陳嚴(yán)偉，皮紅英

解放軍總醫(yī)院，北京 100853 1消毒供應(yīng)中心；2護(hù)理部

隨著醫(yī)療技術(shù)的飛速發(fā)展，精密醫(yī)療器械在臨床使用得越來(lái)越多，其常伴有管腔結(jié)構(gòu)及潛在腔隙，管腔類器械使用過(guò)程中極易被血液、體液等污染，對(duì)其進(jìn)行徹底、有效的清洗、干燥及滅菌是困擾消毒供應(yīng)中心工作人員的難題。清洗、干燥不徹底極易造成滅菌失敗，影響醫(yī)療安全[1-4]。本研究擬通過(guò)問(wèn)卷調(diào)查，了解現(xiàn)階段我國(guó)管腔類器械的清洗及干燥現(xiàn)狀，以及清洗、干燥不徹底對(duì)于醫(yī)院感染控制工作的影響，為今后改進(jìn)及進(jìn)一步研究提供依據(jù)。

對(duì)象和方法

1 調(diào)查對(duì)象 我院消毒供應(yīng)中心發(fā)起調(diào)研，以便利抽樣的方式，于2017年3 - 4月借助微信交流平臺(tái)向18個(gè)消毒供應(yīng)中心微信群的具有1年以上工作經(jīng)驗(yàn)、熟悉管腔類器械的清洗及干燥方法的護(hù)理人員發(fā)放電子調(diào)查問(wèn)卷進(jìn)行調(diào)查。

2 調(diào)查工具 參考消毒供應(yīng)中心衛(wèi)生行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)有關(guān)內(nèi)容[5]，結(jié)合管腔類器械清洗消毒的相關(guān)文獻(xiàn)及消毒供應(yīng)中心護(hù)理專家的訪談，自制調(diào)查問(wèn)卷。選取了5家醫(yī)院消毒供應(yīng)中心的護(hù)理人員進(jìn)行了預(yù)調(diào)查，并對(duì)問(wèn)卷內(nèi)容進(jìn)行了修正。問(wèn)卷共設(shè)置10個(gè)問(wèn)題：1)醫(yī)院級(jí)別；2)醫(yī)院類型；3)醫(yī)院展開(kāi)的床位數(shù)；4)管腔器械的材質(zhì)；5)每天清洗消毒管腔器械的數(shù)量；6)管腔器械的清洗方法；7)管腔器械清洗效果的評(píng)價(jià)方法；8)管腔器械的干燥方法；9)管腔器械的干燥效果評(píng)價(jià)；10)管腔器械清洗干燥的重要性及清洗干燥不徹底的危害。其中5個(gè)問(wèn)題為單項(xiàng)選擇，4個(gè)問(wèn)題為多項(xiàng)選擇，1個(gè)為開(kāi)放性問(wèn)題。

3 調(diào)查方法及質(zhì)量控制 調(diào)查前詳細(xì)介紹填寫(xiě)方法及要求、調(diào)查的目的及意義。為了保證數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性，去除重復(fù)因素，同一家醫(yī)院的消毒供應(yīng)中心有多名調(diào)查對(duì)象在微信群時(shí)，隨機(jī)抽取一人填寫(xiě)調(diào)查問(wèn)卷。

結(jié) 果

1 調(diào)查醫(yī)院的基本情況 獲得有效問(wèn)卷262份。調(diào)查醫(yī)院中三級(jí)醫(yī)院占68.70%，綜合型醫(yī)院占80.15%，展開(kāi)床位數(shù)在500 ～ 2 000的醫(yī)院有155家。見(jiàn)表1。

2 調(diào)查對(duì)象 調(diào)查對(duì)象所在的262家醫(yī)院中有90.08%的醫(yī)院采用手工清洗，其次是超聲清洗機(jī)(69.47%)。管腔類器械清洗后的效果評(píng)價(jià)方面，有240家醫(yī)院采用目測(cè)法進(jìn)行檢查，有45.04%的調(diào)查對(duì)象認(rèn)為現(xiàn)有的清洗及干燥方法效果不佳。見(jiàn)表2。

