鄒蘭科 楊偉忠

慢性肺阻塞性肺?。–OPD）作為一種不完全可逆氣流受限的慢性疾病，具有較高的致殘率和致死率。國內外研究表明[1，2]，慢阻肺疾病中肺組織過度充盈和氣道塌陷使氣道阻力增加，加重患者體內二氧化碳潴留和缺氧性頑固性低氧血癥，進一步引起輔助呼吸肌肉易于疲勞，患者特別是急性患者易于發(fā)生呼吸衰竭，嚴重威脅患者的生命安全[3]。其中，營養(yǎng)不良是COPD發(fā)生各種并發(fā)癥的重要促進因素，亦是患者反復感染及病死率增加等的重要原因之一。本研究對收治的COPD急性加重期合并呼吸衰竭患者的營養(yǎng)狀態(tài)進行了評估，并在此基礎上實施了不同的營養(yǎng)干預，旨在為提高患者的臨床療效提供參考依據(jù)[3],現(xiàn)報道如下。

1　材料與方法

1.1一般資料 選取我院2015年1月～2017年1月收治的90例COPD急性加重期合并呼吸衰竭患者，納入標準[4～6]：①符合《慢性阻塞性肺病診治指南》中關于COPD及呼吸衰竭的診斷標準；②氣道分泌物不多且咳痰；③未并發(fā)除肺部以外的臟器損傷或功能不全；④患者在保持意識清醒的情況下同意納入研究成為受試者；⑤簽署知情同意書。將符合上述標準者按照隨機的方法分為觀察組和對照組，兩組包括男54例，女36例，平均年齡（58.59±6.29）歲，平均病程（3.30±1.17）年。所有患者均在入院時做血糖、血脂、血壓、三項常規(guī)等多項檢查。經(jīng)比較，兩組的配對因素差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。

1.2治療方法 對兩組患者均進行積極控制原發(fā)病、抗感染、平喘通氣、化痰及糾正水電解質和酸堿平衡等基礎治療。對照組采用腸外營養(yǎng)方式，在鎖骨下或頸內靜脈給予營養(yǎng)支持，定期更換置管部位敷料及輸液管，保持置管不位移及管道通暢，平均腸外營養(yǎng)時間為10～12h/d。觀察組給予腸內營養(yǎng)模式，在胃部或十二指腸上段置喂養(yǎng)管，采取100～125/h的滴度速度，按個體化制定患者能量劑量密度，平均腸內營養(yǎng)時間為8～9h/d。治療期間，兩組患者從治療第1天檢測血糖，每日測定患者血常規(guī)、電解質、肝腎功能，在營養(yǎng)支持前及營養(yǎng)支持后隔天上午7點采血進行血氣分析。

1.3觀察指標 分別對兩組患者治療前后的血營養(yǎng)狀態(tài)相關指標、血氣分析指標以及預后生活質量進行客觀比較和隨訪。其中用PG-SGA量表[7]對兩組患者的主觀營養(yǎng)狀況進行評估，分為患者自評跟醫(yī)護人員評估，總分范圍0～35分，整體評分分級：0～1分營養(yǎng)良好，2～3分可疑營養(yǎng)不良，4～8分中度營養(yǎng)不良，≥9分重度營養(yǎng)不良；采用SF-36量表[8]進行生活質量評價，包括8個維度，按百分制進行評分，各維度得分為0（最差）～100分（最好）。

1.4統(tǒng)計學方法 采用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計分析，定量資料采用t檢驗，表格數(shù)據(jù)以均數(shù)±標準差（±s） 表示；定性資料采用χ2檢驗。按 α=0.05的檢驗水準，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2　結果

2.1兩組患者的主觀營養(yǎng)狀況比較 治療前，兩組患者的主觀營養(yǎng)狀況指標比較無統(tǒng)計學差異（P>0.05），治療后，兩組患者的營養(yǎng)正常、可疑營養(yǎng)不良、中度營養(yǎng)不良等主觀營養(yǎng)狀況指標明顯優(yōu)于治療前，其中以觀察組的最優(yōu)，差異顯著（P<0.05）。見表1。

2.2兩組患者客觀營養(yǎng)狀態(tài)比較 兩組患者Hb、淋巴細胞計數(shù)、血清前白蛋白、血清白蛋白、血清轉鐵蛋白等營養(yǎng)指標在治療前及治療后對比，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），兩組組內治療前后對比，差異顯著（P<0.05）。見表2。

2.3兩組患者血氣分析的比較 兩組患者pH、PO2、PCO2、HCO3-、PO2/FiO2等血氣分析指標在治療前對比，差異不顯著（P>0.05），治療后對比，差異不顯著（P>0.05）。本組內治療前后對比，差異顯著（P<0.05）。見表3。

2.4兩組患者的生活質量比較 隨訪半年發(fā)現(xiàn)，觀察組患者的生活質量相關指標明顯更優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表4。

