成昌桂

（江蘇省南京市溧水區(qū)人民醫(yī)院，江蘇 南京 211200）

股骨髁骨折在臨床上并不十分常見(jiàn)。有統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示，股骨髁骨折患者占股骨遠(yuǎn)端骨折患者總數(shù)的6%左右，占全身骨折患者總數(shù)的0.4%左右[1]。人體的股骨髁主要由松質(zhì)骨構(gòu)成，在發(fā)生骨折后會(huì)嚴(yán)重破壞膝關(guān)節(jié)面的完整性，加之股骨髁周?chē)嘘P(guān)節(jié)囊、韌帶、肌肉、肌腱等組織附著，骨折塊易受到明顯的牽拉，因此對(duì)發(fā)生骨折的股骨髁進(jìn)行解剖復(fù)位和維持復(fù)位均較為困難[2]。近年來(lái)，臨床上用切開(kāi)復(fù)位雙鎖定鋼板內(nèi)固定術(shù)對(duì)復(fù)雜性股骨髁骨折患者進(jìn)行治療，取得了良好的效果。為了進(jìn)一步探討用切開(kāi)復(fù)位雙鎖定鋼板內(nèi)固定術(shù)治療復(fù)雜性股骨髁骨折的效果，筆者對(duì)35例此病患者的臨床資料進(jìn)行了回顧性研究?，F(xiàn)將研究方法和結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本文的研究對(duì)象是2012年1月至2017年12月江蘇省南京市溧水區(qū)人民醫(yī)院收治的35例復(fù)雜性股骨髁骨折患者。這些患者的納入標(biāo)準(zhǔn)是：1）其病情經(jīng)CT檢查或X線(xiàn)檢查得到確診。2）患有閉合性骨折，且均為單側(cè)肢體發(fā)生骨折。3）患者的身體狀況良好，具有進(jìn)行手術(shù)治療的指征。這些患者的排除標(biāo)準(zhǔn)是：1）合并有嚴(yán)重的器質(zhì)性疾病。2）患有開(kāi)放性骨折。3）既往有膝關(guān)節(jié)損傷史或手術(shù)史。4）術(shù)后對(duì)進(jìn)行康復(fù)鍛煉的依從性差。5）中途失聯(lián)或退出本研究。在這35例患者中，有男性患者19例，女性患者16例；其年齡為21～65歲，平均年齡為（41.7±6.3）歲；其中有左下肢骨折的患者16例，有右下肢骨折的患者19例；有骨折AO/ASIF分型為C1型的患者10例，為C2型的患者17例，為C3型的患者8例；其中，合并半月板損傷的患者有6例，合并前十字韌帶撕脫的患者有2例，合并髕骨粉碎性骨折的患者有1例，合并股骨近端骨折的患者有1例 。

1.2 方法

在患者入院后，將其患肢抬高，對(duì)其骨折端進(jìn)行消炎和消腫等處理。待手術(shù)時(shí)機(jī)成熟后，對(duì)患者進(jìn)行切開(kāi)復(fù)位雙鎖定鋼板內(nèi)固定術(shù)，方法是：協(xié)助患者平躺在手術(shù)臺(tái)上，對(duì)其進(jìn)行連續(xù)硬膜外麻醉或全身麻醉。對(duì)其進(jìn)行常規(guī)的消毒、鋪巾，在其患肢的大腿根處捆綁氣囊止血帶，進(jìn)行壓迫止血。待麻醉生效后，在患者股骨遠(yuǎn)端膝前的外側(cè)做一個(gè)切口，切口的長(zhǎng)度以適合鋼板植入為宜。逐層切開(kāi)患者的皮膚和皮下組織，鈍性分離并牽開(kāi)其股直肌和股外側(cè)肌，沿著髕骨的內(nèi)側(cè)緣向下切開(kāi)髕骨支持帶與外側(cè)的關(guān)節(jié)囊，將髕骨翻向?qū)?cè)。切開(kāi)滑膜，充分暴露膝關(guān)節(jié)腔。在此過(guò)程中要注意保護(hù)患者的腓側(cè)副韌帶。清理其膝關(guān)節(jié)腔內(nèi)的積血及無(wú)法保留和固定的碎骨片，對(duì)其半月板和交叉韌帶進(jìn)行探查。若其半月板和交叉韌帶存在損傷，應(yīng)進(jìn)行相應(yīng)的處理。于患者股骨下端膝前的內(nèi)側(cè)再做一個(gè)切口，暴露其股骨內(nèi)髁及髁上的骨折端。在直視下對(duì)其股骨髁間的骨折塊進(jìn)行復(fù)位（在必要時(shí)可為患者植骨），保持其膝關(guān)節(jié)面光滑、平整。待復(fù)位的效果令人滿(mǎn)意后，用復(fù)位鉗或克氏針對(duì)其骨折端進(jìn)行臨時(shí)固定。由外向內(nèi)于患者的股骨髁內(nèi)釘入兩枚斯氏針，使斯氏針貫穿其內(nèi)外踝。在C型臂X線(xiàn)機(jī)的牽引下調(diào)整斯氏針的進(jìn)針?lè)较蚝瓦M(jìn)針角度，使患者的髁部與骨折端接近正常的解剖結(jié)構(gòu)。在患者骨皮質(zhì)相對(duì)完整一側(cè)的骨折端置入鋼板，然后恢復(fù)其骨折端另一側(cè)骨皮質(zhì)的完整性，并放置鋼板。用螺釘將兩側(cè)的鋼板固定。在固定鋼板時(shí)，應(yīng)控制好螺釘打入的方向，以便使骨折端保持良好的應(yīng)力，避免內(nèi)外側(cè)的螺釘相抵觸。最后為患者放置引流管，縫合其手術(shù)切口，對(duì)其手術(shù)切口進(jìn)行加壓包扎。術(shù)后指導(dǎo)患者進(jìn)行功能鍛煉。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察并記錄這35例患者手術(shù)持續(xù)的時(shí)間、術(shù)中的出血量及術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥（如感染、骨折端不愈合或延遲愈合、肢體短縮等）的情況。對(duì)這35例患者進(jìn)行1年的隨訪，觀察其骨折端愈合的時(shí)間。在對(duì)患者進(jìn)行最后1次隨訪時(shí)，采用膝關(guān)節(jié)HSS評(píng)分量表評(píng)估其膝關(guān)節(jié)的功能。此量表包括疼痛、功能、活動(dòng)度、肌力、屈曲畸形、穩(wěn)定性6個(gè)正向評(píng)分指標(biāo)和1個(gè)減分指標(biāo)，滿(mǎn)分為100分?；颊叩脑u(píng)分≥85分，表示其膝關(guān)節(jié)的功能為優(yōu)；評(píng)分為70～84分，表示其膝關(guān)節(jié)的功能為良；評(píng)分為60～69分，表示其膝關(guān)節(jié)的功能為中；評(píng)分≤59分，表示其膝關(guān)節(jié)的功能為差。優(yōu)良率=（優(yōu)的例數(shù)+良的例數(shù)）/總例數(shù)×100%[3]。