討 論

器械的清洗是用物理或化學(xué)的方法清除有害微生物，降低器械上的生物負(fù)荷，是復(fù)用醫(yī)療器械消毒處理環(huán)節(jié)的一個(gè)關(guān)鍵步驟[5-6]。管腔類器械的管腔細(xì)長(zhǎng)，黏液、血液等污染物易附著在管腔內(nèi)壁，污染物干涸后不易被徹底清除，成為潛在的安全隱患，易造成醫(yī)源性感染[7-10]，因此管腔器械的再處理質(zhì)量對(duì)于確保滅菌效果至關(guān)重要。目前對(duì)于醫(yī)療器械清洗質(zhì)量的評(píng)價(jià)尚無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)[11-12]。本研究中有90.08%的醫(yī)院對(duì)管腔器械采用手工方法清洗，該方法操作簡(jiǎn)單易行，但受人為因素影響較大。調(diào)查結(jié)果顯示91.6%的醫(yī)院使用目測(cè)方法評(píng)價(jià)清洗質(zhì)量，缺乏客觀性且存在一定的局限性，尤其對(duì)于管腔類的器械，很難觀察到器械的內(nèi)部[13]；有27.1%的醫(yī)院在使用三磷酸腺苷生物熒光技術(shù)，其是一種更加精確、快速的清洗效果評(píng)價(jià)方法，能夠檢測(cè)器械的微生物、有機(jī)物殘留或污染情況。國(guó)外在2004年已將三磷酸腺苷生物熒光法作為器械清洗效果評(píng)價(jià)的方法。我國(guó)原衛(wèi)生部衛(wèi)監(jiān)督發(fā)(2005)第76號(hào)文件中規(guī)定各級(jí)衛(wèi)生監(jiān)督機(jī)構(gòu)應(yīng)配備三磷酸腺苷發(fā)光檢測(cè)儀[14]，但由于成本問(wèn)題，目前并未普及。16.41%的醫(yī)院使用微生物培養(yǎng)法進(jìn)行管腔器械清洗效果的評(píng)價(jià)，該方法能夠檢測(cè)細(xì)菌殘留量，但不能檢測(cè)其他有機(jī)物污染情況，耗時(shí)較長(zhǎng)(一般為48 h)，無(wú)法作為日常監(jiān)測(cè)方法[15]。白通條測(cè)試操作簡(jiǎn)單，結(jié)果直觀，但無(wú)法通過(guò)管腔較細(xì)的器械通條，對(duì)于結(jié)構(gòu)更加復(fù)雜的內(nèi)鏡類器械也不適用。調(diào)查中有7家醫(yī)院對(duì)于清洗后的管腔器械不做清洗效果評(píng)價(jià)，視為管腔器械合格而進(jìn)入下一個(gè)環(huán)節(jié)。

表1 調(diào)查對(duì)象所在醫(yī)院的基本情況Tab. 1 Basic information of the 262 hospitals

表2 調(diào)查對(duì)象所在醫(yī)院管腔器械清洗及干燥情況Tab. 2 Practice of cleaning and drying lumen devices in 262 hospitals

