馬玉琴

出院帶藥服務通常是醫(yī)院對患者住院期間提供的最后一項服務，其服務質量不僅直接決定著患者出院后的用藥安全、后續(xù)治療效果及康復進展，而且也直接影響著患者對醫(yī)院的滿意度[1]。出院患者中需要進行帶藥者，出院后的用藥咨詢困難較大，加之較多患者對于用藥的重視及認知程度相對較低，因此對于患者出院后的用藥效果造成極為不良的影響[2～4]。而腫瘤內科的住院患者通常為老年人，文化程度普遍較低，對醫(yī)療衛(wèi)生及藥品的知識相對匱乏，用藥依從性較差，且腫瘤疾病用藥品種較復雜，聯(lián)合用藥情況較多，藥品產生的不良反應相對較多且較嚴重，患者迫切地要求有專業(yè)人士為其進行用藥教育?；颊咦≡浩陂g用藥處于醫(yī)護人員的管理下，依從性容易保證；而患者出院后，盡管在住院期間得到較系統(tǒng)合理的治療，使疾病好轉或治愈，但很多出院患者仍需要在院外繼續(xù)接受藥物治療，因用藥依從性的降低，可能會發(fā)生患者出院后繼續(xù)藥物治療的效果不佳，直接影響患者身心康復，不僅增加患者和家庭的醫(yī)療負擔，也直接導致醫(yī)療資源的浪費[5]。臨床藥師可以依托自身對藥物作用機制、用法用量及代謝動力學的了解，為患者提供全方位的出院帶藥指導，提高患者對藥品的認知度，提高患者院外的用藥依從性，同時也能夠提高患者對醫(yī)院服務的滿意程度。

1　材料與方法

1.1研究對象 收集并匯總2017年1～12月在我院腫瘤內科住院且出院帶藥患者的相關資料。對于重復出入院的同一例患者，每一次出入院視為1例新病例。

1.2研究方法 臨床藥師結合藥品說明書、《新編藥物學》[6]、《中國國家處方集》[7]等資料填寫每位患者的出院帶藥醫(yī)囑單，發(fā)放并進行用藥指導，向患者講解所服藥物的適應證、藥物劑量、服藥頻次、服藥時間以及可能出現(xiàn)的不良反應等知識，并回答患者關于藥物的問題。臨床藥師對首次入院化療、更換出院帶藥品種的患者進行用藥指導與教育，并對重復化療住院、院外長期服用藥品的患者進行用藥依從性評估。

匯總2017年1～12月開具出院帶藥醫(yī)囑的病歷，對患者的一般資料（姓名、性別、年齡、臨床主要診斷）以及用藥信息（出院帶藥的名稱、類別、用法用量、使用數(shù)量）進行統(tǒng)計。詢問患者的院外服藥依從性，院外出現(xiàn)的任何不良反應，并統(tǒng)計數(shù)據(jù)。

1.3統(tǒng)計學方法 使用SPSS 21.0軟件統(tǒng)計分析。計量資料以±s表示；計數(shù)資料以例數(shù)及百分率（%）表示，用χ2檢驗。P<0.05表示差異具有統(tǒng)計學意義。

2　結果

2.1出院帶藥情況統(tǒng)計 腫瘤內科2017年1～12月共有住院患者983例，其中有出院帶藥的患者共237例，出院帶藥率為24.11%。其中男136例，女101例，平均年齡（73.16±14.95）歲，原發(fā)疾病為肺癌56例，胃癌75例，結直腸癌92例，其他14例。平均帶藥品種數(shù)為2.4種，符合《處方管理辦法》中每張?zhí)幏讲坏贸^5種藥品的規(guī)定。

2.2出院帶藥的名稱及類別 列舉腫瘤內科患者出院帶藥使用量排名前二十位的藥品，見表1。

表1　用量前二十位的出院帶藥的種類及使用情況

2.3對患者用藥教育前后效果對比 臨床藥師對出院患者進行用藥指導前的詢問，有105例（44.3%）患者表示對所服用藥品的功效、用法用量表示了解；經過藥師指導后，有216例（91.14%）患者表示加深了對藥品知識的了解。經統(tǒng)計分析，P<0.01，證明藥師對患者的用藥教育是有效的，可以顯著提高患者對所服用藥物的了解程度。

