付麗

冠心病（CHD）患病率居高不下，由脂質(zhì)代謝異常與附著動脈內(nèi)膜、冠脈硬化、管腔狹窄或堵塞、血流受阻引起，危害極大，可打破心肌的氧供給-需求平衡，且心臟血運無法完全重建，持續(xù)殘留心肌缺血（MI）。MI為CHD本質(zhì)，高危因素包括高血糖、缺乏鍛煉、高血脂、高齡、吸煙酗酒及肥胖等，MI發(fā)作與冠脈病變支數(shù)、狹窄程度有關(guān)，MI總負荷可影響冠脈事件發(fā)生率與預(yù)后。持續(xù)存在的MI可改變心肌的機械、電生理與生化性質(zhì)，造成心肌代謝紊亂、代謝障礙與收縮無力，不斷堆積ADP等代謝產(chǎn)物、抑制ATP生成、破壞鈣離子穩(wěn)態(tài)，導(dǎo)致心肌纖維明顯腫脹、彈性與回伸力明顯減弱，影響室壁同步運動、同步充盈，降低心臟擴張、被動充盈及主動松弛能力，充盈緩慢或無法適量充盈，引起左室舒張功能不全（LVEDD）[1]。本研究分析尼可地爾（NIC）聯(lián)合卡維地洛（CAR）對冠心病心肌缺血（CHD-MI）及LVEDD的療效，現(xiàn)報道如下。

1　材料與方法

1.1臨床資料 選擇我院老年醫(yī)學(xué)科2015年10月～2017年9月收治的126例CHD患者。納入標準：①經(jīng)ECG、體格檢查、胸部透視、病史分析等確診，126例均伴有MI及LVEDD，浮腫咳嗽、驚恐氣喘、出汗乏力、心悸心慌、胸悶胸痛、反復(fù)性心絞痛、呼吸受限，疼痛感可向胃部、后背、手臂、額部、頸部放射。②冠脈造影或CT、ECG提示MI，冠脈狹窄率＞55%、室性早搏、心律失常，HRV、HRT異常，T波低平或倒置，ST段壓低或水平偏移，壓低≥0.05mV、水平偏移＞0.1mV且持續(xù)時間＞1min，心肌SPECT顯像陽性。③依據(jù)Levy與Vasan標準診斷LVEDD，二尖瓣舒張早期與舒張晚期血流峰值之比（E/A）＜1、LVEF≥45%、EF斜率降低、舒張早期血流峰值減速時間（EDT）延長、等容舒張時間（IVRT）延長、LVPWd及IVSD≥11mm，左室厚度與大小正常、可正常收縮，但心室肌出現(xiàn)舒張障礙，心肌纖維化、舒張負荷降低，僵硬度較高，充盈速率、順應(yīng)性與松弛性降低，心搏量減少，可出現(xiàn)病理性心音、濕啰音、奔馬律，左房擴大，可伴有肺淤血。心功能為Ⅱ～Ⅲ級，相關(guān)藥物洗脫期>1周。

排除標準：①非CHD原因引起MI或LVEDD，因甲狀腺異?；蚍米铚⒖岫?、洋地黃等藥物導(dǎo)致ST段移位；②精神障礙、意識不清，瓣膜脫垂、靜息心室肥厚、心房撲動、瓣膜病、心房顫動、失代償性功能不全、安置起搏器、室壁瘤、急性心?；蛐乃?，HbA1c＞6.5%、血壓＞150/90mmHg、Hb＜100g/L、白細胞明顯減少；③心肌炎、低鉀血癥、胸廓畸形、肺癌、肺結(jié)核、肺炎、慢阻肺，對NIC或CAR過敏者。

采用SAS 10.0 PROC PLAN程序按隨機化原則分為NIC組和NIC+CAR組，NIC組61例，NIC+CAR組65例。NIC組男43例，女18例；年齡42～77歲，平均（62.5±3.1）歲；心絞痛類型：混合型18例，自發(fā)型21例，勞累型22例；飲酒14例，吸煙25例，吸煙兼飲酒11例。NIC+CAR組男45例，女20例；年齡43～79歲，平均（62.8±3.5）歲；心絞痛類型：混合型21例，自發(fā)型19例，勞累型25例；飲酒17例，吸煙28例，吸煙兼飲酒13例。兩組患者年齡、性別等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。

