何 燕，肖世莉，全春花，陳東風(fēng)，李 婭（陸軍軍醫(yī)大學(xué)第三附屬醫(yī)院野戰(zhàn)外科研究所消化內(nèi)科，重慶400042）

急性非靜脈曲張性上消化道出血是指屈氏韌帶以上的消化道非靜脈曲張性疾病引起的急性出血，以消化性潰瘍、急性胃黏膜病變、上消化道腫瘤最為常見，少見的有Dieulafoy病、食管炎、食管裂孔疝、胃黏膜脫垂、急性胃擴(kuò)張及某些全身性疾病等[1]。由于急性上消化道出血患者在短時(shí)間內(nèi)出血量較多，若不及時(shí)治療，患者可能出現(xiàn)休克，甚至危及生命。盡管近年來內(nèi)鏡治療對(duì)該類患者的療效顯著提高，但其再出血率仍然較高。因此，嚴(yán)密觀察病情及正確評(píng)估和判斷疾病嚴(yán)重程度，采取合理的預(yù)見性干預(yù)措施對(duì)降低患者的再出血率有較好效果。本研究對(duì)比分析預(yù)見性護(hù)理及常規(guī)護(hù)理對(duì)行內(nèi)鏡治療的急性非靜脈曲張上消化道出血患者的護(hù)理效果，評(píng)價(jià)預(yù)見性護(hù)理的臨床價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本科2014年6月至2016年6月收治的急性非靜脈曲張上消化道出血內(nèi)鏡下治療患者300例。將其分為觀察組和對(duì)照組，各150例。觀察組患者在常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上實(shí)施預(yù)見性護(hù)理，男85例，女性65例；年齡17～80歲，平均46.3歲。對(duì)照組患者實(shí)施常規(guī)護(hù)理，男70例，女80例，年齡17～79歲，平均47.1歲。兩組患者性別、年齡比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。內(nèi)鏡下診斷主要為消化性潰瘍侵及血管、血管畸形出血、吻合口血管畸形、Dieulafoy病、胃間質(zhì)瘤、惡性腫瘤、胃毛細(xì)血管擴(kuò)張出血等。

1.2 方法 采取的內(nèi)鏡下止血方式包括去甲腎上腺素噴灑或黏膜下注射、鈦夾夾閉、電凝及鏡外鉗夾（OTSC）夾閉等方法[2]。對(duì)照組患者給予一般護(hù)理，囑患者臥床休息，頭偏向一側(cè)，保持呼吸道通暢，避免嘔吐時(shí)誤吸引起窒息；觀察患者生命體征及排泄物的性狀、量；病情穩(wěn)定前，絕對(duì)禁食，出血停止后可給予易消化的流質(zhì)飲食，并禁止生冷、硬、辛辣食物，禁濃茶、咖啡、煙酒等；患者嘔血后及時(shí)清理口腔，避免惡性刺激；協(xié)助長期臥床患者翻身，變換體位；出院時(shí)給予常規(guī)的服藥、飲食、活動(dòng)、就診等指導(dǎo)。觀察組患者在常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上增加預(yù)見性護(hù)理，具體護(hù)理措施如下。

1.2.1 評(píng)估內(nèi)鏡下出血性疾病狀態(tài)及內(nèi)鏡治療效果，綜合評(píng)估預(yù)判再出血的風(fēng)險(xiǎn) 既往研究表明，血色素低下可能直接影響病灶血氧供給，延遲病灶愈合而導(dǎo)致再出血；內(nèi)鏡下噴射樣出血病灶可能侵犯較大血管特別是較大的動(dòng)脈，該類病灶血管殘端壓力較高，容易發(fā)生再出血；惡性腫瘤出血內(nèi)鏡止血成功后再出血率高；單一方法內(nèi)鏡治療為再出血的危險(xiǎn)因素；伴并發(fā)癥者治療效果不理想；高齡、休克患者液體復(fù)蘇不良等都是內(nèi)鏡止血成功后再出血的危險(xiǎn)因素[3-4]。護(hù)理人員全面了解患者內(nèi)鏡下治療情況、分析各項(xiàng)檢查及檢驗(yàn)結(jié)果，同時(shí)與經(jīng)管醫(yī)生做好患者病情、注意事項(xiàng)、護(hù)理觀察重點(diǎn)等無縫隙的溝通。本研究結(jié)合患者的臨床資料、Rockall危險(xiǎn)度積分[5]和內(nèi)鏡下的Forrest分級(jí)進(jìn)行綜合評(píng)分，制訂內(nèi)鏡治療后再出血綜合危險(xiǎn)度評(píng)分（見表1），并將其再出血的綜合危險(xiǎn)度進(jìn)行分級(jí)：≤5分為低危，6～14分為中危，≥15分為高危。