2.4多次化療患者用藥依從性效果 經過藥師的詢問和調查，藥師對多次入院化療患者進行出院帶藥用藥教育后，患者院外服藥依從性較好。237例出院帶藥患者中，有208例（87.76%）患者表示院外按時按量服用藥物，且未出現(xiàn)嚴重不良反應。有15例因無法耐受疼痛而擅自加大止痛藥物劑量或者自行更換止痛藥。14例對院外服藥情況表示記憶不清。

2.5患者用藥的安全性 有35例患者再入院時訴院外服藥出現(xiàn)不良反應，發(fā)生率為14.76%。其中30例為一般不良反應，如惡心、腹瀉、口干等，均可以耐受。5例（2.1%）因出現(xiàn)嚴重不良反應無法耐受而停藥，主要表現(xiàn)為嘔吐、嚴重腹瀉等。

3　討論

3.1臨床藥師對出院帶藥情況的統(tǒng)計分析 經過藥師的統(tǒng)計分析，腫瘤內科出院帶藥的品種中，口服化療藥物、止痛藥物、影響消化系統(tǒng)藥物、影響血象藥物、保肝藥物的使用量較大。這與腫瘤內科的原發(fā)疾病以及常見的不良反應相一致。

經過藥師的用藥教育，大部分患者表示對藥品的了解程度加深，熟悉所服藥物的功能主治、用法用量、使用頻次及可能出現(xiàn)的不良反應等，因此患者再入院時，大部分患者向藥師反饋院外用藥依從性較好。

患者再入院后出現(xiàn)的不良反應中，有7例患者在服用卡培他濱片后出現(xiàn)食欲減退、惡心、嘔吐等消化道癥狀（其中3例患者無法耐受而停藥）；12例患者服用升血小板膠囊后出現(xiàn)嘔吐、腹瀉等消化道癥狀（其中2例患者因無法耐受而自行停藥）。

3.2臨床藥師對出院帶藥的用藥教育

3.2.1臨床藥師對藥品用法用量的教育 許多患者對于服藥時間、飯前還是飯后服藥存在疑問。藥師將服藥時間的信息應標注在藥袋上，使患者在正確的時間服藥，使藥物發(fā)揮最大的效應。如飯前服用的藥品有莫沙必利膠囊；飯后服用的藥品有氯化鉀緩釋片、抗腫瘤藥、止痛藥等。

藥師在對患者進行出院帶藥交待時，將用法用量轉換為容易被患者所理解的形式，如把“g、mg”等劑量換算成“片”；“qd 、bid 、tid ”等更改為“l(fā)日幾次”等，補充一些醫(yī)師未提到的重要服藥信息，如最佳服藥時間、適宜療程等[8]。盡可能將每種藥品各自的服用方法標注在藥盒空白處，以免用藥混淆。3.2.2臨床藥師對藥品不良反應的教育 幾乎所有的藥品均會對機體產生或輕或重的不良反應。藥師應告知患者每種藥物可能出現(xiàn)的不良反應以及應對措施，若院外出現(xiàn)嚴重不適癥狀，應及時與醫(yī)師或藥師聯(lián)系。如服用嗎啡緩釋片可能會出現(xiàn)惡心嘔吐、呼吸抑制、便秘、嗜睡等；服用阿司匹林腸溶片可能會出現(xiàn)牙齦、皮膚淺表出血等；院外服用化療藥卡培他濱片可能會出現(xiàn)手足綜合征，如手腳麻木、感覺異常、疼痛等。

3.2.3臨床藥師對藥品相互作用的教育 熊去氧膽酸膠囊與蒙脫石等抗酸藥不宜同時服用；若必須服用，則在服用抗酸藥前兩小時或后兩小時服用熊去氧膽酸。胰酶腸溶膠囊與阿卡波糖、法莫替丁、葉酸等應避免同時服用。辛伐他汀片與紅霉素、克拉霉素等藥品應避免同時服用。

3.2.4臨床藥師對特殊劑型藥品的用藥教育 嗎啡緩釋片、布洛芬緩釋膠囊、氯化鉀緩釋片、阿司匹林腸溶片、甘草酸二胺腸溶膠囊、愈美緩釋片等均屬于特殊劑型的藥品。這類藥品應避免掰開或咀嚼服用。