1.2方法 兩組患者均給予硝酸酯類、β受體阻滯劑、ACEI/ARB、他汀類、抗血小板等常規(guī)抗MI及抗LVEDD藥物，對癥給予降壓、調(diào)脂、降糖治療。NIC組：口服 NIC，3次/d，5mg/次。NIC+CAR組：口服CAR，初始劑量6.25mg/次，2次/d；治療1周后將劑量增加至12.5mg/次，2次/d；治療4周后耐受性較好時可將劑量增加至25mg/次，2次/d。如服用CAR期間發(fā)現(xiàn)不能耐受、DBP≤60mmHg或SBP≤90mmHg、靜息心率≤50次/min，需減少給藥劑量。同時口服NIC，3次/d，5mg/次。NIC組與NIC+CAR組療程均為8周。

1.3觀察指標 對比NIC+CAR組與NIC組療效，比較兩組MI情況與左室舒張功能。MI評估指標為24h內(nèi)MI發(fā)生次數(shù)（ST段壓低發(fā)生次數(shù)）、持續(xù)時間及MI總負荷，用Marquette導(dǎo)聯(lián)激光分析系統(tǒng)慢速記錄24h ECG情況，在主機上快速回放24h內(nèi)ECG記錄，糾正偽差與失誤后計算MI評估指標。采用惠普HP5500型彩超儀測量舒張功能，包括IVRT、EDT、E/A。

1.4療效判定 顯效：神疲乏力、氣短心悸、心律失常、水腫、胸痛胸悶、肺部啰音等癥狀消失或基本消失，靜息ECG正常、無ST-T缺血改變或ST段壓低、心絞痛的發(fā)作次數(shù)比治療前減少80%以上，心絞痛持續(xù)時間＜2min，MI負荷明顯減輕，E/A＞1.2、CI＞2.0L·min-1·m-2，早搏消失或減少＞90%，便、尿、血常規(guī)指標正常，肝臟縮小，日?；顒硬皇苡绊懀\動試驗為陰性。好轉(zhuǎn)：氣短心悸、水腫等癥狀明顯改善，ECG顯示T波變淺＞50%，倒置T波轉(zhuǎn)變成平坦T波或直立T波，ST-T壓低段抬高超過0.5ms或回升＞70%，ST段壓低、ST-T缺血改變、心絞痛的發(fā)作次數(shù)比治療前減少50%～80%，MI負荷有所減輕，1.0＜E/A＜1.2，房顫減少＞20次/min，早搏減少＞50%，便、尿、血常規(guī)指標明顯改善，日?；顒邮艿捷p微影響。無效：ECG顯示ST段與T波改變不明顯，ST段壓低、心絞痛次數(shù)無明顯變化，T波加深，出現(xiàn)室導(dǎo)阻滯或房導(dǎo)阻滯、異位心律，MI負荷與心功能未見改善，E/A＜1.0[2～4]。

1.5統(tǒng)計學(xué)分析 將兩組數(shù)據(jù)錄入SPSS 21.0軟件中分析組間差異，以±s表示MI與左室功能，療效表示為%，分別采用t檢驗與χ2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1兩組療效比較 NIC組有效率為75.41%，NIC+CAR組有效率為89.23%，NIC+CAR組有效率高于NIC組（P<0.05），見表1。

表1　兩組療效比較［n（%）］

2.2兩組MI評估指標比較 NIC+CAR組MI發(fā)生次數(shù)、持續(xù)時間、總負荷均少于NIC組（P<0.05），見表2。

表2 兩組 MI評估指標比較（±s）

表2 兩組 MI評估指標比較（±s）

NIC組 4.17±0.03 26.89±5.08 46.88±7.58 NIC+CAR組 2.56±0.05 21.85±3.72 39.26±5.32 t 6.903 4.721 5.774 P 0.012 0.008 0.036

