(chuàng)心臟外科手術(shù)得以更好地實(shí)施，以最大可能減少創(chuàng)傷、減輕術(shù)后疼痛、縮短術(shù)后恢復(fù)時(shí)間及降低手術(shù)費(fèi)用，同時(shí)也符合美容要求[4，8]。全胸腔鏡心臟手術(shù)僅在肋間隙戳孔，創(chuàng)傷微小，術(shù)中、術(shù)后出血也大幅度減少，本組平均術(shù)中失血量為（160.71±84.10）ml，術(shù)后24 h胸腔引流量為（108.57±55.59）ml，因此輸血量也減少，本組平均輸血量為（375.00±183.71）ml；在當(dāng)今血源極其緊張的大環(huán)境下，并考慮到諸多的輸血相關(guān)并發(fā)癥，能夠避免或減少輸血也是該手術(shù)方法的優(yōu)點(diǎn)。CASTRO等[9]報(bào)道，雖然腔鏡下處理二尖瓣或房間隔缺損較正中開胸延長體外循環(huán)時(shí)間，但由于疼痛減輕，引流管留置時(shí)間短，患者可以盡早下床活動(dòng)，術(shù)后恢復(fù)更快，術(shù)后住院時(shí)間僅為（5.2±1.0）d；本研究患者術(shù)后住院時(shí)間為（9.93±3.03）d，較CASTRO報(bào)道的住院時(shí)間延長，可能和患者年齡較大有關(guān)，但短于POJAR等[10]報(bào)道的12.5 d，該組患者平均年齡（60.9±11.6）歲。

老年患者本身呼吸功能就不同程度降低，加上心臟疾病的影響，術(shù)中較長時(shí)間單肺通氣和牽拉、擠壓右肺引起的機(jī)械性肺損傷，以及體外循環(huán)肺損傷等因素，都會(huì)影響患者術(shù)后早期拔管和康復(fù)[11]。因此，術(shù)前呼吸功能鍛煉、術(shù)中良好的肺保護(hù)和術(shù)后精心的肺部護(hù)理對老年患者胸腔鏡心臟手術(shù)的成功具有重要意義。主要措施包括：①術(shù)前指導(dǎo)患者使用呼吸訓(xùn)練器做呼吸功能鍛煉，加強(qiáng)呼吸功能儲(chǔ)備；同時(shí)注意改善心功能，減少肺淤血；②術(shù)中操作輕柔，不要過度牽拉或擠壓肺臟，避免對肺的機(jī)械性損傷；③術(shù)中間斷多次吸痰和膨肺；④體外循環(huán)過程中采用淺低溫，并應(yīng)用肺保護(hù)藥物，合理進(jìn)行超濾[12]；⑤體外循環(huán)期間避免左心房過度充盈和肺血管床膨脹；⑥注意輸液速度及晶膠比例，防止輸液過多引起左心房壓增高及膠滲壓過低，導(dǎo)致肺水腫；⑦術(shù)中盡可能使用快通道麻醉藥物，術(shù)后盡早拔除氣管插管和引流管，利于患者盡早下床活動(dòng)[13]；⑧術(shù)后由專業(yè)的心肺康復(fù)師指導(dǎo)患者做心肺功能鍛煉[14]。本研究患者采取上述措施，無1例出現(xiàn)延遲拔管和肺部并發(fā)癥。

老年患者動(dòng)脈硬化、迂曲發(fā)生率增高，術(shù)中容易發(fā)生股動(dòng)脈插管困難及術(shù)后并發(fā)腦卒中[15]。術(shù)前需常規(guī)進(jìn)行股動(dòng)脈超聲檢查，評價(jià)是否有斑塊、鈣化及狹窄等病變；如果有嚴(yán)重鈣化或明顯狹窄，則不宜行股動(dòng)脈插管[16]；術(shù)中根據(jù)患者體重、身高、股動(dòng)脈直徑選擇適合患者的最小插管，若遇導(dǎo)絲植入困難時(shí)一定要謹(jǐn)慎處理，最好退出重新植入導(dǎo)絲或換對側(cè)股動(dòng)脈植入，防止血管壁損傷或斑塊脫落。另外，股動(dòng)、靜脈插管的荷包不能縫得太大，1/3周長比較合適，以避免術(shù)后狹窄，影響下肢血流。老年患者升主動(dòng)脈質(zhì)地相對較差，升主動(dòng)脈根部冷灌針縫荷包風(fēng)險(xiǎn)大；縫合時(shí)一定要心細(xì)，縫針盡量淺，順弧度出針。本組患者經(jīng)過術(shù)前嚴(yán)格篩選，術(shù)中精細(xì)操作，無1例發(fā)生股、動(dòng)靜脈及升主動(dòng)脈根部插管相關(guān)的并發(fā)癥。本中心既往由麻醉醫(yī)生在術(shù)前穿刺頸內(nèi)靜脈植入16 F上腔靜脈插管，有1例患者發(fā)生頸部穿刺部位出血伴局部血腫形成，導(dǎo)致患者呼吸機(jī)輔助時(shí)間延長；后改由外科醫(yī)生手術(shù)臺(tái)從輔助操作孔植入16 F上腔靜脈插管，方便快捷安全，且不影響手術(shù)操作。

