陶澤宇

腎透明細(xì)胞肉瘤（clear cell sarcoma of the kidney，CCSK）以往被認(rèn)為是腎母細(xì)胞瘤（Wilms tumor）的一個病理亞型，上個世紀(jì)70年代由Kidd第一次提出[1]。CCSK是一個獨立的臨床病理類型，Marsden等[2]將其稱為“兒童骨轉(zhuǎn)移性腎腫瘤”，而Beckwith等[3]第一次以“腎透明細(xì)胞肉瘤”為之命名。CCSK是較罕見的惡性腎腫瘤，具有高度侵襲性和復(fù)發(fā)性，多發(fā)于兒童，成人發(fā)病在世界范圍內(nèi)極其罕見。

1　病例資料

患者，女，39歲，以“左腰部疼痛不適5天”入院?；颊哂?002年體檢發(fā)現(xiàn)左腎錯構(gòu)瘤？（影像資料已遺失），當(dāng)時腫瘤較小，未行穿刺活檢等其他特殊處理，定期復(fù)查腎臟彩超監(jiān)測病情變化，近10多年瘤體未見明顯增長?；颊哂?016年3月復(fù)查腎臟彩超示：左腎有一長徑為3cm的占位，影像學(xué)診斷依然為錯構(gòu)瘤。入院前5天，患者在無明顯誘因下出現(xiàn)左腰部疼痛不適，呈鈍性疼痛?；颊呒韧懈哐獕翰∈?年余，間斷服用依那普利，身體無其他異常。于我院行雙腎平掃+增強(qiáng)CT檢查：平掃見左腎上極靠近內(nèi)側(cè)一腫塊，密度不均勻；增強(qiáng)示腫塊大?。?8.8mm×60.5mm×47.9mm，強(qiáng)化不明顯，其內(nèi)密度不均勻，與正常組織界限欠佳，考慮惡性可能性較大（圖1）。于2016-12-27行“左腎根治性切除術(shù)”。術(shù)后病理示：肉眼見左腎上極約5cm×6cm×5cm腫物，質(zhì)地較軟，切面呈灰白色魚肉樣，HE染色下見腫瘤細(xì)胞胞質(zhì)透明，核居中，可見多個核分裂像，被增生的纖維血管分割成條索狀（圖2）。免疫組織化 學(xué) 結(jié)果 示：Cyclin D1（+）、BCL-2（+）、Vimentin（+）、ki-67（+，20%）、CKpan（-）、EMA（-）、CK19（-）、WT-1（-）、Desmin（-）、CD34（弱陽性）、CD99（-）、Syn（弱 陽 性）、Cga（-）、CD31（-）、Myogenin（-）、MyoD1（-）、CD117（部分陽性）、MPO（局灶陽性）、CD43（淋巴細(xì)胞陽性）、CD68/KP1（-）、CD68/PGM1（-）、Ly（-）、CD56（-）、TdT（-）、CD30（-）。FISH檢測已排除滑膜肉瘤，診斷：左腎透明細(xì)胞肉瘤。

圖1　雙腎增強(qiáng)CT

圖2　HE染色下腫瘤細(xì)胞

2　討論

腎透明細(xì)胞肉瘤的病因和發(fā)病機(jī)制尚不明確，最近有研究小組結(jié)合了全外顯子組測序和全轉(zhuǎn)錄組測序的方法，對CCSK的基因突變進(jìn)行了分析。他們開始在1例CCSK患者的DNA上捕捉到了BCOR基因上的一個突變，該基因片段與細(xì)胞分化相關(guān)聯(lián)。于是對其他患者的BCOR基因展開分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)85%CCSK患者的BCOR基因都出現(xiàn)了一種重復(fù)突變，但在其他兒童腎腫瘤患者中（例如透明細(xì)胞癌、Wilms瘤）并未發(fā)現(xiàn)這種變化。說明BCOR基因的重復(fù)突變對CCSK具有特異性，能應(yīng)用于分子診斷早期發(fā)現(xiàn)該疾病[4]。

腎透明細(xì)胞肉瘤的平均發(fā)病年齡在3歲左右，男女發(fā)病比例為1.3∶1，Argani等[5]發(fā)現(xiàn)在研究的351個病例中，一半都是在2～3歲期間被診斷出來的。CCSK患者常見的臨床表現(xiàn)與Wilms瘤相似，有腹部隆起或包塊、腹部疼痛、肉眼血尿[6]。腎透明細(xì)胞肉瘤預(yù)后較差，臨床上具有侵襲性和廣泛轉(zhuǎn)移的特點，復(fù)發(fā)率和死亡率均較高，最常見骨轉(zhuǎn)移，又稱為兒童骨轉(zhuǎn)移性腎腫瘤（Bone metastasizing renal tumor of childhood ），常見骨轉(zhuǎn)移部位為顱骨，其次為脊柱、骨盆和肋骨，其他部位有肺、肝、軟組織和淋巴結(jié)。本病例在術(shù)后1月出現(xiàn)腹膜后、腹壁、肝內(nèi)及胸腰椎廣泛轉(zhuǎn)移[7]。

