曹廣志 汪明達(dá)

小兒腦癱是兒科常見的神經(jīng)系統(tǒng)疾病，有研究顯示其發(fā)病率為1.8‰～4.0‰[1]，且有上升趨勢。目前臨床對小兒腦癱的發(fā)病機制尚未完全闡明，康復(fù)運動療法在腦癱治療中占有重要地位，但任何一種方案均不能達(dá)到治愈效果[2]，因而如何規(guī)范化、專業(yè)化進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練干預(yù)，以恢復(fù)患兒軀體運動功能，改善患兒生活質(zhì)量是目前研究熱點。近年來，我院根據(jù)虛擬情景理念設(shè)計虛擬情景康復(fù)方案，在改善腦癱患兒軀體功能方面獲得一定療效?，F(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1　材料與方法

1.1一般資料 納入2015年3月～2016年9月我院86例腦癱患兒作為研究對象，隨機抽簽分為兩組，各43例。觀察組男27例，女16例；年齡（2.35±0.51）歲；痙攣型29例，不隨意運動型10例，混合型4例。對照組男25例，女18例；年齡（2.41±0.37）歲；痙攣型26例，不隨意運動型12例，混合型5例。兩組患者性別、年齡及腦癱分型無顯著性差異（P>0.05）。

1.2納入標(biāo)準(zhǔn) ①均符合中國康復(fù)醫(yī)學(xué)會兒童康復(fù)專業(yè)委員會有關(guān)腦性癱瘓診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]。②6個月<年齡<3歲。③患兒監(jiān)護人均簽署知情同意書。

1.3排除標(biāo)準(zhǔn) ①合并癲癇者。②因先天遺傳代謝性疾病、腦腫瘤及腦炎等造成軀體運動功能障礙者。③正常小兒暫時性發(fā)育遲緩者。

1.4康復(fù)方案

1.4.1對照組 根據(jù)Bobath技術(shù)，給予反射抑制性模式、影響張力性姿勢及促進(jìn)正常姿勢反射等訓(xùn)練，進(jìn)行上下肢軀干部的屈膝、內(nèi)收、內(nèi)旋訓(xùn)練和頭部前屈、后伸及旋轉(zhuǎn)等鍛煉，同時輔助患兒進(jìn)食、穿衣、步行、洗漱等日常生活活動訓(xùn)練，45～60min/次，2次/d，每周連續(xù)康復(fù)治療6d，療程12周。

1.4.2觀察組 在對照組基礎(chǔ)上行虛擬情景訓(xùn)練方案，選用奧諾康醫(yī)療科技有限公司提供的Anokan-VR型虛擬情景互動康復(fù)訓(xùn)練系統(tǒng)，通過虛擬踏車、步行等場景進(jìn)行坐姿、站姿平衡、步態(tài)、行走及上肢綜合訓(xùn)練，參數(shù)設(shè)置根據(jù)患兒耐受程度和肌力恢復(fù)情況行個體化設(shè)置，以不使患兒感到勞累和疲倦為度。1次/d，20～30min/次，每周連續(xù)治療5d，療程12周。

1.5觀察指標(biāo) 根據(jù)粗大運動功能測試量表-88（GMFM-88）評估康復(fù)治療前1天、治療第6周及治療第12周患兒軀體功能評分，GMFM-88量表包括站立評分13項（D區(qū)）和行走跑跳評分24項（E區(qū)），每項按0～3分賦分，得分越高，軀體功能越好。根據(jù)改良Ashworth肌張力，評定治療前后患兒肌力情況。采用關(guān)節(jié)量角器測量患兒治療前、治療第6周及治療第12周時足背屈角、內(nèi)收肌角及腘窩角。比較不同肌力患者GMFM-88評分，分析足背屈角、內(nèi)收肌角及腘窩角與GMFM-88的相關(guān)性。

1.6統(tǒng)計學(xué)方法 選用SPSS 19.0統(tǒng)計學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行處理，計量資料以x—±s表示，多時點對比采用重復(fù)測量的方差分析，兩組間比較行t檢驗，計數(shù)資料以%表示，等級資料兩兩對比采用Mann-Whitney秩和檢驗，相關(guān)性分析采用 Pearson偏相關(guān)進(jìn)行，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1兩組GMFM-88評分比較 兩組治療第6周和第12周時GMFM-88評分均顯著高于治療前（P<0.05）。觀察組治療第6周和第12周時評分均高于對照組（P<0.05）。見表1。

表1　兩組治療前后軀體功能評分比較 （分，±s）

表1　兩組治療前后軀體功能評分比較 （分，±s）

注：與治療前比較，①P<0.05

組別 治療前1天 治療第6周 治療第12周 FP觀察組(n=43)25.81±4.3735.69±7.91① 48.94±10.21① 23.2510.000對照組(n=43)27.13±5.0231.12±5.36① 36.73±7.85① 18.7940.000 t 1.301 3.136 6.217 P 0.197 0.002 0.000

2.2兩組肌張力分級比較 治療第12周觀察組肌張力恢復(fù)情況顯著優(yōu)于對照組（P<0.05）。見表2。

2.3兩組關(guān)節(jié)活動功能比較 觀察組治療第6周和第12周時關(guān)節(jié)活動度均優(yōu)于治療前（P<0.05），觀察組治療第12周時關(guān)節(jié)活動度優(yōu)于對照組（P<0.05）。見表3。

