熊中偉 王志明 雷輝卯 周后全

椎弓根螺釘固定胸腰椎骨折因其固定牢固、并發(fā)癥少，而成為經(jīng)典的治療方式[1]。常規(guī)的后正中入路對椎旁肌進(jìn)行廣泛剝離和持續(xù)牽拉，容易造成脊神經(jīng)后支斷裂以及椎旁肌缺血性損傷，從而引起椎旁肌萎縮、無力和手術(shù)部位頑固性腰背痛[2～4]。為減少上述并發(fā)癥，尋找更佳的手術(shù)入路，我科對2013年6月～2016年3月收治的82例胸腰椎骨折患者分別采用后正中入路和小切口Wiltse入路[5]行椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)，對其療效進(jìn)行對照觀察，現(xiàn)報道如下。

1　材料與方法

1.1一般資料 共納入胸腰椎骨折患者82例，均為單一椎體骨折，按住院號奇數(shù)、偶數(shù)隨機分入A、B兩組，A組42例，其中男26例，女16例；年齡19～54歲，平均（34.4±7.4）歲；骨折部位：T113例，T1216例，L117例，L26例；致傷原因：車禍傷19例，高處墜落傷17例，重物壓傷6例；骨折類型：壓縮型14例，爆裂型28例。B組40例，其中男24例，女16例；年齡21～55歲，平均（35.9±7.2）歲；骨折部位：T113例，T1216例，L116例，L25例；致傷原因：車禍傷18例，高處墜落傷17例，重物壓傷5例；骨折類型：壓縮型13例，爆裂型27例。兩組患者性別、年齡、骨折部位和致傷原因比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。A組采用小切口Wiltse入路，B組采用常規(guī)后正中入路，兩組均行椎弓根釘棒系統(tǒng)固定。

1.2納入標(biāo)準(zhǔn) ①為單個椎體受損，其余相鄰椎體均無骨折；②受傷椎體前柱、中柱受損，有手術(shù)指征；③患者無神經(jīng)癥狀，無需椎管減壓；④骨折為新鮮骨折，骨折后時間均少于10d。

1.3排除標(biāo)準(zhǔn) ①椎管內(nèi)占位超過1/3，或有明確的神經(jīng)癥狀，需要行椎管減壓；②骨折伴脫位；③骨質(zhì)疏松等病理性骨折；④三柱均損傷嚴(yán)重，Cobb角>30°，需行植骨融合。

1.4方法

1.4.1術(shù)前處理 ①常規(guī)術(shù)前檢查及準(zhǔn)備；②所有入選患者術(shù)前均行CT檢查，并行釘?shù)涝O(shè)計、測量；③術(shù)前30min使用抗生素。

1.4.2手術(shù)方法 A組：全麻下取俯臥位，墊俯臥位墊。用相互垂直的克氏針在C型臂下透視，確定傷椎及固定椎的進(jìn)針點（上關(guān)節(jié)突外緣線與橫突中點連線的交點），并做好標(biāo)記。分別在4個標(biāo)記點作1.5～2.0cm的縱行切口，切開皮膚、皮下、筋膜，找到多裂肌與最長肌間隙，鈍性分開，顯露關(guān)節(jié)突和橫突根部。植入椎弓根釘，將連接棒預(yù)塑性后插入，撐開，固定，術(shù)中使用C型臂透視。椎弓根螺釘系統(tǒng)固定完畢后，徹底止血，盡量使椎旁肌復(fù)位，縫合傷口，放置橡皮引流條。

B組：麻醉方式、手術(shù)體位同A組，術(shù)前未定位或只定位傷椎。沿后正中線做一長約8cm縱行切口。于雙側(cè)緊貼棘突椎板剝離椎旁肌，顯露椎板、關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)及橫突根部，同A組置入螺釘，撐開、固定、止血，切口內(nèi)置引流管，縫合傷口。

1.4.3術(shù)后處理 術(shù)后常規(guī)使用抗生素48h，術(shù)后18h內(nèi)拔除引流管并記錄引流量，術(shù)后1周進(jìn)行腰背肌肉功能鍛煉，術(shù)后10d配戴支具下地活動，術(shù)后12～16周進(jìn)行影像學(xué)檢查，恢復(fù)滿意后去除支具活動。