復(fù)用醫(yī)療器械必須經(jīng)徹底清洗、完全干燥后方可進(jìn)行包裝及滅菌，若干燥不徹底，殘留的水分過(guò)多，會(huì)影響滅菌介質(zhì)的穿透，造成滅菌失敗，從而影響無(wú)菌物品的質(zhì)量[16]。大量文獻(xiàn)報(bào)道因管腔器械干燥不徹底而造成低溫滅菌的循環(huán)取消導(dǎo)致滅菌失敗[2,7]。丁兆梅等[4]的研究發(fā)現(xiàn)，在過(guò)氧化氫低溫等離子體滅菌過(guò)程中因器械潮濕而導(dǎo)致滅菌程序取消占中斷因素的61.4%。使用后未進(jìn)行徹底清洗的管腔器械，血液、膿液、組織物等會(huì)干涸在管腔器械表面及腔體內(nèi)部，導(dǎo)致微生物大量繁殖，血液中的氯離子、水分等也會(huì)對(duì)金屬器械產(chǎn)生腐蝕作用[17]。消毒供應(yīng)中心規(guī)范(WS310.2-2016)中明確規(guī)定，器械的干燥宜首選干燥設(shè)備，不應(yīng)使用自然晾干的干燥方式[5]。本次調(diào)研中仍有14家醫(yī)院在使用自然干燥方法對(duì)管腔類器械進(jìn)行干燥。陳萍和劉丁[18]在2014年對(duì)重慶市醫(yī)療機(jī)構(gòu)消毒供應(yīng)中心現(xiàn)狀調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，約50%的醫(yī)院未配備干燥柜，而用布擦干或自然干燥。管腔器械若采取自然干燥的方法將很難達(dá)到徹底干燥，水分與管腔內(nèi)壁長(zhǎng)時(shí)間接觸，會(huì)對(duì)金屬器械造成腐蝕，降低器械的使用壽命[19]。

89.69%的醫(yī)院采用高壓氣槍對(duì)管腔器械進(jìn)行干燥。73.28%的醫(yī)院應(yīng)用高溫干燥設(shè)備，該設(shè)備主要用于常規(guī)器械的干燥，通過(guò)熱能鼓風(fēng)的原理將器械的水分烘干，但是很難對(duì)管腔器械的內(nèi)部進(jìn)行干燥。王玲玲等[20]將干燥柜設(shè)置為70℃、20 min的程序?qū)芮黄餍颠M(jìn)行干燥，在后續(xù)低溫滅菌過(guò)程中有因器械干燥不徹底而取消滅菌循環(huán)的現(xiàn)象發(fā)生。有研究者使用真空干燥柜對(duì)管腔類器械進(jìn)行干燥，取得了良好的效果[21]。雷娜等[22]在研究中提到因?yàn)殡y以把握管腔器械的干燥時(shí)間，導(dǎo)致器械干燥不徹底而不能滅菌，影響手術(shù)的順利開(kāi)展。調(diào)研結(jié)果顯示45.04%的被調(diào)查者認(rèn)為現(xiàn)有方法未達(dá)到理想的清洗干燥效果，說(shuō)明在操作方法及工作流程上仍有待改進(jìn)。綜上，管腔類器械的清洗、干燥方法亟需規(guī)范，提高管腔類器械的干燥及滅菌效果，保證滅菌質(zhì)量和臨床安全。

1 劉婭萍， 張琪. 失效模式與效應(yīng)分析法在管腔器械質(zhì)量控制中的應(yīng)用［J］. 中國(guó)煤炭工業(yè)醫(yī)學(xué)雜志， 2016， 18（3）： 376-379.

2 張萍， 張永霞， 吳立新. 過(guò)氧化氫低溫等離子體滅菌器循環(huán)取消的原因分析［J］. 中國(guó)消毒學(xué)雜志， 2015， 32（6）： 631-632.

3 高敏， 張福梅， 孫鳳霞， 等. 壓力滅菌器消毒產(chǎn)生濕包的分析與控制［J］. 中華醫(yī)院感染學(xué)雜志， 2015， 25（6）： 1432-1434.

4 丁兆梅， 高學(xué)農(nóng)， 余艷瓊， 等. 過(guò)氧化氫低溫等離子體滅菌質(zhì)量管理研究［J］. 中華醫(yī)院感染學(xué)雜志， 2014， 24（24）： 6238-6240.

5 中華人民共和國(guó)國(guó)家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì). 醫(yī)院消毒供應(yīng)中心第2部分：清洗消毒及滅菌技術(shù)［S］. WS 310.2-2016.

