陶澤宇

腎透明細(xì)胞肉瘤（clear cell sarcoma of the kidney，CCSK）以往被認(rèn)為是腎母細(xì)胞瘤（Wilms tumor）的一個(gè)病理亞型，上個(gè)世紀(jì)70年代由Kidd第一次提出[1]。CCSK是一個(gè)獨(dú)立的臨床病理類型，Marsden等[2]將其稱為“兒童骨轉(zhuǎn)移性腎腫瘤”，而Beckwith等[3]第一次以“腎透明細(xì)胞肉瘤”為之命名。CCSK是較罕見的惡性腎腫瘤，具有高度侵襲性和復(fù)發(fā)性，多發(fā)于兒童，成人發(fā)病在世界范圍內(nèi)極其罕見。

1　病例資料

患者，女，39歲，以“左腰部疼痛不適5天”入院?；颊哂?002年體檢發(fā)現(xiàn)左腎錯(cuò)構(gòu)瘤？（影像資料已遺失），當(dāng)時(shí)腫瘤較小，未行穿刺活檢等其他特殊處理，定期復(fù)查腎臟彩超監(jiān)測(cè)病情變化，近10多年瘤體未見明顯增長(zhǎng)?；颊哂?016年3月復(fù)查腎臟彩超示：左腎有一長(zhǎng)徑為3cm的占位，影像學(xué)診斷依然為錯(cuò)構(gòu)瘤。入院前5天，患者在無(wú)明顯誘因下出現(xiàn)左腰部疼痛不適，呈鈍性疼痛?；颊呒韧懈哐獕翰∈?年余，間斷服用依那普利，身體無(wú)其他異常。于我院行雙腎平掃+增強(qiáng)CT檢查：平掃見左腎上極靠近內(nèi)側(cè)一腫塊，密度不均勻；增強(qiáng)示腫塊大小：48.8mm×60.5mm×47.9mm，強(qiáng)化不明顯，其內(nèi)密度不均勻，與正常組織界限欠佳，考慮惡性可能性較大（圖1）。于2016-12-27行“左腎根治性切除術(shù)”。術(shù)后病理示：肉眼見左腎上極約5cm×6cm×5cm腫物，質(zhì)地較軟，切面呈灰白色魚肉樣，HE染色下見腫瘤細(xì)胞胞質(zhì)透明，核居中，可見多個(gè)核分裂像，被增生的纖維血管分割成條索狀（圖2）。免疫組織化 學(xué) 結(jié)果 示：Cyclin D1（+）、BCL-2（+）、Vimentin（+）、ki-67（+，20%）、CKpan（-）、EMA（-）、CK19（-）、WT-1（-）、Desmin（-）、CD34（弱陽(yáng)性）、CD99（-）、Syn（弱 陽(yáng) 性）、Cga（-）、CD31（-）、Myogenin（-）、MyoD1（-）、CD117（部分陽(yáng)性）、MPO（局灶陽(yáng)性）、CD43（淋巴細(xì)胞陽(yáng)性）、CD68/KP1（-）、CD68/PGM1（-）、Ly（-）、CD56（-）、TdT（-）、CD30（-）。FISH檢測(cè)已排除滑膜肉瘤，診斷：左腎透明細(xì)胞肉瘤。

圖1　雙腎增強(qiáng)CT

圖2　HE染色下腫瘤細(xì)胞

2　討論

腎透明細(xì)胞肉瘤的病因和發(fā)病機(jī)制尚不明確，最近有研究小組結(jié)合了全外顯子組測(cè)序和全轉(zhuǎn)錄組測(cè)序的方法，對(duì)CCSK的基因突變進(jìn)行了分析。他們開始在1例CCSK患者的DNA上捕捉到了BCOR基因上的一個(gè)突變，該基因片段與細(xì)胞分化相關(guān)聯(lián)。于是對(duì)其他患者的BCOR基因展開分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)85%CCSK患者的BCOR基因都出現(xiàn)了一種重復(fù)突變，但在其他兒童腎腫瘤患者中（例如透明細(xì)胞癌、Wilms瘤）并未發(fā)現(xiàn)這種變化。說明BCOR基因的重復(fù)突變對(duì)CCSK具有特異性，能應(yīng)用于分子診斷早期發(fā)現(xiàn)該疾病[4]。

腎透明細(xì)胞肉瘤的平均發(fā)病年齡在3歲左右，男女發(fā)病比例為1.3∶1，Argani等[5]發(fā)現(xiàn)在研究的351個(gè)病例中，一半都是在2～3歲期間被診斷出來(lái)的。CCSK患者常見的臨床表現(xiàn)與Wilms瘤相似，有腹部隆起或包塊、腹部疼痛、肉眼血尿[6]。腎透明細(xì)胞肉瘤預(yù)后較差，臨床上具有侵襲性和廣泛轉(zhuǎn)移的特點(diǎn)，復(fù)發(fā)率和死亡率均較高，最常見骨轉(zhuǎn)移，又稱為兒童骨轉(zhuǎn)移性腎腫瘤（Bone metastasizing renal tumor of childhood ），常見骨轉(zhuǎn)移部位為顱骨，其次為脊柱、骨盆和肋骨，其他部位有肺、肝、軟組織和淋巴結(jié)。本病例在術(shù)后1月出現(xiàn)腹膜后、腹壁、肝內(nèi)及胸腰椎廣泛轉(zhuǎn)移[7]。

