莫干才

（南寧市第一人民醫(yī)院埌東醫(yī)院，廣西 南寧 530000）

急性冠脈綜合征（Acute Coronary Syndome，ACS）是老年人的常見病，也是導(dǎo)致心腦血管疾病患者猝死的主要原因之一。目前，臨床上將ACS分為急性ST段抬高性ACS、急性非ST段抬高性ACS和不穩(wěn)定性心絞痛三種類型。絕大多數(shù)ACS患者的臨床癥狀及體征不明顯，其心電圖也未發(fā)生明顯的改變。但這類患者多合并有肝、腎、肺等重要臟器的病理改變。該病具有起病急驟、并發(fā)癥較多及致死率較高等特點(diǎn)，可給患者的生命安全帶來極大的威脅。因此，對該病患者進(jìn)行科學(xué)系統(tǒng)的院前急救，最大程度地縮短其心肌缺血的時(shí)間，對于降低其死亡率具有重要的意義[1]。在本文中，筆者經(jīng)查閱相關(guān)文獻(xiàn)，并結(jié)合自己多年的臨床經(jīng)驗(yàn)，就臨床上對ACS患者進(jìn)行院前急救的研究進(jìn)展進(jìn)行綜述。

1 現(xiàn)代急救系統(tǒng)在院前急救中的應(yīng)用概況

傳統(tǒng)的急救系統(tǒng)是以醫(yī)院為基地，在維持患者基本生命體征的前提下，盡快將其安全地轉(zhuǎn)運(yùn)到醫(yī)院，在醫(yī)院的急診室或相應(yīng)的科室對其進(jìn)行救治。這一急救系統(tǒng)可延長對患者進(jìn)行診斷和治療的時(shí)間，使其失去最佳的治療時(shí)機(jī)。隨著現(xiàn)代醫(yī)療科技的飛速發(fā)展，移動(dòng)醫(yī)療信息技術(shù)和現(xiàn)代急救系統(tǒng)便應(yīng)運(yùn)而生，并逐漸改變了傳統(tǒng)的急救模式?，F(xiàn)代急救系統(tǒng)強(qiáng)調(diào)對患者進(jìn)行無縫對接式的醫(yī)療救治，即從患者出現(xiàn)癥狀開始，在其從發(fā)病地點(diǎn)到達(dá)急診室的過程中，對其采取一系列無縫對接式的醫(yī)療措施。該急救系統(tǒng)為患者進(jìn)行就診及治療提供了更為便利的途徑，也對醫(yī)院急診室的救治水平提出了更高的要求[2]。用該急救系統(tǒng)對患者進(jìn)行急救的具體步驟為：在患者或其家屬首次向急診中心呼救時(shí)，急救人員就以電子信息的方式指導(dǎo)呼救者在急救人員未到達(dá)現(xiàn)場前進(jìn)行自救。在救護(hù)車接到患者至將其送達(dá)醫(yī)院的期間，急救人員利用現(xiàn)代通訊方式將患者的一切診斷信息傳達(dá)給醫(yī)院相應(yīng)科室的醫(yī)師或急診室的醫(yī)師，以便在患者到達(dá)醫(yī)院前就對其病情做出診斷，并啟動(dòng)救治流程，從而減少患者在CCU或急診室停留的時(shí)間，使患者可以直接接受最有效的治療[3-4]。該急救系統(tǒng)的運(yùn)用促使院前急救人員向?qū)？苹?、專業(yè)化轉(zhuǎn)型，也促使急救物品和急救設(shè)備更加信息化、高端化和專業(yè)化。

2 我國對ACS患者進(jìn)行院前急救的現(xiàn)狀

大量的臨床實(shí)踐證實(shí)，要想盡快對ACS患者的病情做出診斷，從而對其實(shí)施有效的救治，必須在其病情發(fā)作后的10 min內(nèi)對其進(jìn)行18導(dǎo)聯(lián)或12導(dǎo)聯(lián)心電圖檢查，并對其進(jìn)行心肌損傷標(biāo)志物檢測[5]。然而，目前我國大部分的ACS患者在發(fā)病后都是由旁觀者或家屬將其送至急救室再進(jìn)行急救的。部分患者在到達(dá)急診室后就已經(jīng)錯(cuò)過了最佳的救治時(shí)機(jī)。而且，由于部分急診室醫(yī)護(hù)人員的醫(yī)療水平不高，對ACS患者進(jìn)行治療的過程欠缺規(guī)范性，對部分高危的ACS患者未及時(shí)進(jìn)行介入治療，大大地增加了患者的死亡率和殘疾率[6-7]。目前，我國的醫(yī)療急救系統(tǒng)在對ACS患者進(jìn)行急救方面存在諸多的問題，如無法在10 min內(nèi)完成首份心電圖檢查、進(jìn)行院前轉(zhuǎn)運(yùn)的時(shí)間及救護(hù)人員到位的時(shí)間過長、進(jìn)行介入治療前的準(zhǔn)備時(shí)間過長等[8]。有研究結(jié)果顯示，在因胸痛入院的患者中，僅有10%～15%的患者被確診患有AMI，約有70%的患者被確診未患有ACS或未檢出任何疾病，約有5%的患者由于臨床癥狀不典型或無特異性癥狀而離開急診室。在這些未被確診或因無典型性癥狀而離開醫(yī)院的患者中，約有16%的ACS患者因被誤診或漏診、失去了最佳的治療時(shí)機(jī)而死亡[9-10]。

