王春林，石承先，張帥民，湯可立

目前膽總管結石是膽道疾病的高發(fā)病癥，尤其在我國西南地區(qū)?；颊吲R床表現(xiàn)為腹痛、黃疸、發(fā)熱、納差等，嚴重影響患者生產質量及生命安全。及早發(fā)現(xiàn)及治療是該病的有效措施。隨著近代微創(chuàng)手術的開展，腹腔鏡和膽道鏡的廣泛使用，腹腔鏡手術技術不斷提高。以往針對既往有膽道手術病史使用腹腔鏡再次膽總管探查屬于手術絕對禁忌證也被列為相對禁忌證。而且在我國部分大型醫(yī)院開腹手術治療膽總管結石已被腹腔鏡手術取代。本院2015年6月～2017年5月關于采用腹腔鏡再次膽總管探查一期縫合治療既往有膽道手術史的膽總管結石72例，取得良好的臨床效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本次研究共72例患者，既往膽道術后史≥6個月，均選擇手術指針明確，無心、肺等方面絕對手術禁忌，且患者自愿并要求行腹腔鏡膽總管切開探查取石術。其中男28例（38.89%），女44例（61.11%）；年齡21～75歲，平均年齡（42.0±3.5）歲；68例（94.44%）患者有不同程度腹痛，18例（25%）有腹痛伴皮膚鞏膜黃染，6例（8.3%）有腹痛、皮膚鞏膜黃染及發(fā)熱（體溫38.0～41.0℃），5例僅有皮膚鞏膜黃染，均無精神癥狀及休克表現(xiàn)。肝功能提示52例（72.22%）患者有膽紅素或轉氨酶升高。術前70例（97.22%）經(jīng)腹部彩超、CT或MRCP證實膽總管擴張（直徑＞8 mm）及膽總管結石（1～10枚），其中有3例（4.3%）術前有肝功能損害及MRCP證實膽總管結石，術中卻未發(fā)現(xiàn)結石，考慮結石掉入十二指腸。

1.2 手術器械 腹腔鏡、膽道鏡、網(wǎng)籃、液電碎石機、超聲刀、腔鏡持針器。

1.3 手術方法 本次72例患者均在氣管插管全身麻醉下并采用四孔法手術。首先取臍上或臍下作一長約10～15 mm小切口，穿刺或逐層銳性加頓性分離至腹膜腔直視下置入10 mm Trocar，放入腹腔鏡后立即探查有無穿刺副損傷，并利用其引導在劍突下置入10 mm Trocar，在右鎖骨中線、右腋前線與肋緣交點下方≥20 mm處分別置入5 mm Trocar，Trocar穿刺角度均指向文氏孔。然后電刀或超聲刀分離操作區(qū)腹腔粘連，暴露膽囊窩、膽囊三角、膽總管。在肝總管下方、膽總管十二指腸段上方電刀切開膽總管約8～10 mm，電凝止血。放入膽道鏡，并在其可視下網(wǎng)籃取出結石，遇較大結石或結石嵌頓則采用液電碎成小塊結石后網(wǎng)籃取出，泥沙樣結石可用無菌蒸餾水或生理鹽水低壓沖洗，待取盡結石后常規(guī)將網(wǎng)籃通過十二指腸乳頭進入十二指腸及低壓沖水，以判斷膽總管有無狹窄及Oddi括約肌功能是否正常。膽道鏡再次探查膽總管、左右肝管及肝內膽管無殘余結石后4-0或5-0可吸收免打結線連續(xù)縫合膽總管切口，清潔紗布反復檢測無膽漏，于膽總管下方文氏孔處置橡膠管一枚引流，經(jīng)右腋前線與肋緣下穿刺點穿出并固定，縫合腹壁切口，結束手術。術后2～3 d無膽漏、出血、滲液則拔除腹腔引流管，如出現(xiàn)膽漏則保持通暢引流待好轉后拔除引流管。術后1～2個月常規(guī)門診復查彩超及MRCP。

2 結果

65例患者順利完成腹腔鏡膽總管切開取石、一期縫合術，7例患者因術區(qū)腹腔廣泛致密粘連，分離過程中滲血較多致視野模糊，無法清晰辨認膽總管而中轉開腹手術。術后根據(jù)吸引袋量估計術中出血約20～300 ml，平均（65±7.2）ml。術中分離粘連致胃、十二指腸漿肌層損傷3例范圍5 mm×10 mm～20 mm×20 mm、黏膜完整，均可吸收線縫合修補，術后無消化道漏。手術時間60～200 min，平均（95±12.5）min。術后出現(xiàn)膽漏7例，膽漏時間3～16 d，保持引流管通常，無腹膜炎征象均好轉拔除引流管出院。術后排氣時間12～24 h，平均（18.0±2.6）h。殘余結石1例（1.54%），術后ERCP取出結石。切口滲血1例，切口加壓止血后無再次出血；術后肺部感染3例，抗感染治療好轉；術后平均住院時間（4.5±0.5）d。術后1～2個月行MRCP無膽道狹窄和結石復發(fā)。