表1 非靜脈曲張上消化道出血內(nèi)鏡治療后再出血綜合危險(xiǎn)度評(píng)分

1.2.2 按疾病的病理生理、藥物代謝特點(diǎn)制訂個(gè)體化的治療方案 根據(jù)患者的主訴并結(jié)合脈搏、血壓、尿量、中心靜脈壓來設(shè)計(jì)輸液的速度和輸液量，避免因補(bǔ)液量過多及速度過快引起循環(huán)負(fù)荷過重致心力衰竭、血壓顯著升高導(dǎo)致再次出血；同時(shí)也要避免因補(bǔ)液量過少及速度過慢，導(dǎo)致容量不足，不利于病情的恢復(fù)甚至發(fā)生低血容量休克。遵醫(yī)囑止血、擴(kuò)容、輸血、補(bǔ)鉀、維持水電解質(zhì)平衡。對(duì)于使用質(zhì)子泵抑制劑（PPI）抑酸的患者，了解患者主要癥狀如夜間疼痛、胃灼熱明顯，根據(jù)其胃酸分泌的特點(diǎn)來安排質(zhì)子泵抑制劑輸注的時(shí)間，以便取得更好的臨床療效。

1.2.3 抓住客觀指標(biāo)，重視隱性體驗(yàn)性臨床表現(xiàn)及早發(fā)現(xiàn)出血先兆 護(hù)理人員除嚴(yán)密監(jiān)測患者生命體征，觀察留置胃管引流物、嘔吐物、大便的性狀及大便量這些客觀指標(biāo)外，還要重視隱性體驗(yàn)性臨床表現(xiàn)，盡早發(fā)現(xiàn)出血征兆：（1）如果非靜脈曲張上消化道出血內(nèi)鏡治療后出現(xiàn)胃部不適、惡心、咽癢、血腥味等，應(yīng)警惕再出血可能，預(yù)見性做好出血控制措施；（2）如果出現(xiàn)腹脹、腸鳴音亢進(jìn)等應(yīng)警惕便血的可能；（3）觀察有無血壓下降、頭暈、皮膚黏膜蒼白濕冷等臨床表現(xiàn)，發(fā)現(xiàn)異常信號(hào)，應(yīng)及時(shí)告知醫(yī)生，并做好相應(yīng)的處理措施。對(duì)于高風(fēng)險(xiǎn)再出血的患者，由有經(jīng)驗(yàn)的護(hù)士護(hù)理，建立兩條靜脈通道，必要時(shí)監(jiān)測患者的中心靜脈壓，掌握患者循環(huán)情況，加強(qiáng)巡視，同時(shí)將搶救物品、藥品、器材處于備用狀態(tài)，必要時(shí)備好床旁內(nèi)鏡治療用物。

1.2.4 心理預(yù)期護(hù)理 由于此類患者病情危重，患者大多有緊張、恐懼、焦慮或抑郁、易怒等消極心理，不利于病情緩解和康復(fù)。通過與患者及家屬交流，了解患者對(duì)疾病的認(rèn)知、性格行為特點(diǎn)、社會(huì)支持情況，評(píng)估患者心理狀況，從而采取針對(duì)性的心理疏導(dǎo)，介紹疾病治療的方法及上消化道出血的病因，以及預(yù)防出血的醫(yī)學(xué)常識(shí)，使其了解上消化道出血征象和出血時(shí)的處理措施，從而在一定程度上緩解患者對(duì)出血的緊張心理，充分調(diào)動(dòng)患者主觀能動(dòng)性，主動(dòng)配合治療和護(hù)理。

1.2.5 健康教育及出院指導(dǎo) 由于患者出血的誘因不同，因此應(yīng)對(duì)患者采取針對(duì)性的宣教指導(dǎo)。向患者介紹出血的誘因，如過度飲酒、疲勞、進(jìn)食刺激性大的食物、服用對(duì)胃黏膜有損傷的藥物等，說明厲害關(guān)系，取得患者配合，并交代患者如果出現(xiàn)頭暈、心悸、出汗、乏力、上腹不適、嘔血或黑便等，應(yīng)立即休息、及時(shí)就診。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS21.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)研究數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)資料以率或構(gòu)成比表示，采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者再出血率、病死率比較 對(duì)照組中危、高危患者再出血率、病死率均顯著高于觀察組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；兩組低?；颊咴俪鲅?、病死率比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表2。

表2 兩組患者再出血率、病死率比較[n（%）]

2.2 兩組患者護(hù)理滿意度比較 調(diào)查問卷結(jié)果顯示，觀察組患者的護(hù)理滿意度明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組患者對(duì)護(hù)理的滿意度比較