2.3兩組左室功能比較 NIC+CAR組IVRT與EDT短于NIC組（P<0.05），E/A高于NIC組（P<0.05），見表3。

表3 兩組左室功能比較（±s）

表3 兩組左室功能比較（±s）

NIC組 99.54±6.74 205.42±10.78 1.49±0.01 NIC+CAR組 86.69±5.08 181.73±11.92 1.81±0.06 t 5.742 6.593 4.322 P 0.018 0.002 0.046

3　討論

CHD-MI由冠脈血流量減少、心肌供氧供血不足及能量代謝異常引起，危險性高，長期MI狀態(tài)可導(dǎo)致心肌出現(xiàn)生化改變，心肌纖維彈性降低、纖維腫脹及心肌肥大，致使ATP缺少、Ca2+攝取與泵出速度減慢，延長去極化過程，擴大左室的代償性，降低心室腔硬度，造成左室結(jié)構(gòu)與血流動力學(xué)異常，減慢舒緩速度，影響CHD患者的心臟舒張功能，引起LVEDD[5]。CHD-MI患者發(fā)生LVEDD的概率可達70%左右，LVEDD發(fā)生因素與MI程度、血壓水平及年齡等密切相關(guān)，發(fā)生LVEDD時可出現(xiàn)充盈壓異常、順應(yīng)性與松弛性明顯受損表現(xiàn)，A峰速度加快，E峰速度減慢，E/A＜1，遲緩異常、射血能力降低，可擴大心腔，影響充盈量、收縮功能與加重心臟負荷，引起水鈉代謝異常、肺水腫、體循環(huán)或肺循環(huán)瘀血，損傷呼吸道換氣與通氣功能[6]。MI與LVEDD治療時機被延誤時可引起急性心肌梗死、充血性心衰或猝死，MI與LVEDD的常規(guī)療法包括抗痙攣、抗血栓、減少心肌氧耗、改善氧供需失調(diào)、調(diào)脂穩(wěn)斑、抑制內(nèi)皮炎癥與血小板集聚、擴張血管、逆轉(zhuǎn)纖維化與心室肥厚改變等。

本研究比較了NIC聯(lián)合CAR與單用NIC治療CHD-MI及LVEDD的療效，結(jié)果顯示NIC+CAR組有效率為89.23%，顯著高于NIC組的75.41%，且NIC+CAR組MI次數(shù)較少、持續(xù)時間較短、負荷較低，左室舒張功能也優(yōu)于NIC組，證實NIC與CAR聯(lián)合治療CHD的效果較好。口服NIC時肝臟首過作用較小，可迅速吸收，半衰期為1h左右，持續(xù)作用時間為12h左右。NIC可激活線粒體ATP酶、提高cGMP水平，抑制mPTP通道與開放K+通道，增加K+流出，降低Ca2+水平，縮短超極化作用電位時間與降低膜電位，松弛血管內(nèi)壁平滑肌，干擾血小板集聚，可舒張小血管、解除血管痙攣、減小血管循環(huán)阻力，阻礙血栓形成，穩(wěn)定血管內(nèi)皮功能及硬化斑塊，同時誘導(dǎo)與增加側(cè)支血液供應(yīng)，有效保護心肌，減小心臟前后負荷[7，8]。NIC還能增強NO合酶的表達活性，加快NO合成，降低CK、LDH、BNP水平及ATP消耗量，增強SOD活性，增加供氧與頓抑心肌供血，具有抗氧化與抗感染作用，能改善缺血心肌微循環(huán)，恢復(fù)心肌能量代謝，抑制細胞凋亡與左室重構(gòu)、心肌肥厚，減輕MI造成的損傷，同時對異常的室壁運動產(chǎn)生糾正作用，縮小LVEDD范圍。CAR能抑制AngⅡ與兒茶酚胺活性，阻斷β受體，降低心肌細胞氧耗量、心率與神經(jīng)激素活動，可舒張血管與阻斷RAS與NSN，減小室壁張力與心臟負荷，對左室肥厚、心室重構(gòu)產(chǎn)生抑制作用，重新分配冠脈血流，增加缺血區(qū)血液灌注時間，減少二尖瓣血液返流，在改善血流動力、左室充盈能力的基礎(chǔ)上提高心臟收縮功能，緩慢增加LVEF[9～11]。本研究中NIC+CAR組 IVRT為（86.69±5.08）ms，E/A為（1.81±0.06），左室舒張功能優(yōu)于NIC組。CAR還能清除自由基，減輕自由基對心肌細胞造成的損傷，抑制炎性因子浸潤、損傷組織細胞及脂質(zhì)的過氧化過程，有效穩(wěn)定溶酶體膜與心肌細胞，減輕血小板凝集作用與降低血液黏度，阻止粥樣硬化，增加冠脈血供與改善缺氧缺血，同時緩解水鈉潴留[12]。聯(lián)合使用NIC及CAR可協(xié)同增強心肌保護作用，有效改善MI及LVEDD癥狀，降低CHD病死率。