3 討論

既往傳統(tǒng)開腹膽總管切開取石、T管引流術是作為治療膽總管結石的標準術式。但隨著腹腔鏡及內鏡技術的開展及飛速發(fā)展，膽總管結石的治療已進入微創(chuàng)時代。內鏡技術常選用內鏡經(jīng)十二指腸逆行胰膽管造影（ERCP）或十二指腸乳頭括約肌切開取石術（EST）具有創(chuàng)傷小、恢復快等有點，然而由于括約肌的完整性受到破壞，術后功能也會不同程度損害，并且十二指腸乳頭水腫堵塞胰管開口致創(chuàng)傷性胰腺炎。因此，ERCP及EST對治療膽總管結石的應用尚有一定爭議[1]。目前腹腔鏡膽總管切開取石、一期縫合術已在大多數(shù)大型醫(yī)院治療膽總管結石中廣泛開展，甚至有取代開腹膽總管切開取石術的趨勢[2]。在既往有膽道手術史的膽總管結石的治療上以往開腹手術為首先，腹腔鏡手術被視為絕對手術禁忌，但開腹手術因反復腹壁切開給患者帶來較大手術瘢痕有影響美觀、術后長時間禁食、腸外營養(yǎng)以及住院時間較長等弊端。隨著腹腔鏡技術的發(fā)展及提高，目前已被視為相對手術禁忌[3]。

早期腹腔鏡膽道切開探查術用于治療膽總管結石時常規(guī)放置T管或單J管，因長時間放置T管會誘發(fā)膽管炎、膽道出血、結石再生，膽汁外引流后致電解質紊亂、消化道低酶活性等影響腸道消化吸收功能，嚴重時甚至可壓迫腹內器官形成腸漏、腹膜炎[4]。而單J管屬異物經(jīng)十二指腸乳頭置入腸道，術后已影響膽汁液體動力學可致早期結石復查、膽管炎、術后腹痛等并發(fā)癥。故腹腔鏡再次膽總管切開探查取石、一期縫合術已逐步被接受和開展[5]。

通過本組72例患者術中、術后情況作以下總結：①對于存在心肺等基礎疾病及曾行過復雜中上腹部手術或既往膽道手術時膽囊炎癥重、化膿、術后長期保留引流管的患者需嚴格病例選擇。本組7例患者中轉開腹中2例患者既往切除膽道手術史外還有中上腹手術史，腹腔粘連廣泛致密，無法暴露膽總管，5例患者因既往膽囊炎急性發(fā)作或伴膽囊化膿，術中滲出較多留置腹腔引流管，入腹后膽囊窩、腹壁與大網(wǎng)膜、十二指腸及結腸致密粘連，術中滲血多無法保留術區(qū)而中轉開腹。②氣腹建立時穿刺點選擇需據(jù)患者既往手術史確定，下腹手術時則選擇臍上，既往采用臍上切口則選擇臍下，必要時延長切口逐層分離至腹膜腔，直視下建立氣腹避免造成腸道副損傷。當腹膜腔廣泛粘連，此時選擇左中下腹部在腹腔鏡指引下穿刺一5 cm Trocar，放入電凝鉤分離粘連暴露肝臟、肝圓韌帶，然后再在腹腔鏡引導下依次穿刺劍突下、右肋緣下、右腋前線三點Trocar，穿刺點選擇時需避免操作桿交叉阻礙，增加手術難度。③對于膽囊窩與十二指腸、大網(wǎng)膜粘連時可自肝方葉分離出肝門部然后向下方選擇膽總管或暴露出十二指腸壺腹部自下而上分離暴露膽總管即肝十二指腸前入路法；當肝門部、十二指腸及大網(wǎng)膜粘連可分離膽囊窩自右外側分離至十二指腸韌帶保留小網(wǎng)膜孔尋找膽總管即肝十二指腸右側入路法；必要時兩法結合。當無法鑒別膽總管時可細針穿刺，排除血管可能。④保留膽總管后選擇十二指腸上段無血管區(qū)電刀切開8～10 mm，如有出血則電凝止血即可。在膽道鏡下網(wǎng)籃逐個取出結石，取石時需輕、快、準[6]，遇較大結石或結石嵌頓膽總管下段時，則液電碎石后取出結石。如不擊碎結石，網(wǎng)籃反復多次無法取石易損傷膽管壁致膽道出血或膽管炎，甚至膽總管十二指腸乳頭黏膜損傷、水腫致術后膽總管下段瘢痕性狹窄、胰腺炎等并發(fā)癥。⑤因絲線術后易誘發(fā)結石，故膽總管切口可選擇4-0或5-0可吸收免打結線連續(xù)全層縫合。針距2～3 mm，邊距1～2 mm可視膽總管擴張情況適當調整。術區(qū)常規(guī)放置一枚引流管，術后2～3天后無膽漏、無滲出液，復查彩超無腹腔積液則拔除。

本組病例術后無死亡情況發(fā)生，7例患者膽漏延長拔管，3例患者肺部感染，抗感染治療后好轉。因此嚴格把握適應證，術中規(guī)范、熟練的操作技術，腹腔鏡再次膽總管探查一期縫合術是安全、有效、可行的，且可作為治療既往膽道手術史的膽總管結石患者首先得微創(chuàng)術式。

參考文獻

[1] 肖昌武,邱容,李寧.腹腔鏡在二次膽道手術治療膽總管結石中的應用[J].中國微創(chuàng)外科雜志,2015,11(15)：1004-1006.

[2] Tinoco R,Tinoco A.EI-Kadre L,et al.Laparoscopic common bile duct exploration[J].Ann surg,2008,247(4)：674-679.

[3] 錢龍,黃海波,周濤,等.腹腔鏡膽總管探查術48例臨床分析[J].腹腔鏡外科雜志,2014,19(12)：917-919.

[4] 徐權斌,葉永強.腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡治療膽總管結石[J].中華肝膽外科雜志,2001,17(8)：635-637.

[5] 王超一.腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡治療膽總管結石的臨床效果分析[J].腹腔鏡外科雜志,2016,12(12)：923-925.

[6] 鄒良旺,徐李娟,蔡華杰,等.腹腔鏡膽總管切開取石一期縫合的適應證及手術操作細節(jié)[J].肝膽胰外科雜志,2013,25(1)：54-56