腎透明細(xì)胞肉瘤大多表現(xiàn)為較大、單中心、邊界清晰、邊緣銳利的單個(gè)腫塊，腫瘤一般是從中心部位向周圍生長(zhǎng)取代正常腎組織或者生長(zhǎng)于腎髓質(zhì)[8]，腫瘤直徑2.3～24cm不等。腫瘤質(zhì)地較軟，一般呈灰黃色，能產(chǎn)生豐富的黏液樣物質(zhì)使其切面發(fā)亮。通常在切面可以觀察到囊泡、出血點(diǎn)和小的壞死灶，大約5%的病例會(huì)出現(xiàn)腫瘤侵犯腎靜脈的情況[5，8，9]。腫瘤鏡下病理類型多樣，90%為經(jīng)典型，經(jīng)典型是指腫瘤細(xì)胞被增生的纖維血管分隔成巢狀或條索狀結(jié)構(gòu)[10]。其他病理類型包括：黏液型（50%）、硬化型（35%）、富于細(xì)胞型（26%）、上皮樣型（13%）、柵欄狀型（11%）、梭形細(xì)胞型（7%）、席紋狀型（4%）、未分化型（3%）[5，11]。

因?yàn)镃CSK容易轉(zhuǎn)移和復(fù)發(fā)，所以除了必要的手術(shù)治療外，通常輔助術(shù)后放療和化療，聯(lián)合或單獨(dú)應(yīng)用，最佳治療方案尚無(wú)統(tǒng)一意見。Benchekroun等[12]追蹤報(bào)道了3例CCSK患者，1例術(shù)后輔助順鉑（cisplatin）和多柔比星（doxorubicin）化療在長(zhǎng)達(dá)4年時(shí)間內(nèi)未復(fù)發(fā)，另外2例術(shù)后未輔助放療或化療，幾個(gè)月后腫瘤復(fù)發(fā)。NWTS-4（National Wilms'Tumor Study-4）進(jìn)行試驗(yàn)評(píng)估傳統(tǒng)標(biāo)準(zhǔn)化療（ST）與脈沖加強(qiáng)化療（PI）兩者以及短期化療與長(zhǎng)期化療兩者對(duì)CCSK患者的無(wú)進(jìn)展生存期（relapse-free survival，RFS）和總生存期（overall survival，OS）的影響。將80例已經(jīng)明確診斷但未治療的CCSK兒童先全部進(jìn)行6個(gè)月的化療，然后隨機(jī)分成兩組，一組終止化療，此為短期化療；另一組增加額外的9個(gè)月聯(lián)合化療，方案為長(zhǎng)春新堿+放線菌素D（ST或PI方案）+多柔比星（ST或PI方案），此為長(zhǎng)期化療。結(jié)果表明應(yīng)用長(zhǎng)春新堿、多柔比星、放線菌素D進(jìn)行長(zhǎng)期化療（15個(gè)月）的CCSK患者RFS有明顯提高，但其遠(yuǎn)期生存時(shí)間與接受短期化療（6個(gè)月）的患者并無(wú)顯著差異。NWTS-4的研究表明新的化療方案對(duì)CCSK患者的總生存率相較傳統(tǒng)化療方案有了明顯的提高[13]。NWTSG（ National Wilms'Tumor Study Group）的另一項(xiàng)實(shí)驗(yàn)表明添加多柔比星能將原方案[根治性腎切除術(shù)+術(shù)后放療（0-37.8Gy）+長(zhǎng)春新堿、放線菌素D化療]的CCSK患者的6年RFS從25%提高到63%，但在這基礎(chǔ)上再添加環(huán)磷酰胺并不能有效改善患者的6年RFS[14]。Argani和他的團(tuán)隊(duì)研究表明多柔比星在術(shù)后化療中對(duì)于不同階段的患者均有較好的療效[5]。由以上可見多柔比星在治療CCSK上的重要性。

綜上所述，成人CCSK一般表現(xiàn)為腹痛、腹部包塊和肉眼血尿，腹部B超和增強(qiáng)CT為必要的影像學(xué)檢查，診斷主要依靠病理和免疫組織化學(xué)檢查，免疫組織化學(xué)檢查是該疾病與腎透明細(xì)胞癌、腎母細(xì)胞癌相鑒別的最佳手段。由于CCSK在全世界的發(fā)病率較低，能收集和歸納的病例少、相關(guān)研究時(shí)間太久遠(yuǎn)，且多見于兒童，所以成人CCSK的治療都只能參照兒童實(shí)驗(yàn)的結(jié)果來(lái)調(diào)整具體治療方案，目前主要治療方式是手術(shù)配合術(shù)后放化療，多柔比星在不同階段的CCSK中都起到不錯(cuò)的效果。CCSK易復(fù)發(fā)且容易轉(zhuǎn)移，主要為骨轉(zhuǎn)移，預(yù)后跟腫瘤分期、術(shù)后化療方案以及化療時(shí)間長(zhǎng)短有關(guān)。

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