付麗

冠心?。–HD）患病率居高不下，由脂質(zhì)代謝異常與附著動(dòng)脈內(nèi)膜、冠脈硬化、管腔狹窄或堵塞、血流受阻引起，危害極大，可打破心肌的氧供給-需求平衡，且心臟血運(yùn)無法完全重建，持續(xù)殘留心肌缺血（MI）。MI為CHD本質(zhì)，高危因素包括高血糖、缺乏鍛煉、高血脂、高齡、吸煙酗酒及肥胖等，MI發(fā)作與冠脈病變支數(shù)、狹窄程度有關(guān)，MI總負(fù)荷可影響冠脈事件發(fā)生率與預(yù)后。持續(xù)存在的MI可改變心肌的機(jī)械、電生理與生化性質(zhì)，造成心肌代謝紊亂、代謝障礙與收縮無力，不斷堆積ADP等代謝產(chǎn)物、抑制ATP生成、破壞鈣離子穩(wěn)態(tài)，導(dǎo)致心肌纖維明顯腫脹、彈性與回伸力明顯減弱，影響室壁同步運(yùn)動(dòng)、同步充盈，降低心臟擴(kuò)張、被動(dòng)充盈及主動(dòng)松弛能力，充盈緩慢或無法適量充盈，引起左室舒張功能不全（LVEDD）[1]。本研究分析尼可地爾（NIC）聯(lián)合卡維地洛（CAR）對(duì)冠心病心肌缺血（CHD-MI）及LVEDD的療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1　材料與方法

1.1臨床資料 選擇我院老年醫(yī)學(xué)科2015年10月～2017年9月收治的126例CHD患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)ECG、體格檢查、胸部透視、病史分析等確診，126例均伴有MI及LVEDD，浮腫咳嗽、驚恐氣喘、出汗乏力、心悸心慌、胸悶胸痛、反復(fù)性心絞痛、呼吸受限，疼痛感可向胃部、后背、手臂、額部、頸部放射。②冠脈造影或CT、ECG提示MI，冠脈狹窄率＞55%、室性早搏、心律失常，HRV、HRT異常，T波低平或倒置，ST段壓低或水平偏移，壓低≥0.05mV、水平偏移＞0.1mV且持續(xù)時(shí)間＞1min，心肌SPECT顯像陽性。③依據(jù)Levy與Vasan標(biāo)準(zhǔn)診斷LVEDD，二尖瓣舒張?jiān)缙谂c舒張晚期血流峰值之比（E/A）＜1、LVEF≥45%、EF斜率降低、舒張?jiān)缙谘鞣逯禍p速時(shí)間（EDT）延長、等容舒張時(shí)間（IVRT）延長、LVPWd及IVSD≥11mm，左室厚度與大小正常、可正常收縮，但心室肌出現(xiàn)舒張障礙，心肌纖維化、舒張負(fù)荷降低，僵硬度較高，充盈速率、順應(yīng)性與松弛性降低，心搏量減少，可出現(xiàn)病理性心音、濕啰音、奔馬律，左房擴(kuò)大，可伴有肺淤血。心功能為Ⅱ～Ⅲ級(jí)，相關(guān)藥物洗脫期>1周。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①非CHD原因引起MI或LVEDD，因甲狀腺異?；蚍米铚?、奎尼丁、洋地黃等藥物導(dǎo)致ST段移位；②精神障礙、意識(shí)不清，瓣膜脫垂、靜息心室肥厚、心房撲動(dòng)、瓣膜病、心房顫動(dòng)、失代償性功能不全、安置起搏器、室壁瘤、急性心?；蛐乃?，HbA1c＞6.5%、血壓＞150/90mmHg、Hb＜100g/L、白細(xì)胞明顯減少；③心肌炎、低鉀血癥、胸廓畸形、肺癌、肺結(jié)核、肺炎、慢阻肺，對(duì)NIC或CAR過敏者。

采用SAS 10.0 PROC PLAN程序按隨機(jī)化原則分為NIC組和NIC+CAR組，NIC組61例，NIC+CAR組65例。NIC組男43例，女18例；年齡42～77歲，平均（62.5±3.1）歲；心絞痛類型：混合型18例，自發(fā)型21例，勞累型22例；飲酒14例，吸煙25例，吸煙兼飲酒11例。NIC+CAR組男45例，女20例；年齡43～79歲，平均（62.8±3.5）歲；心絞痛類型：混合型21例，自發(fā)型19例，勞累型25例；飲酒17例，吸煙28例，吸煙兼飲酒13例。兩組患者年齡、性別等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