表1　兩組患者的主觀營養(yǎng)狀況比較（例）

表2　兩組患者的客觀營養(yǎng)狀態(tài)比較

表3　兩組患者血氣分析指標比較

表4　兩組患者的生活質量比較（分）

3　討論

COPD合并呼吸衰竭患者常見并發(fā)營養(yǎng)不良，其主要原因在于攝入減少，胃腸缺氧狀態(tài)下吸收功能障礙及呼吸功耗增加[9]。而COPD 伴隨營養(yǎng)不良的患者更易因餐后低氧血癥而致熱能與營養(yǎng)攝入減少，長期以往會加重營養(yǎng)狀況的惡化。多項研究表明，COPD 患者如果伴有不良的營養(yǎng)狀態(tài)將導致患者體質量下降，骨骼肌代謝和結構改變，使呼吸肌群包括膈肌重量減少、呼吸肌易疲勞，從而降低肺通氣功能，造成患者易對呼吸機依賴；反之，良好的營養(yǎng)狀態(tài)則有利于促進疾病的恢復[10，11]。營養(yǎng)不良也可嚴重損害機體的防御和免疫功能，已成為不依賴于氣道梗阻程度COPD加重的獨立危險因素[12，13]。故盡早對慢阻肺疾病急性加重期合并呼吸衰竭患者進行營養(yǎng)支持，對于改善其血氣分析及預后具有重要意義。

本研究結果顯示，兩組COPD急性加重期合并呼吸衰竭患者的主觀營養(yǎng)狀況及預后生活質量比較，差異顯著（P<0.05），而Hb、淋巴細胞計數(shù)、血清前白蛋白、血清白蛋白、血清轉鐵蛋白及血氣分析指標等在治療前及治療后對比，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），這可能是由于患者自身在良好的營養(yǎng)狀態(tài)下可以獲得身心的舒適感，進而促使其對營養(yǎng)狀態(tài)的感受頗為良好。而兩組間客觀營養(yǎng)狀況及血氣分析指標的不顯著，說明腸內營養(yǎng)和腸外營養(yǎng)支持均可顯著改善COPD患者營養(yǎng)不良的現(xiàn)狀，避免由于胃腸功能減弱導致的攝入不足，熱量及營養(yǎng)物質不足以供給身體每日需求量，導致患者日漸消瘦，呼吸肌功能受損，呼吸肌肉群受到損傷，進一步導致呼吸功能損害，患者自主呼吸能力衰退等惡性后果，進而亦在一定程度上提高了患者的生活質量。此外，值得注意的是，長期腸外營養(yǎng)可出現(xiàn)腸黏膜萎縮，腸黏膜屏障功能受損，細菌內毒素移位。合理的腸內營養(yǎng)有利于微量元素物質的補充，從而有益于維護腸道的正常功能和正常菌群，但其易于造成胃功能耐受降低，故臨床應根據(jù)患者情況進行選擇[14]。

綜上所述，營養(yǎng)支持可顯著改善COPD急性加重期合并呼吸衰竭患者的主客觀營養(yǎng)狀況，改善呼吸衰竭情況，促進肺功能恢復，腸內營養(yǎng)的效果相對更佳，可以作為首先干預方法。

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5 Schols AM，Broekhuizen R，Weling-Schepers CA，et al.Body composition and mortality in chronic obstructive pulmonary disease[J].Am J Clin Nutr，2014，82（1）：53-59

6周琪，邱麗君，汪維樂，等．谷氨酰胺對COPD合并營養(yǎng)不良患者內皮細胞功能的影響[J].上海第二醫(yī)科大學學報，2015，24（5）：368-370

7孫曉紅，胡芳.患者自評-主觀全面評定量表在胃腸惡性腫瘤患者營養(yǎng)篩查中的應用調查[J].中國全科醫(yī)學，2014，17（14）：1643-1645

8吳麗榮，朱芬芬.中文版COPD患者運動自我調控效能量表的信效度 [J].江蘇醫(yī)藥，2015，41（7）：788-791

9 Celli BR，Macnee W．Standards for the diagnosis andtreatment of patients w ith COPD： a summary of the ATS/ERS position paper[J].Eur Respir J，2012，23（6）：932-946

10 蔡炯，劉有英，熊金萍，等．外科術后患者的營養(yǎng)支持[J].同濟大學學報（醫(yī)學版），2014，28（2）：71-73

11 張悅.慢性阻塞性肺疾病發(fā)生難治性營養(yǎng)不良的機制[J].國際內科學雜志，2013，34（5）：274-276

12 中華醫(yī)學會呼吸病學會慢性阻塞性肺疾病學組.慢性阻塞性肺疾病診治指南（2007年修訂版）[J].中華結核和呼吸雜志，2012，30（1）：8-17

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14 黃志新.納洛酮輔助無創(chuàng)正壓通氣治療對COPD并發(fā)呼吸衰竭患者血氣指標及血清學指標的影響[J].海南醫(yī)學院學報，2015，21（6）：754-757