全胸腔鏡心臟外科手術(shù)已在大多數(shù)中心成熟開展，并取得了良好的臨床效果[17-19]；本組患者手術(shù)全部成功，術(shù)后無嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生，隨訪（10.21±7.63）個(gè)月，心功能較術(shù)前改善，LAD和LVEDD也比術(shù)前縮小，再次證實(shí)在＞60歲心臟疾病患者中采用右側(cè)股動(dòng)、靜脈+上腔靜脈插管建立體外循環(huán)，全胸腔鏡下完成房間隔缺損修補(bǔ)術(shù)、左心房黏液瘤切除術(shù)、三尖瓣成形術(shù)、二尖瓣成形或置換術(shù)、單極射頻消融術(shù)及左心耳內(nèi)口縫閉術(shù)等手術(shù)操作，也是安全可行的，近期效果良好，其遠(yuǎn)期療效還需更大樣本的患者證實(shí)。

參 考 文 獻(xiàn)：

[1]VOLLROTH M, SEEBURGER J, GARBADE J, et al. Minimally invasive mitral valve surgery is a very safe procedure with very low rates of conversion to full sternotomy[J]. Eur J Cardiothorac Surg, 2012, 42(1): e13-e15.

[2]董念國, 胡行健. 微創(chuàng)心臟外科發(fā)展現(xiàn)狀及思考[J]. 臨床心血管病雜志, 2015, 31(4): 362-366.

[3]陳立軍, 程云閣, 蔡振杰. 電視胸腔鏡心臟外科[J]. 中華胸心血管外科雜志, 2001, 17(5): 312-313.

[4]GRECO E, ZABALLOS J M, ALVAREZ L, et al. Video-assisted mitral surgery through a micro-access:a safe and reliable reality in the current era[J]. J Heart Valve Dis, 2008, 17(1): 48-53.

[5]ZHANG X S, GUO H M, LIU J, et al. Surgical incision in complete video-assisted mitral valve replacement[J]. South China Journal of Cardiology, 2014, 15(2): 99-105.

[6]YU T, ZHANG X, HUANG K. Temporary epicardial pacing wire placement in totally endoscopic cardiac surgery[J]. Asian Cardiovasc Thorac Ann, 2016, 24(6): 613-615.

[7]ANTOHI N, STAN V, HUIAN C, et al. Poststernotomy wound management by debridement and pedicle flaps reconstruction[J].Chirurgia (Bucur), 2014, 109(5): 670-677.

[8]FORTUNATO JúNIOR J A, PEREIRA M L, MARTINS A L, et al.Video-assisted cardiac surgery: 6 years of experience[J]. Rev Bras Cir Cardiovasc, 2012, 27(1): 24-37.

[9]CASTRO NETO J V, MELO E, FERNANDES J, et al. Mitral valve and atrial septal defect surgery: minimally invasive or sternotomy approach[J]. Arq Bras Cardiol, 2012, 99(2): 681-687.

[10]POJAR M, VOJá?EK J, HARRER J, et al. Minimally invasive video-assisted operations for heart disease[J]. Rozhl Chir, 2013,92(11): 644-649.

[11]BADHWAR V, ANASTACIO M M, WEI L M. Video-assisted minimally invasive mitral valve surgery:transitioning from sternotomy to mini-thoracotomy[J]. Multimed Man Cardiothorac Surg, 2013, 2013: DOI: 10.1093/mmcts/mmt016.

[12]胡萍, 姜志斌, 許蓼梅, 等. 老年患者心臟手術(shù)的體外循環(huán)管理[J]. 中國現(xiàn)代醫(yī)學(xué)雜志, 2014, 24(9): 65-68.

[13]SOSTARIC M, GERSAK B, NOVAK-JANKOVIC V. Early extubation and fast-track anesthetic technique for endoscopic cardiac surgery[J]. Heart Surg Forum, 2010, 13(3): E190-E194.

[14]KATSURA M, KURIYAMA A, TAKESHIMA T, et al.Preoperative inspiratory muscle training for postoperative pulmonary complications in adults undergoing cardiac and major abdominal surgery[J]. Cochrane Database Syst Rev, 2015, (10):DOI: 10.1002/14651858.CD010356.

[15]MODI P, CHITWOOD WR J R. Retrograde femoral arterial perfusion and stroke risk during minimally invasive mitral valve surgery:is there cause for concern[J]. Ann Cardiothorac Surg,2013, 2(6): DOI: 10.3978/j.issn.2225-319X.2013.11.13.

[16]SAADAT S, SCHULTHEIS M, AZZOLINI A, et al. Femoral cannulation:a safe vascular access option for cardiopulmonary bypass in minimally invasive cardiac surgery[J]. Perfusion, 2016,31(2): 131-134.

[17]AKOWUAH E, BURDETT C, KHAN K, et al. Early and late outcomes after minimally invasive mitral valve repair surgery[J].J Heart Valve Dis, 2015, 24(4): 470-477.

[18]ON Y K, PARK K M, JEONG D S, et al. Electrophysiologic results after thoracoscopic ablation for chronic atrialfibrillation[J]. Ann Thorac Surg, 2015, 100(5): 1595-1602.

[19]ZHANG Q, ZHOU Z C, LIN M, et al. Thoracoscope-assisted right vertical infra-axillary mini-incision for cardiac surgery[J]. Heart Lung Circ, 2015, 24(6): 590-594.