葉曉英

瘢痕子宮是指過(guò)往因各種因素行子宮手術(shù)造成子宮留存瘢痕。據(jù)相關(guān)文獻(xiàn)統(tǒng)計(jì)我國(guó)前幾年剖宮產(chǎn)率一直在逐年增長(zhǎng)，2007～2010年剖宮產(chǎn)率達(dá)46.2%[1]，是世界上剖宮產(chǎn)率較高的國(guó)家，因而近幾年剖宮術(shù)后瘢痕子宮再次妊娠也在不斷的增加[2]。瘢痕子宮對(duì)再次妊娠的孕期和分娩方式的選擇有著較大的影響，瘢痕子宮因再次妊娠時(shí)因子宮的膨脹存在較大破裂的危險(xiǎn)，所以瘢痕子宮再次妊娠時(shí)通常會(huì)選擇剖宮產(chǎn)終止妊娠。本研究根據(jù)本院2014年2月～2017年2月130例瘢痕子宮再次妊娠臨床資料進(jìn)行分析總結(jié)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 對(duì)本院2014年2月～2017年2月130例剖宮術(shù)后瘢痕子宮再次妊娠產(chǎn)婦的臨床資料進(jìn)行回顧性分析。年齡24～40歲，平均年齡（28.09±2.45）歲；孕次1～4次，平均（2.0±0.5）次，平均孕周（38.50±1.50）周。距前次剖宮時(shí)間2～8年，其中2～5年96例，＞5年34例。前次行剖宮產(chǎn)指征分別為社會(huì)因素45例，胎兒宮內(nèi)窘迫41例，胎位異常11例，巨大兒9例，胎膜早破13例，羊水過(guò)少4例，妊娠期高血壓5例，臍帶繞頸2例。前次剖宮產(chǎn)術(shù)均采用子宮下段橫切剖宮術(shù)。

1.2 分娩方式

1.2.1 產(chǎn)前檢查 在詳細(xì)了解產(chǎn)婦前次剖宮產(chǎn)的相關(guān)具體情況后，對(duì)產(chǎn)婦行產(chǎn)前常規(guī)檢查和陰道檢查。常規(guī)檢查時(shí)通過(guò)B超了解胎兒的情況，包括羊水，胎盤附著情況及子宮下段傷口愈合情況等；陰道檢查主要觀察軟產(chǎn)道，產(chǎn)道的情況。根據(jù)檢查情況和產(chǎn)婦及胎兒的情況制定適合的分娩方式。

1.2.2 陰道試產(chǎn) 評(píng)估產(chǎn)婦陰道試產(chǎn)的條件，滿足下列所有條件產(chǎn)婦可以陰道試產(chǎn)：①距前次剖宮產(chǎn)至少2年，且前次剖宮產(chǎn)術(shù)采用子宮下段橫切術(shù)，術(shù)后沒有引發(fā)感染等其他并發(fā)癥；②過(guò)往僅有一次剖宮產(chǎn)史，不存在剖宮產(chǎn)指征；③經(jīng)超聲檢查子宮瘢痕厚度為2～4 mm，有較好的延續(xù)性，不存在缺陷；④試產(chǎn)中胎兒先露已入盆，產(chǎn)程進(jìn)展的順利；⑤過(guò)往無(wú)子宮破裂史；⑥孕婦及家屬已知曉陰道試產(chǎn)的利弊，同意陰道試產(chǎn)；⑦具有完善的醫(yī)療監(jiān)護(hù)。

1.2.3 再次剖宮產(chǎn) 不滿足陰道試產(chǎn)指征者均建議行剖宮產(chǎn)，具體指征如下：①過(guò)往有剖宮產(chǎn)術(shù)，子宮肌瘤剝除術(shù)等≥2次者；②孕婦及家屬要求剖宮產(chǎn)者；③前次剖宮產(chǎn)術(shù)為子宮縱切口者，或合并術(shù)后感染等并發(fā)癥；④既往有子宮破裂者；⑤超聲檢查提示子宮下段延續(xù)性差，有缺陷，瘢痕厚度為＜2 mm者；⑥具有絕對(duì)剖宮產(chǎn)指征者。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察兩組的分娩結(jié)果，陰道試產(chǎn)組成功陰道分娩的例數(shù)；記錄兩組產(chǎn)時(shí)的出血量，產(chǎn)后住院時(shí)間及新生兒出生Apgar評(píng)分情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 本研究數(shù)據(jù)均用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)軟件處理，計(jì)量資料采用“x±s”表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用例數(shù)（n）表示，計(jì)數(shù)資料組間率（%）的比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 陰道試產(chǎn)的成功率 本研究經(jīng)陰道試產(chǎn)的99例剖宮術(shù)后瘢痕子宮再次妊娠產(chǎn)婦中85例經(jīng)陰道分娩成功，占85.66%，陰道試產(chǎn)中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)14例，占14.14%。其中產(chǎn)婦無(wú)法忍受疼痛和無(wú)自信要求放棄陰道分娩8例，出現(xiàn)胎兒窘迫3例，產(chǎn)程停滯1例，家屬擔(dān)心子宮破裂而中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)1例。2.2 兩組產(chǎn)婦3種分娩方式的產(chǎn)時(shí)出血量、產(chǎn)后住院天數(shù)及新生兒評(píng)分情況 陰道試產(chǎn)成功分娩產(chǎn)時(shí)出血量（240.12±45.36）ml，陰道試產(chǎn)中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)產(chǎn)時(shí)出血量（512.14±68.21）ml，直接剖宮產(chǎn)產(chǎn)時(shí)出血量（502.74±72.57）ml，中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)產(chǎn)生出血量會(huì)稍多于直接剖宮產(chǎn)的產(chǎn)時(shí)出血量，但陰道試產(chǎn)成功產(chǎn)婦產(chǎn)時(shí)出血量會(huì)明顯少于另外兩組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；陰道分娩產(chǎn)后住院時(shí)間（3.0±1.0）d明顯少于中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)產(chǎn)后住院時(shí)間（9.0±2.0）d和直接剖宮產(chǎn)產(chǎn)后住院時(shí)間（8.0±2.0）d，兩組比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05)；兩組新生兒出生Apgar評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表1。