6 洪霞， 宋瑾. 減壓沸騰清洗機(jī)負(fù)壓清洗骨穿針管腔器械的效果［J］. 江蘇醫(yī)藥， 2015， 41（22）： 2776-2777.

7 Secker TJ， Pinchin HE， Hervé RC， et al. Efficacy of humidity retention bags for the reduced adsorption and improved cleaning of tissue proteins including prion-associated amyloid to surgical stainless steel surfaces［J］. Biofouling， 2015， 31（6）： 535-541.

8 張小林， 劉禮霞. 復(fù)用耐高溫器械手工清洗流程改進(jìn)的探討［J］.護(hù)理研究， 2013， 27（34）： 3905-3906.

9 楊秋月， 陳靜， 高玉華， 等. 3M保濕劑對(duì)宮腔吸引頭手工清洗效果的研究［J］. 中華醫(yī)院感染學(xué)雜志， 2015， 25（20）： 4792-4794.

10 Fang Y， Shen Z， Li L， et al. A study of the efficacy of bacterial biofilm cleanout for gastrointestinal endoscopes［J］. World J Gastroenterol， 2010， 16（8）： 1019-1024.

11 李寶珍， 史婧， 李倩. 應(yīng)用ATP生物熒光檢測(cè)法評(píng)價(jià)醫(yī)療器械清洗質(zhì)量［J］. 中國(guó)感染控制雜志， 2016， 15（1）： 59-60+63.

12 孔懿. 外來(lái)手術(shù)器械清洗滅菌國(guó)內(nèi)外現(xiàn)狀［J］. 中國(guó)感染控制雜志， 2015， 14（3）： 214-216.

13 陳忠萍， 衛(wèi)愛(ài)愛(ài)， 祖俊妤. 管腔器械清洗效果的監(jiān)測(cè)和提高［J］.中國(guó)醫(yī)學(xué)裝備， 2014， 11（B12）： 17.

14 劉肖， 馬黎黎. 應(yīng)用三磷酸腺苷熒光檢測(cè)復(fù)用管腔器械清洗效果的評(píng)價(jià)［J］. 臨床護(hù)理雜志， 2015， 14（6）： 40-41.

15 何建云， 何小俊. ATP生物熒光法在監(jiān)測(cè)器械清洗效果中的應(yīng)用研究［J］. 臨床和實(shí)驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志， 2016， 15（5）： 489-492.

16 陳秀麗， 周向群， 李君紅， 等. 不可拆卸腔隙類器械干燥方法的研究［J］. 中國(guó)消毒學(xué)雜志， 2015， 32（1）： 93-94.

17 張純英， 王珂， 周璞， 等. 不同預(yù)清洗方法對(duì)管腔器械的清洗效果觀察［J］. 中華醫(yī)院感染學(xué)雜志， 2016， 26（19）： 4551-4553.18 陳萍， 劉丁. 醫(yī)療機(jī)構(gòu)消毒供應(yīng)中心現(xiàn)狀調(diào)查與管理對(duì)策［J］.中國(guó)感染控制雜志， 2014， 13（4）： 203-207.

19 任曉梅， 魏靜蓉， 易斌， 等. 不同干燥方法對(duì)手術(shù)用宮腔吸引頭使用壽命的影響［J］. 局解手術(shù)學(xué)雜志， 2013， 22（5）： 541-542.

20 王玉玲， 李少英， 李碧堅(jiān). 不同干燥方法對(duì)低溫等離子體滅菌故障的影響［J］. 護(hù)理實(shí)踐與研究， 2015， 12（9）： 125-126.

21 李艷嬌. 不同方法干燥管腔器械的效果比較［J］. 中國(guó)消毒學(xué)雜志， 2017， 34（2）： 171-172.

22 雷娜， 呂健， 王大莉. 不同清洗方法對(duì)腔鏡器械干燥效果的影響［J］. 中國(guó)消毒學(xué)雜志， 2012， 29（4）： 352.