表2　兩組肌張力分級比較（例）

表3　兩組關(guān)節(jié)活動度比較 （度,±s）

表3　兩組關(guān)節(jié)活動度比較 （度,±s）

注：與治療前比較，①P<0.05；與觀察組比較，②P<0.05

組別 項目 治療前1天 治療第6周 治療第12周 FP觀察組 足背屈角 87.15±8.28　83.61±7.57①　78.44±5.04① 10.761 0.021(n=43) 內(nèi)收肌角　 85.02±10.37　 95.01±12.32①　 98.79±14.51① 11.482 0.016腘窩角 112.51±14.68　120.32±16.45① 128.91±17.19① 18.748 0.000對照組 足背屈角 88.33±9.31　86.05±8.16　83.36±7.31①② 9.156 0.023(n=43) 內(nèi)收肌角　 86.76±10.12　 88.46±11.72②　92.21±12.15①② 15.547 0.000腘窩角 113.72±13.85　117.43±15.06　121.54±16.48①② 19.824 0.000

2.4不同肌力分級GMFM-88評分 治療第12周時0～Ⅰ+度肌力患者GMFM-88軀體功能評分（47.51±8.96）顯著高于Ⅱ～Ⅳ度患者的評分（39.33±5.71），P<0.05。

2.5治療后關(guān)節(jié)活動度與軀體功能評分關(guān)系 經(jīng)Pearson偏相關(guān)分析顯示，治療第12周時足背屈角、內(nèi)收肌角及腘窩角評分與GMFM-88軀體功能評分呈顯著相關(guān)性（P<0.05）。見表4。

表4　治療后關(guān)節(jié)活動度與GMFM-88軀體功能評分關(guān)系

3　討論

小兒腦癱是兒童運動殘疾最常見病因，既往研究認(rèn)為腦干神經(jīng)核、皮質(zhì)及灰質(zhì)中神經(jīng)元結(jié)構(gòu)的潰瘍性改變及白質(zhì)中神經(jīng)纖維變性和髓鞘分離可能參與小兒腦癱發(fā)病的病理過程[4，5]。目前，康復(fù)鍛煉是小兒腦癱主要治療方法，對恢復(fù)部分軀體運動功能、改善患兒生活質(zhì)量具有重要意義。目前，臨床主要有運動療法、物理療法、傳統(tǒng)中醫(yī)康復(fù)療法等康復(fù)鍛煉方法[6～8]，但因康復(fù)治療的長期性和鍛煉動作的乏味單一，影響患兒對康復(fù)治療的依從性。虛擬情景注重康復(fù)鍛煉的趣味性，采用計算機圖形圖像技術(shù)，將患兒置于一個虛擬環(huán)境，通過摳相技術(shù)，將康復(fù)鍛煉和游戲娛樂溶于一體，增加康復(fù)治療的趣味性，以調(diào)動患兒堅持康復(fù)訓(xùn)練的積極性。另外，通過摳相技術(shù)，患兒可獲得虛擬圖像，參照圖像動作，使患兒康復(fù)鍛煉更具協(xié)調(diào)性和科學(xué)性，完成康復(fù)治療計劃。本研究顯示觀察組在康復(fù)治療第6周和第12周時GMFM-88評分均顯著高于對照組，提示虛擬情景康復(fù)方案對改善腦癱患兒軀體運動功能作用顯著，與高晶等報道一致[9]，但該研究指出患兒D區(qū)評分可能受年齡影響，在康復(fù)治療前后無顯著性差異，提示年齡可能是影響虛擬情景康復(fù)訓(xùn)練方案效果的重要因素，這有待于進(jìn)一步行大樣本多因素分析研究。

肌張力與關(guān)節(jié)活動度是影響患兒軀體運功功能的重要環(huán)節(jié)[10～12]，虛擬情景康復(fù)方案虛擬踏車、步行等場景，這需患兒充分調(diào)動肌肉和四肢軀干功能，從而達(dá)到提升患兒全身協(xié)調(diào)能力的目的。王麗娜等[13]認(rèn)為虛擬情景以提高康復(fù)醫(yī)療效果為原則構(gòu)建虛擬康復(fù)環(huán)境，滿足小兒好奇和娛樂心理，有助于調(diào)動患兒參與康復(fù)鍛煉的主動性。另外，張彩俠等[14]還認(rèn)為虛擬情景康復(fù)有助于提高神經(jīng)回路傳導(dǎo)效率，不僅有助于改善肢體粗大運動功能，而且有助于提高精細(xì)動作能力，進(jìn)而改善患兒日常生活能力。本研究在常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練基礎(chǔ)上，配合坐姿、站立、步行等虛擬情景的訓(xùn)練，使患兒主動堅持康復(fù)鍛煉，緩解緊張和抵抗情緒，改善肌張力和關(guān)節(jié)活動度，提高患兒對身體整體的協(xié)調(diào)控制能力，改善軀體運動功能的穩(wěn)定性。當(dāng)肌力達(dá)到Ⅰ+級時，肌張力僅見輕度增加，關(guān)節(jié)活動后有50%呈現(xiàn)小阻力[15，16]，因而本研究將肌力分為兩組，結(jié)果發(fā)現(xiàn)不同肌力患兒GMFM-88軀體功能評分差異顯著。本研究進(jìn)一步分析關(guān)節(jié)活動度與GMFM-88評分相關(guān)性，顯示足背屈角、內(nèi)收肌角及腘窩角均與軀體功能呈顯著相關(guān)性，說明改善肌張力和關(guān)節(jié)活動度與患兒軀體功能可能存在相互促進(jìn)作用，這也是虛擬情景康復(fù)方案改善軀體功能的重要途徑。

綜上，虛擬情景康復(fù)方案有助于改善腦癱患兒肌張力和關(guān)節(jié)活動度，對改善軀體運動功能作用顯著。

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