3.2.5臨床藥師進行用藥教育的技巧 腫瘤內科大部分為老年患者，文化水平較低，對疾病及藥物的了解程度較差。部分患者家屬要求對患者本人保密，不透露其病情。這就對藥師的交流技巧有更高的要求，藥師應該采用簡潔、易懂、模糊性的語言。癌痛在腫瘤內科的患者中普遍存在，在初次診斷為癌癥的患者中，大約25%的患者正在經歷疼痛，而正在接受腫瘤治療的患者中，疼痛的發(fā)生率高于75%，癌癥生存者中慢性疼痛的發(fā)生率約為33%[9]。疼痛對癌癥患者造成的消極影響，不亞于疾病本身帶來的其他不適癥狀，影響了患者的睡眠、活動，進而影響了患者的整體生存質量，也影響了其對疾病治療的依從性和耐受性[10]。藥師在查房中發(fā)現(xiàn)，很多患者對止疼藥的使用存在誤區(qū)，認為疼痛嚴重時服用藥物，疼痛可以耐受時便停止服用；也有患者聽說止痛藥物長期服用容易產生成癮性，且不良反應嚴重，對服用止痛藥存在恐懼感，這些都會造成患者服用止痛藥時的依從性下降。藥師應該向患者講解，止痛藥應該“按時服用，而不是按需服用”。止痛藥在正常治療劑量下服用成癮性發(fā)生率較低，且服用任何藥物都會有不良反應，只是程度不同，止痛藥不良反應的發(fā)生率不是很高，若出現(xiàn)相關不良反應，醫(yī)生、藥師會對癥處理，且疼痛本身也會對病情造成影響，嚴重影響患者自身的生活質量，所以應該耐心指導患者正確地服用止痛藥。

臨床藥師為出院患者進行用藥教育，對患者的受益是顯而易見的，可以提高患者對自身服用藥物的了解程度，使其清楚藥物的用法用量，提高其用藥的依從性，從而延緩病程進展、緩解患者痛苦、提高其生活質量。對藥師來說，在對患者進行用藥教育的同時，也是一個提升自身知識儲備的過程，及時發(fā)現(xiàn)知識的欠缺并持續(xù)學習改進，使藥學知識能夠越來越好地服務于患者。通過用藥教育，拉近了藥師與臨床之間的距離，為藥師提供更加廣闊、深層次的藥學服務打下堅實的基礎[11]。

1揣麗麗.細致化藥學服務在出院帶藥患者中的應用價值研究[J].中國醫(yī)藥指南，2013，11（36）：396

2王婭能.“品管圈”活動在提升門診西藥房藥學服務質量中的應用[J].中國醫(yī)藥指南，2013，11（21）：219-220

3穆云慶，彭永富.住院電子處方與藥品發(fā)放網(wǎng)絡化管理系統(tǒng)的設計與應用 [J].中國藥房，2004，15（2）：75-76

4何麗霞.中藥師開展藥學服務對減少中藥不良反應的影響[J].中醫(yī)藥導報，2013，19（7）：93-94

5李春曉.臨床藥師參與腦血管病患者出院用藥指導的思考[J].中國現(xiàn)代藥物應用，2012，6（7）：129-130

6陳新謙，金有豫，湯光.新編藥物學[M].18版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2011

7中國國家處方集編委會.中國國家處方集[M].北京：人民軍醫(yī)出版社，2010

8邱季，范魯雁.臨床藥師為患者提供出院帶藥治療建議的探討[J].中國藥房，2007，18（2）：157-158

9 National Comprehensive Cancer Network．Clinical Practice Guidelines in Oncology for Adult Cancer Pain[EB/OL].[2012-03-27].http：//www.nccnchina．org /nccn-guidelines-china．Aspx

10 Sharma N，Hansen CH，O'Connor M，et al.Sleep problemsin cancer patients： prevalence and association with distressand pain[J].Psychooncology，2012，21（9）：1003-1009

11 蔣樾廉，陸曉彤，李嵐，等.全國醫(yī)院藥事工作研討會[C].心內科、胸外科病人出院帶藥用藥教育總結.杭州，2005：118-121