1.2方法 兩組患者均給予硝酸酯類、β受體阻滯劑、ACEI/ARB、他汀類、抗血小板等常規(guī)抗MI及抗LVEDD藥物，對(duì)癥給予降壓、調(diào)脂、降糖治療。NIC組：口服 NIC，3次/d，5mg/次。NIC+CAR組：口服CAR，初始劑量6.25mg/次，2次/d；治療1周后將劑量增加至12.5mg/次，2次/d；治療4周后耐受性較好時(shí)可將劑量增加至25mg/次，2次/d。如服用CAR期間發(fā)現(xiàn)不能耐受、DBP≤60mmHg或SBP≤90mmHg、靜息心率≤50次/min，需減少給藥劑量。同時(shí)口服NIC，3次/d，5mg/次。NIC組與NIC+CAR組療程均為8周。

1.3觀察指標(biāo) 對(duì)比NIC+CAR組與NIC組療效，比較兩組MI情況與左室舒張功能。MI評(píng)估指標(biāo)為24h內(nèi)MI發(fā)生次數(shù)（ST段壓低發(fā)生次數(shù)）、持續(xù)時(shí)間及MI總負(fù)荷，用Marquette導(dǎo)聯(lián)激光分析系統(tǒng)慢速記錄24h ECG情況，在主機(jī)上快速回放24h內(nèi)ECG記錄，糾正偽差與失誤后計(jì)算MI評(píng)估指標(biāo)。采用惠普HP5500型彩超儀測量舒張功能，包括IVRT、EDT、E/A。

1.4療效判定 顯效：神疲乏力、氣短心悸、心律失常、水腫、胸痛胸悶、肺部啰音等癥狀消失或基本消失，靜息ECG正常、無ST-T缺血改變或ST段壓低、心絞痛的發(fā)作次數(shù)比治療前減少80%以上，心絞痛持續(xù)時(shí)間＜2min，MI負(fù)荷明顯減輕，E/A＞1.2、CI＞2.0L·min-1·m-2，早搏消失或減少＞90%，便、尿、血常規(guī)指標(biāo)正常，肝臟縮小，日常活動(dòng)不受影響，運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)為陰性。好轉(zhuǎn)：氣短心悸、水腫等癥狀明顯改善，ECG顯示T波變淺＞50%，倒置T波轉(zhuǎn)變成平坦T波或直立T波，ST-T壓低段抬高超過0.5ms或回升＞70%，ST段壓低、ST-T缺血改變、心絞痛的發(fā)作次數(shù)比治療前減少50%～80%，MI負(fù)荷有所減輕，1.0＜E/A＜1.2，房顫減少＞20次/min，早搏減少＞50%，便、尿、血常規(guī)指標(biāo)明顯改善，日?；顒?dòng)受到輕微影響。無效：ECG顯示ST段與T波改變不明顯，ST段壓低、心絞痛次數(shù)無明顯變化，T波加深，出現(xiàn)室導(dǎo)阻滯或房導(dǎo)阻滯、異位心律，MI負(fù)荷與心功能未見改善，E/A＜1.0[2～4]。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 將兩組數(shù)據(jù)錄入SPSS 21.0軟件中分析組間差異，以±s表示MI與左室功能，療效表示為%，分別采用t檢驗(yàn)與χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1兩組療效比較 NIC組有效率為75.41%，NIC+CAR組有效率為89.23%，NIC+CAR組有效率高于NIC組（P<0.05），見表1。

表1　兩組療效比較［n（%）］

2.2兩組MI評(píng)估指標(biāo)比較 NIC+CAR組MI發(fā)生次數(shù)、持續(xù)時(shí)間、總負(fù)荷均少于NIC組（P<0.05），見表2。

表2 兩組 MI評(píng)估指標(biāo)比較（±s）

表2 兩組 MI評(píng)估指標(biāo)比較（±s）

NIC組 4.17±0.03 26.89±5.08 46.88±7.58 NIC+CAR組 2.56±0.05 21.85±3.72 39.26±5.32 t 6.903 4.721 5.774 P 0.012 0.008 0.036

2.3兩組左室功能比較 NIC+CAR組IVRT與EDT短于NIC組（P<0.05），E/A高于NIC組（P<0.05），見表3。

表3 兩組左室功能比較（±s）

表3 兩組左室功能比較（±s）

NIC組 99.54±6.74 205.42±10.78 1.49±0.01 NIC+CAR組 86.69±5.08 181.73±11.92 1.81±0.06 t 5.742 6.593 4.322 P 0.018 0.002 0.046