3 討 論

急性非靜脈曲張上消化道出血起病急驟，出血量大、不易自行停止，可導(dǎo)致有效血容量迅速減少，靜脈回心血量不足，常發(fā)生失血性休克甚至多器官功能衰竭，危及患者生命，病死率較高[6-7]。近年來，內(nèi)鏡技術(shù)的普及和各種內(nèi)鏡下止血方法的開展大大提高了消化道出血的治療效果，即刻止血率達(dá)到80%～90%，急診內(nèi)鏡的應(yīng)用已經(jīng)成為診斷和治療急性上消化道出血的首選方法[8-9]。臨床上，部分患者內(nèi)鏡治療后會(huì)發(fā)生再出血，這是非靜脈曲張上消化道出血的病死率達(dá)6%～10%的重要原因[10-11]。臨床上，采取及時(shí)、有效的治療措施及科學(xué)、有預(yù)見性的護(hù)理對(duì)于迅速有效止血、預(yù)防再出血、挽救患者生命起到至關(guān)重要的作用。

預(yù)見性護(hù)理是指護(hù)士按照臨床護(hù)理規(guī)范對(duì)患者進(jìn)行全面綜合的分析與判斷，提前預(yù)測患者存在的護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)，從而進(jìn)行及時(shí)、有效的護(hù)理干預(yù)，避免護(hù)理并發(fā)癥的發(fā)生，提高護(hù)理質(zhì)量和患者的滿意度。針對(duì)非靜脈曲張上消化道出血患者內(nèi)鏡治療后，如何預(yù)測其再出血的風(fēng)險(xiǎn)，既往無量化的標(biāo)準(zhǔn)。本科根據(jù)患者的全身情況、內(nèi)鏡下表現(xiàn)及鏡下治療方法、結(jié)合Rockall危險(xiǎn)度積分和內(nèi)鏡下Forrest分級(jí)等綜合因素，設(shè)計(jì)了內(nèi)鏡治療后再出血風(fēng)險(xiǎn)的綜合危險(xiǎn)度評(píng)分系統(tǒng)。在設(shè)計(jì)本評(píng)分系統(tǒng)時(shí)，關(guān)注患者全身情況、內(nèi)鏡下出血病變的性質(zhì)和狀態(tài)、內(nèi)鏡治療效果，根據(jù)各項(xiàng)指標(biāo)的程度分為不同等級(jí)，并給予不同的分?jǐn)?shù)，將所有評(píng)估項(xiàng)目的分?jǐn)?shù)累計(jì)后，將這類患者分成再出血的低危、中危、高危狀態(tài)，預(yù)判其再出血的風(fēng)險(xiǎn)，并據(jù)此對(duì)這些患者進(jìn)行分類管理，從而對(duì)再出血中、高?；颊哌M(jìn)行有針對(duì)性的預(yù)見性護(hù)理。實(shí)踐發(fā)現(xiàn)，預(yù)見性護(hù)理方法可以大大降低再出血風(fēng)險(xiǎn)及病死率。作者在實(shí)施預(yù)見性護(hù)理過程中的經(jīng)驗(yàn)是：（1）培訓(xùn)全體護(hù)士學(xué)習(xí)理解并掌握再出血綜合危險(xiǎn)度評(píng)分系統(tǒng)的內(nèi)涵，準(zhǔn)確判斷病情，針對(duì)中、高?；颊卟扇☆A(yù)見性的護(hù)理措施；（2）分析客觀指標(biāo)變化，重視隱性體驗(yàn)性臨床表現(xiàn)，由以往的依靠醫(yī)療技術(shù)被動(dòng)配合護(hù)理轉(zhuǎn)變?yōu)橹鲃?dòng)傳遞信息給醫(yī)生，并超前處理；（3）醫(yī)護(hù)一體化協(xié)作，溝通無縫隙；（4）按疾病病理生理、藥物代謝特點(diǎn)，制訂個(gè)體化的治療方案；（5）做好患者心理預(yù)期護(hù)理及健康指導(dǎo)和出院教育。通過狠抓這些環(huán)節(jié)，極大地減少非靜脈曲張上消化道出血內(nèi)鏡治療后再出血發(fā)生率和病死率，顯著提高了患者滿意度，加快了患者康復(fù)，改善了臨床預(yù)后。當(dāng)然，本研究設(shè)計(jì)的綜合危險(xiǎn)度評(píng)分表還需要進(jìn)一步完善，并通過相關(guān)臨床研究來驗(yàn)證其可靠性，從而更好地運(yùn)用于臨床實(shí)踐。

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