腎透明細(xì)胞肉瘤大多表現(xiàn)為較大、單中心、邊界清晰、邊緣銳利的單個腫塊，腫瘤一般是從中心部位向周圍生長取代正常腎組織或者生長于腎髓質(zhì)[8]，腫瘤直徑2.3～24cm不等。腫瘤質(zhì)地較軟，一般呈灰黃色，能產(chǎn)生豐富的黏液樣物質(zhì)使其切面發(fā)亮。通常在切面可以觀察到囊泡、出血點和小的壞死灶，大約5%的病例會出現(xiàn)腫瘤侵犯腎靜脈的情況[5，8，9]。腫瘤鏡下病理類型多樣，90%為經(jīng)典型，經(jīng)典型是指腫瘤細(xì)胞被增生的纖維血管分隔成巢狀或條索狀結(jié)構(gòu)[10]。其他病理類型包括：黏液型（50%）、硬化型（35%）、富于細(xì)胞型（26%）、上皮樣型（13%）、柵欄狀型（11%）、梭形細(xì)胞型（7%）、席紋狀型（4%）、未分化型（3%）[5，11]。

因為CCSK容易轉(zhuǎn)移和復(fù)發(fā)，所以除了必要的手術(shù)治療外，通常輔助術(shù)后放療和化療，聯(lián)合或單獨應(yīng)用，最佳治療方案尚無統(tǒng)一意見。Benchekroun等[12]追蹤報道了3例CCSK患者，1例術(shù)后輔助順鉑（cisplatin）和多柔比星（doxorubicin）化療在長達(dá)4年時間內(nèi)未復(fù)發(fā)，另外2例術(shù)后未輔助放療或化療，幾個月后腫瘤復(fù)發(fā)。NWTS-4（National Wilms'Tumor Study-4）進(jìn)行試驗評估傳統(tǒng)標(biāo)準(zhǔn)化療（ST）與脈沖加強(qiáng)化療（PI）兩者以及短期化療與長期化療兩者對CCSK患者的無進(jìn)展生存期（relapse-free survival，RFS）和總生存期（overall survival，OS）的影響。將80例已經(jīng)明確診斷但未治療的CCSK兒童先全部進(jìn)行6個月的化療，然后隨機(jī)分成兩組，一組終止化療，此為短期化療；另一組增加額外的9個月聯(lián)合化療，方案為長春新堿+放線菌素D（ST或PI方案）+多柔比星（ST或PI方案），此為長期化療。結(jié)果表明應(yīng)用長春新堿、多柔比星、放線菌素D進(jìn)行長期化療（15個月）的CCSK患者RFS有明顯提高，但其遠(yuǎn)期生存時間與接受短期化療（6個月）的患者并無顯著差異。NWTS-4的研究表明新的化療方案對CCSK患者的總生存率相較傳統(tǒng)化療方案有了明顯的提高[13]。NWTSG（ National Wilms'Tumor Study Group）的另一項實驗表明添加多柔比星能將原方案[根治性腎切除術(shù)+術(shù)后放療（0-37.8Gy）+長春新堿、放線菌素D化療]的CCSK患者的6年RFS從25%提高到63%，但在這基礎(chǔ)上再添加環(huán)磷酰胺并不能有效改善患者的6年RFS[14]。Argani和他的團(tuán)隊研究表明多柔比星在術(shù)后化療中對于不同階段的患者均有較好的療效[5]。由以上可見多柔比星在治療CCSK上的重要性。

綜上所述，成人CCSK一般表現(xiàn)為腹痛、腹部包塊和肉眼血尿，腹部B超和增強(qiáng)CT為必要的影像學(xué)檢查，診斷主要依靠病理和免疫組織化學(xué)檢查，免疫組織化學(xué)檢查是該疾病與腎透明細(xì)胞癌、腎母細(xì)胞癌相鑒別的最佳手段。由于CCSK在全世界的發(fā)病率較低，能收集和歸納的病例少、相關(guān)研究時間太久遠(yuǎn)，且多見于兒童，所以成人CCSK的治療都只能參照兒童實驗的結(jié)果來調(diào)整具體治療方案，目前主要治療方式是手術(shù)配合術(shù)后放化療，多柔比星在不同階段的CCSK中都起到不錯的效果。CCSK易復(fù)發(fā)且容易轉(zhuǎn)移，主要為骨轉(zhuǎn)移，預(yù)后跟腫瘤分期、術(shù)后化療方案以及化療時間長短有關(guān)。

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