3　討論

CHD-MI由冠脈血流量減少、心肌供氧供血不足及能量代謝異常引起，危險(xiǎn)性高，長期MI狀態(tài)可導(dǎo)致心肌出現(xiàn)生化改變，心肌纖維彈性降低、纖維腫脹及心肌肥大，致使ATP缺少、Ca2+攝取與泵出速度減慢，延長去極化過程，擴(kuò)大左室的代償性，降低心室腔硬度，造成左室結(jié)構(gòu)與血流動(dòng)力學(xué)異常，減慢舒緩速度，影響CHD患者的心臟舒張功能，引起LVEDD[5]。CHD-MI患者發(fā)生LVEDD的概率可達(dá)70%左右，LVEDD發(fā)生因素與MI程度、血壓水平及年齡等密切相關(guān)，發(fā)生LVEDD時(shí)可出現(xiàn)充盈壓異常、順應(yīng)性與松弛性明顯受損表現(xiàn)，A峰速度加快，E峰速度減慢，E/A＜1，遲緩異常、射血能力降低，可擴(kuò)大心腔，影響充盈量、收縮功能與加重心臟負(fù)荷，引起水鈉代謝異常、肺水腫、體循環(huán)或肺循環(huán)瘀血，損傷呼吸道換氣與通氣功能[6]。MI與LVEDD治療時(shí)機(jī)被延誤時(shí)可引起急性心肌梗死、充血性心衰或猝死，MI與LVEDD的常規(guī)療法包括抗痙攣、抗血栓、減少心肌氧耗、改善氧供需失調(diào)、調(diào)脂穩(wěn)斑、抑制內(nèi)皮炎癥與血小板集聚、擴(kuò)張血管、逆轉(zhuǎn)纖維化與心室肥厚改變等。

本研究比較了NIC聯(lián)合CAR與單用NIC治療CHD-MI及LVEDD的療效，結(jié)果顯示NIC+CAR組有效率為89.23%，顯著高于NIC組的75.41%，且NIC+CAR組MI次數(shù)較少、持續(xù)時(shí)間較短、負(fù)荷較低，左室舒張功能也優(yōu)于NIC組，證實(shí)NIC與CAR聯(lián)合治療CHD的效果較好?？诜﨨IC時(shí)肝臟首過作用較小，可迅速吸收，半衰期為1h左右，持續(xù)作用時(shí)間為12h左右。NIC可激活線粒體ATP酶、提高cGMP水平，抑制mPTP通道與開放K+通道，增加K+流出，降低Ca2+水平，縮短超極化作用電位時(shí)間與降低膜電位，松弛血管內(nèi)壁平滑肌，干擾血小板集聚，可舒張小血管、解除血管痙攣、減小血管循環(huán)阻力，阻礙血栓形成，穩(wěn)定血管內(nèi)皮功能及硬化斑塊，同時(shí)誘導(dǎo)與增加側(cè)支血液供應(yīng)，有效保護(hù)心肌，減小心臟前后負(fù)荷[7，8]。NIC還能增強(qiáng)NO合酶的表達(dá)活性，加快NO合成，降低CK、LDH、BNP水平及ATP消耗量，增強(qiáng)SOD活性，增加供氧與頓抑心肌供血，具有抗氧化與抗感染作用，能改善缺血心肌微循環(huán)，恢復(fù)心肌能量代謝，抑制細(xì)胞凋亡與左室重構(gòu)、心肌肥厚，減輕MI造成的損傷，同時(shí)對(duì)異常的室壁運(yùn)動(dòng)產(chǎn)生糾正作用，縮小LVEDD范圍。CAR能抑制AngⅡ與兒茶酚胺活性，阻斷β受體，降低心肌細(xì)胞氧耗量、心率與神經(jīng)激素活動(dòng)，可舒張血管與阻斷RAS與NSN，減小室壁張力與心臟負(fù)荷，對(duì)左室肥厚、心室重構(gòu)產(chǎn)生抑制作用，重新分配冠脈血流，增加缺血區(qū)血液灌注時(shí)間，減少二尖瓣血液返流，在改善血流動(dòng)力、左室充盈能力的基礎(chǔ)上提高心臟收縮功能，緩慢增加LVEF[9～11]。本研究中NIC+CAR組 IVRT為（86.69±5.08）ms，E/A為（1.81±0.06），左室舒張功能優(yōu)于NIC組。CAR還能清除自由基，減輕自由基對(duì)心肌細(xì)胞造成的損傷，抑制炎性因子浸潤、損傷組織細(xì)胞及脂質(zhì)的過氧化過程，有效穩(wěn)定溶酶體膜與心肌細(xì)胞，減輕血小板凝集作用與降低血液黏度，阻止粥樣硬化，增加冠脈血供與改善缺氧缺血，同時(shí)緩解水鈉潴留[12]。聯(lián)合使用NIC及CAR可協(xié)同增強(qiáng)心肌保護(hù)作用，有效改善MI及LVEDD癥狀，降低CHD病死率。

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