3 對ACS患者進(jìn)行院前急救的研究進(jìn)展

3.1 對ACS患者進(jìn)行院前抗凝治療

導(dǎo)致ACS發(fā)生的病理及生理基礎(chǔ)是患者的冠狀動(dòng)脈斑塊發(fā)生破裂、形成繼發(fā)性血栓，或早期形成紅色血栓。因此，進(jìn)行抗凝治療是對ACS患者進(jìn)行治療的關(guān)鍵。當(dāng)前，臨床上常用的抗凝藥物包括低分子肝素和普通肝素。有研究結(jié)果證實(shí)，在對ACS患者進(jìn)行院前急救時(shí)使用普通肝素可明顯增加其冠狀動(dòng)脈內(nèi)的血流量，從而提高其冠狀動(dòng)脈的再通率，縮小其腦梗死的面積，最終提高其30 d內(nèi)的生存率。而且，普通肝素的價(jià)格低廉、效果確切，不會(huì)給患者帶來明顯的毒副作用和不良反應(yīng)，進(jìn)行靜脈注射即可取得最佳的治療效果，適合在院前救治時(shí)使用[11-12]。陳志剛等[13]的研究認(rèn)為，對ACS患者進(jìn)行院前抗凝治療可有效地減少其出血量、不會(huì)增加其不良反應(yīng)的發(fā)生率、治療費(fèi)用低廉，不會(huì)給患者及其家屬造成太大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，故在對ACS患者進(jìn)行院前急救時(shí)，應(yīng)提倡使用普通肝素對其進(jìn)行抗凝治療。

3.2 對ACS患者進(jìn)行溶栓治療

對ACS患者進(jìn)行溶栓治療的黃金時(shí)間是其發(fā)病后的12 h內(nèi)。在這一時(shí)間段內(nèi)，越早對患者進(jìn)行溶栓治療，其效果就越好。有臨床研究表明，對ACS患者進(jìn)行溶栓治療的最佳時(shí)間是其發(fā)病后的60～90 min之間。這是因?yàn)?，在ACS患者出現(xiàn)心肌缺血癥狀90～120 min后，其部分心肌細(xì)胞就會(huì)發(fā)生不可逆性的改變，且這種改變是進(jìn)行性、持續(xù)性的[14-15]。而且，對ACS患者進(jìn)行急診介入治療的難度較大、費(fèi)用較昂貴，患者不易接受。進(jìn)行溶栓治療則具有操作簡單、費(fèi)用低廉、效果確切的優(yōu)點(diǎn)，故受到廣大醫(yī)護(hù)人員及患者的青睞[16-17]。大量的臨床研究結(jié)果證實(shí)，在ACS患者發(fā)病后的2 h內(nèi)若無法對其進(jìn)行介入治療，應(yīng)在其發(fā)病后的30 min內(nèi)對其進(jìn)行溶栓治療，以取得與進(jìn)行介入治療相近的效果[18-19]。

3.3 對ACS患者進(jìn)行抗血小板聚集治療

以往臨床上最常用的抗血小板藥物是氯吡格雷和阿司匹林。近年來，替格瑞洛及普拉格雷逐漸取代了氯吡格雷，成為臨床上對ACS患者進(jìn)行抗血小板聚集治療的常用藥。替格瑞洛具有見效快、安全性高的特點(diǎn)。在ACS患者發(fā)病的初期用替格瑞洛對其進(jìn)行治療可取得顯著的抗血小板聚集的效果[20-21]。在對ACS患者進(jìn)行院前急救的30 min內(nèi)為其使用替格瑞洛可有效降低其支架內(nèi)血栓的發(fā)生率[22]。

綜上所述，ACS是臨床上常見的心腦血管急癥。在對ACS患者進(jìn)行院前急救時(shí)，應(yīng)充分利用現(xiàn)代信息技術(shù)，緊密銜接院前急救的各個(gè)環(huán)節(jié)，最大程度地縮短對患者進(jìn)行急救的時(shí)間，從而提高對其進(jìn)行救治的成功率。

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