2 結(jié)果

這35例患者均順利地完成手術(shù)，其手術(shù)的成功率為100%。其手術(shù)的用時(shí)為80～210min，手術(shù)的平均用時(shí)為（135.7±41.6）min；其術(shù)中的出血量為140～350ml，平均出血量為（216.7±58.3）ml。術(shù)后對(duì)這35例患者進(jìn)行1年的隨訪得知，其骨折端愈合的時(shí)間為16～31周，平均愈合時(shí)間為（19.3±4.7）周。對(duì)這35例患者進(jìn)行最后一次隨訪得知，膝關(guān)節(jié)HSS評(píng)分為優(yōu)的患者有19例，為良的患者有12例，為中的患者有4例，為差的患者有0例，其膝關(guān)節(jié)功能的優(yōu)良率為88.57%（31/35）。在隨訪期間，這35例患者均未出現(xiàn)感染、骨折端不愈合或延遲愈合、肢體短縮、膝內(nèi)翻畸形或外翻畸形及內(nèi)固定物松動(dòng)、脫出或折斷等并發(fā)癥。

3 討論

復(fù)雜性股骨髁骨折具有骨折嚴(yán)重、傷情復(fù)雜、復(fù)位困難及致殘率高等特點(diǎn)，是臨床上公認(rèn)的難治性關(guān)節(jié)內(nèi)骨折之一[4]。過(guò)去，臨床上主要采用閉合復(fù)位外固定術(shù)、骨牽引療法和外固定支架固定術(shù)等治療復(fù)雜性股骨髁骨折，但效果一般，患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率較高，且其膝關(guān)節(jié)的功能難以得到有效的恢復(fù)。近年來(lái)，臨床上對(duì)此病患者進(jìn)行切開(kāi)復(fù)位雙鎖定鋼板內(nèi)固定術(shù)，取得了良好的效果。筆者認(rèn)為，用切開(kāi)復(fù)位雙鎖定鋼板內(nèi)固定術(shù)治療復(fù)雜性股骨髁骨折具有以下優(yōu)點(diǎn)[5-6]：1）在患者膝前的內(nèi)外側(cè)入路進(jìn)行手術(shù)，便于術(shù)中最大程度地恢復(fù)其骨折端的解剖結(jié)構(gòu)，有利于提高其骨折端復(fù)位的效果，降低其術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率。2）用雙鋼板對(duì)患者的骨折端進(jìn)行固定，可使鋼板的固定軸線(xiàn)更接近于患者的股骨中線(xiàn)，有利于降低鋼板的彎曲力和扭轉(zhuǎn)應(yīng)力，從而可獲得理想的固定效果。3）雙側(cè)鋼板具有類(lèi)似夾板的作用，能防止骨塊移位，預(yù)防植入的骨塊發(fā)生壓縮和崩塌。雖然用切開(kāi)復(fù)位雙鎖定鋼板內(nèi)固定術(shù)治療復(fù)雜性股骨髁骨折具有上述諸多優(yōu)點(diǎn)，但也存在手術(shù)切口大、對(duì)患者造成的創(chuàng)傷大、術(shù)中患者的失血量多及在膝內(nèi)側(cè)做手術(shù)切口容易損傷患者的內(nèi)收肌等缺點(diǎn)[7]。故臨床上在對(duì)此病患者進(jìn)行切開(kāi)復(fù)位雙鎖定鋼板內(nèi)固定術(shù)前，要嚴(yán)格把握手術(shù)的指征，排除對(duì)此術(shù)式存在禁忌證的患者。

本研究的結(jié)果證實(shí)，用切開(kāi)復(fù)位雙鎖定鋼板內(nèi)固定術(shù)治療復(fù)雜性股骨髁骨折的效果顯著，可有效地促進(jìn)患者膝關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)，且術(shù)后其并發(fā)癥較少，治療的安全性較高。