1.5療效評估 ①比較兩組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后引流量，每例患者置釘時調(diào)整次數(shù)（包括調(diào)整定位針）。②比較術(shù)后第3天及術(shù)后半年的疼痛視覺模擬量表（visual analogue scale，VAS）評分。③術(shù)后CT觀察破出椎弓根的螺釘數(shù)量，測量螺釘在椎體中的長度。④測量比較手術(shù)前后的Cobb角及其矯正率。

1.6統(tǒng)計學(xué)分析 使用SPSS 16.0軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計分析，計量資料采用t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2　結(jié)果

A組有2例術(shù)后2月失訪，B組1例術(shù)后1月失訪，其余均隨訪6月以上。A組術(shù)后CT復(fù)查共5枚螺釘切出椎弓根，2枚內(nèi)側(cè)切出，3枚外側(cè)切出；B組8枚螺釘切出，6枚內(nèi)側(cè)切出，2枚外側(cè)切出，切出均在2mm以內(nèi)，術(shù)后無神經(jīng)損傷癥狀。兩組術(shù)中均無大血管、臟器損傷，術(shù)后A組傷口均良好愈合，B組2例出現(xiàn)傷口感染，予以清創(chuàng)、抗炎治療后均愈合。

兩組手術(shù)前后Cobb角的矯正率無統(tǒng)計學(xué)差異（P>0.05），但手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后引流量（A組引流量按浸濕紗布估算）、術(shù)后3天及半年VAS評分以及椎弓根螺釘?shù)乃矫媛葆斀嵌龋╰ransversal screw angle，TSA）和螺釘在椎體中的長度（椎弓根螺釘在椎體后緣前側(cè)部分的長度）等指標(biāo)差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），小切口Wiltse入路組優(yōu)于傳統(tǒng)后正中入路組，見表1。手術(shù)前后X線片見圖1。

表1　兩組患者胸腰椎骨折治療各項指標(biāo)比較（±s）

表1　兩組患者胸腰椎骨折治療各項指標(biāo)比較（±s）

組別 手術(shù)時間（min）出血量（ml）引流量（ml）置釘調(diào)整次數(shù)Cobb角矯正率（%）VAS TSA（度）椎體中螺釘長度（mm）術(shù)后3天 術(shù)后半年A組 56.5±7.4662.2±15.121.1±4.151.42±0.9773.7±10.53.61±0.710.69±0.6211.8±2.0129.5±1.50 B組 74.4±7.7393.1±14.989.5±12.42.30±1.6076.8±9.75.32±1.192.10±1.2110.8±1.0928.7±1.61 t 10.7 9.34 33.7 3.00 1.11 10.1 6.99 2.54 2.36 P 0.00 0.00 0.00 0.00 0.27 0.00 0.00 0.01 0.02

圖1　L1椎壓縮骨折手術(shù)前后X線片

3　討論

3.1對椎旁肌的影響 T3～L5脊神經(jīng)后支分為內(nèi)側(cè)支、外側(cè)支內(nèi)支、外側(cè)支外支3個側(cè)支。外側(cè)支內(nèi)支支配最長肌，多裂肌則由內(nèi)側(cè)支支配，神經(jīng)分支單一支配每個肌束，分支間并無交通。同樣腰動脈的背側(cè)支供應(yīng)椎旁肌的血供，其供應(yīng)為單側(cè)性，與對側(cè)的血管無交通支[6]。傳統(tǒng)的后正中切口廣泛剝離，并用力牽拉椎旁肌，容易導(dǎo)致椎旁肌供養(yǎng)血管和神經(jīng)損傷，一旦損傷后難以形成代償，椎旁肌發(fā)生萎縮，引起腰背疼痛和腰背扁平，又被稱為胸腰椎術(shù)后綜合征（Failed back surgery syndrome，F(xiàn)BSS）[7，8]。同時術(shù)中的過度牽拉可能將椎旁肌纖維崩斷，導(dǎo)致瘢痕形成，進(jìn)一步加劇上述癥狀。Wiltse入路從多裂肌和最長肌間隙顯露，能避免對多裂肌營養(yǎng)神經(jīng)和血管的損傷，保護(hù)脊柱后側(cè)的韌帶復(fù)合體，而脊柱的韌帶復(fù)合體對脊柱的穩(wěn)定性，尤其對脊柱動態(tài)穩(wěn)定性意義重大[9～11]。因Wiltse入路顯露路徑較淺，如無神經(jīng)癥狀，不需行椎管減壓；上下終板完整，無需行椎間融合的患者，使用小切口完全可以顯露關(guān)節(jié)突和橫突根部，順利置釘并插入連接棒，完成內(nèi)固定的安裝，而小切口可以進(jìn)一步減少損傷血管、神經(jīng)的可能[4]。同時此入路由于不需要剝離椎旁肌，術(shù)中沒有椎旁肌阻擋，操作更方便，可減少術(shù)中出血，縮短手術(shù)時間。