3 討論

隨著近年來(lái)醫(yī)療水平的不斷提高，剖宮產(chǎn)為一種安全、可靠分娩選擇，剖宮產(chǎn)也成為常見的分娩方式。有數(shù)據(jù)表明，我國(guó)近幾年的剖宮產(chǎn)率達(dá)46.2%，有的地方甚至更高。剖宮產(chǎn)相對(duì)陰道分娩來(lái)講，分娩過(guò)程中產(chǎn)婦疼痛程度較小，分娩時(shí)間短，產(chǎn)婦及胎兒出現(xiàn)意外的風(fēng)險(xiǎn)較小[3-4]，所以較多對(duì)分娩認(rèn)知不夠的產(chǎn)婦及家屬在分娩時(shí)主動(dòng)要求剖宮產(chǎn)，這也導(dǎo)致剖宮產(chǎn)性瘢痕子宮越來(lái)越多。瘢痕子宮再次妊娠時(shí)前置胎盤、胎盤植入及需行子宮切除的發(fā)生率明顯要高于非瘢痕子宮，且加重上次剖宮術(shù)的損傷，使各種剖宮術(shù)產(chǎn)后并發(fā)癥的發(fā)生率增加，增加產(chǎn)婦產(chǎn)褥患病率，增加新生兒患病率和死亡率[5-6]。

陰道分娩是原始自然的分娩方式，分娩時(shí)胎兒受到陰道的擠壓作用，能有效降低呼吸窘迫及濕肺等新生兒并發(fā)癥的發(fā)生率，是最有利胎兒的分娩方式，所以不論從胎兒還是產(chǎn)婦方面來(lái)講，對(duì)于符合陰道試產(chǎn)指征的瘢痕子宮產(chǎn)婦進(jìn)行陰道試產(chǎn)是有重要意義的。以往把瘢痕子宮作為剖宮產(chǎn)的絕對(duì)指征，只要是瘢痕子宮，再次分娩時(shí)就不能進(jìn)行陰道分娩，本研究顯示在嚴(yán)格控制陰道試產(chǎn)的指征下，瘢痕子宮陰道試產(chǎn)的成功率是較高，是可行的[7]。本研究中99例瘢痕子宮孕婦選擇進(jìn)行陰道試產(chǎn)，陰道試產(chǎn)分娩成功85例，占85.86%，與直接剖宮產(chǎn)和中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)相比，陰道分娩在分娩時(shí)出血量，分娩后住院時(shí)間上都明顯優(yōu)于前兩者。陰道分娩能有效減輕產(chǎn)婦產(chǎn)后疼痛及術(shù)后并發(fā)癥（產(chǎn)后出血、產(chǎn)褥期感染、手術(shù)損傷等），縮短住院時(shí)間，減輕產(chǎn)婦的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。兩組分娩對(duì)新生兒的影響方面比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

對(duì)于瘢痕子宮再次妊娠要有嚴(yán)格的管理方案，對(duì)于不滿足陰道試產(chǎn)指征的產(chǎn)婦，要有嚴(yán)明的禁忌[8-9]。本研究顯示，在嚴(yán)格控制陰道試產(chǎn)指征下，陰道試產(chǎn)過(guò)程中沒有發(fā)生子宮破裂的，陰道試產(chǎn)的成功率最高的距前次剖宮產(chǎn)2～3年者最佳，之后隨時(shí)間增加，成功率降低。該研究表明，對(duì)于符合陰道試產(chǎn)指征的瘢痕子宮產(chǎn)婦采用陰道分娩，可以有效減少產(chǎn)婦產(chǎn)時(shí)出血量、減少住院時(shí)間，也能有效降低剖宮產(chǎn)率，從而提高母嬰產(chǎn)后健康狀況，總體來(lái)說(shuō)陰道試產(chǎn)對(duì)母嬰的利大于弊。

綜上所述，瘢痕子宮不能作為剖宮產(chǎn)的絕對(duì)指征而再次進(jìn)行剖宮產(chǎn)，臨床醫(yī)生對(duì)于瘢痕子宮再次妊娠產(chǎn)婦選擇分娩方式時(shí)，要嚴(yán)格遵守陰道分娩指征，給予符合指征的產(chǎn)婦陰道試產(chǎn)的機(jī)會(huì)，并要嚴(yán)密監(jiān)測(cè)產(chǎn)程的進(jìn)展，確保母嬰的安全。陰道分娩能有效減輕產(chǎn)婦產(chǎn)后疼痛及術(shù)后并發(fā)癥（產(chǎn)后出血、產(chǎn)褥期感染、手術(shù)損傷等），縮短住院時(shí)間，減輕產(chǎn)婦的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，值得臨床推廣。

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