1劉曉剛，劉玉峰，顧曄，等.不同的P2Y12受體拮抗劑對心肌缺血再灌注大鼠炎癥因子及心肌梗死面積的影響[J].中國動脈硬化雜志，2016，24（6）：571-575

2梁俊杰，梁轉(zhuǎn)合.動態(tài)血壓與診室血壓在更年期高血壓患者左室舒張功能障礙評估中的比較 [J].廣東醫(yī)學(xué)，2017，38（S1）：149-152

3覃琴，王琛，喬世剛，等.AMPK信號通路調(diào)控的自噬在七氟烷后處理保護大鼠心肌缺血再灌注損傷中的機制研究[J].生物醫(yī)學(xué)工程研究，2016，35（1）：36-40

4段鵬，陸世紅，張小勇，等.急性ST段抬高型心肌梗死并左室血栓形成的危險因素分析[J].臨床心血管病雜志，2016，32（3）：251-254

5王華，望廬山，梁鳳霞，等.基于PI3K/AKT信號通路探討標本配穴電針對慢性心肌缺血大鼠的保護作用及機制[J].中華中醫(yī)藥雜志，2016，31（9）：3475-3480

6劉碩，李敏，陳詩琪，等.中成藥改善慢性心衰患者左室射血分數(shù)與腦鈉肽水平的系統(tǒng)評價和Meta分析[J].上海大學(xué)學(xué)報（自然科學(xué)版），2016，22（3）：357-365

7王銀，劉悅，莫鐘鈴，等.三維斑點追蹤技術(shù)在評價急性心肌梗死經(jīng)皮冠狀動脈治療術(shù)后近期左室壁運動和收縮功能中的應(yīng)用及其價值 [J].吉林大學(xué)學(xué)報（醫(yī)學(xué)版），2017，43（2）：429-434

8梁雄飛.實時三維超聲心動圖定量評價原發(fā)性高血壓病患者左室重構(gòu)與收縮同步性的臨床研究[J].中國現(xiàn)代醫(yī)學(xué)雜志，2017，27（4）：78-83

9張瑞芳，段會參，郭海燕，等.類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者左室整體收縮功能的超聲三維斑點追蹤成像技術(shù)評價[J].鄭州大學(xué)學(xué)報（醫(yī)學(xué)版），2016，51（5）：660-663

10 于海榮，王一帆，陳建雙.決明子蒽醌苷對兩腎一夾高血壓大鼠左室心肌肥厚及舒張功能的影響[J].中國老年學(xué)雜志，2017，37（1）：34-35

11 魏世杰，周家偉，甘夢月，等.苦參堿對心臟肥厚大鼠的心功能和左室重塑的改善作用[J].中國臨床藥理學(xué)雜志，2017，33（4）：339-342

12 崔洪巖，禮廣森，張宇虹，等.左室分層應(yīng)變評價表阿霉素復(fù)合藥物對乳腺癌患者左室心肌圓周應(yīng)變的影響[J].中國超聲醫(yī)學(xué)雜志，2016，32（4）：314-316