3.2對內(nèi)固定的影響 首先，小切口Wiltse入路有效地化解了置釘時被向外牽拉的椎旁肌向內(nèi)的反作用力對定位針及操作造成的影響。從本組觀察中可以發(fā)現(xiàn)，小切口Wiltse入路組解決了椎旁肌的遮擋和向內(nèi)牽拉，減少了其對定位針和螺釘植入過程的影響，使置入更為標(biāo)準(zhǔn)和容易，且定位針在置入后不易改變方向，從而減少置釘過程中的調(diào)整次數(shù)，降低置釘失敗率。其次，在保證有效置釘?shù)那闆r下，沒有椎旁肌的遮擋和向內(nèi)牽拉，可以增加椎弓根螺釘?shù)腡SA角，使椎弓根釘與椎弓根之間保持一定的夾角，利于增加螺釘?shù)目拱纬隽?。李斌等[12]認(rèn)為使椎弓根釘與椎弓根之間夾角為7°時比平行植入可以增加20%的抗拔出力，更符合生物力學(xué)原理。同時，可以發(fā)現(xiàn)由于椎弓根螺釘TSA角的增加，可以增加螺釘?shù)挠行Ч潭ㄩL度。螺釘在椎弓根和椎體中的固定長度的增加，將進(jìn)一步增強固定的牢固性[13]。而且，此入路對脊柱后側(cè)韌帶復(fù)合體損傷小，有效地保證了動態(tài)穩(wěn)定作用，輔助內(nèi)固定系統(tǒng)的固定效果。

小切口Wiltse入路減少椎旁肌剝離，減輕組織炎性反應(yīng)，而且該入路術(shù)后不存在椎旁肌和椎板間的潛在腔隙，可以減少出血量和術(shù)后引流量。因此小切口Wiltse入路術(shù)中出血量和術(shù)后引流量均低于對照組，而且術(shù)后無感染，這與其他報道類似，文獻(xiàn)[14～16]指出Wiltse入路比傳統(tǒng)后正中入路創(chuàng)傷小，感染率更低，術(shù)后恢復(fù)快，住院天數(shù)減少。

本研究只納入胸腰段單節(jié)段無需減壓的椎體骨折，該入路對于胸腰椎其它部位也同樣適合，但多節(jié)段固定時，對連接棒的預(yù)塑性要求較高，否則在穿棒固定時可能出現(xiàn)困難。同樣對于下腰椎的骨折固定，尤其是肥胖患者，需要適當(dāng)延長傷口以便于連接棒的傳導(dǎo)。在需要減壓和部分椎間盤突出癥的患者，同樣使用這一入路，只是在減壓側(cè)延長切口，亦能滿足手術(shù)操作暴露的需求。目前，臨床使用較多的微創(chuàng)椎弓根內(nèi)固定系統(tǒng)也有以上優(yōu)點，但其學(xué)習(xí)曲線更長，醫(yī)療器械費用更為昂貴，基層醫(yī)院難以推廣。同時，有報道指出，在椎弓根螺釘置釘過程中，經(jīng)皮入路比開放入路有更高的椎弓根上下緣切出率[17]?？傊?，小切口Wiltse入路手術(shù)創(chuàng)傷小，能有效解決傳統(tǒng)后正中入路導(dǎo)致的腰背疼痛，增加椎弓根系統(tǒng)的固定穩(wěn)定性，且適用面廣，值得推廣。

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