陳樂林

分娩疼痛是生理及心理相互作用的過程，過度疼痛對母親胎兒都會造成不良影響，容易引起子宮血流量減少和心輸出量、血壓升高，對胎兒造成生命危險[1]。此外，分娩疼痛同時也是引起產(chǎn)后抑郁的重要因素[2]。椎管內(nèi)阻滯是目前最有效且對母嬰影響最小的分娩鎮(zhèn)痛方式。陳耀雄等[3]在實施椎管內(nèi)阻滯分娩鎮(zhèn)痛時采用蛛網(wǎng)膜下腔＋硬膜外阻滯，有效地緩解了產(chǎn)婦在分娩過程中的疼痛。但有研究發(fā)現(xiàn)椎管內(nèi)阻滯與產(chǎn)婦發(fā)熱有密切關(guān)系，賈瑞喆等[4]選擇4627例陰道分娩的足月單胎頭位妊娠孕婦，研究結(jié)果表明椎管內(nèi)分娩鎮(zhèn)痛組產(chǎn)時發(fā)熱率為3.78%，無椎管內(nèi)分娩鎮(zhèn)痛組產(chǎn)時發(fā)熱率為0.82%。此外，孕婦并發(fā)癥的發(fā)生與發(fā)熱也有一定的關(guān)聯(lián)。本研究選擇90例陰道分娩的足月單胎頭位妊娠孕婦，探討椎管內(nèi)分娩鎮(zhèn)痛過程中產(chǎn)時發(fā)熱與并發(fā)癥的關(guān)系。

1　材料與方法

1.1臨床資料 2016年7月～2017年5月選擇我院90例陰道分娩的足月單胎頭位妊娠孕婦，平均年齡（25.2±4.3）歲，均為初產(chǎn)婦，此外入選的孕婦還需要滿足以下標準：①單胎妊娠，頭位；②未出現(xiàn)自發(fā)性宮縮；③無嚴重合并癥及引產(chǎn)禁忌等。90例孕婦按是否采用椎管內(nèi)分娩鎮(zhèn)痛，分為椎管內(nèi)分娩鎮(zhèn)痛組45例（A組）和無椎管內(nèi)分娩鎮(zhèn)痛組45例（B組）。A組孕婦平均年齡（25.5±3.8）歲，平均孕周（39.7±1.2）周，宮頸評分（3.2±1.1）分；B組孕婦平均年齡（24.8±4.2）歲，平均孕周（38.2±1.5）周，宮頸評分（3.4±1.2）分。兩組產(chǎn)婦在年齡、孕周及宮頸B i s h o p評分等方面比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。所有孕婦自愿參與本研究，并簽署知情同意書。

1.2手術(shù)方法 所有孕婦在宮口開口2 cm，同時監(jiān)測血壓、心率和血氧飽和度。A組孕婦采用椎管內(nèi)分娩鎮(zhèn)痛，常規(guī)消毒鋪巾后選擇L2～L3為硬膜外穿刺點，穿刺成功后行硬膜外置管，確認導(dǎo)管在硬膜外間隙后，通過導(dǎo)管給予10 ml的0.125%羅哌卡因+0.5 μg/ml舒芬太尼，然后連接鎮(zhèn)痛泵。鎮(zhèn)痛泵配方是0.08%羅哌卡因+0.5 μg/ml舒芬太尼。電子泵工作輸注速率6 ml/h，每半小時工作一次，鎮(zhèn)痛泵持續(xù)給藥至分娩結(jié)束。B組患者通過自然分娩進行生育。

所有孕婦在臨產(chǎn)后至分娩前的每一小時進行體溫測定，共8個時間點，≥37.5℃的孕婦診斷為產(chǎn)時發(fā)熱，記錄并對比兩組產(chǎn)時發(fā)熱的例數(shù)，并用視覺模擬疼痛量表（V A S）進行疼痛評分，比較兩組并發(fā)癥的發(fā)生情況，主要包括胎膜破裂、羊水污染、產(chǎn)后出血等。

1.3統(tǒng)計學方法 使用SPSS13.0數(shù)據(jù)處理包進行處理，計量資料以均數(shù)±標準差（±s）表示，組間比較采用t檢驗，計數(shù)資料的組間比較采用χ2檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2　結(jié)果

2.1兩組發(fā)熱情況及疼痛比較 表1顯示，兩組發(fā)熱例數(shù)及平均體溫相比，差異具有統(tǒng)計學意義（P<0.05或P<0.01）。與B組相比，A組V A S評分顯著降低，差異有統(tǒng)計學意義。

表1　兩組發(fā)熱情況及疼痛比較

2.2兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較 表2顯示，A組并發(fā)癥發(fā)生率均比B組高，兩組的羊水污染發(fā)生率具有顯著性差異（P<0.05）。

表2　兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較［n（%）］

3　討論

3.1分娩鎮(zhèn)痛現(xiàn)狀分析 分娩的疼痛及壓力激活了交感神經(jīng)系統(tǒng)，兒茶酚胺分泌增多，引起子宮血流量的減少和心輸出量、血壓的升高。宮縮過程中過度通氣，可能造成呼吸性堿中毒和氧合血紅蛋白曲線左移，對胎兒的氧輸送減少。由此可見，分娩的疼痛不僅對孕婦生理及心理造成巨大傷害，更可能危及新生兒的生命。

現(xiàn)有分娩鎮(zhèn)痛方法主要包括兩大類，即非藥物性分娩鎮(zhèn)痛法和藥物性分娩鎮(zhèn)痛法[5]。非藥物性分娩鎮(zhèn)痛法包括精神預(yù)防性鎮(zhèn)痛法（心理療法）、針刺鎮(zhèn)痛、經(jīng)皮電神經(jīng)刺激儀、水中分娩，其優(yōu)點對產(chǎn)程和胎兒無明顯影響，但鎮(zhèn)痛效果不確切，只適合于輕度或中等強度的疼痛，通常作為推遲藥物性鎮(zhèn)痛方法或減少藥物使用劑量的輔助方法。藥物性分娩鎮(zhèn)痛法包括椎管內(nèi)神經(jīng)阻滯法、吸入性鎮(zhèn)痛方法、全身使用阿片類藥物、局部神經(jīng)阻滯法。其中椎管內(nèi)神經(jīng)阻滯法是目前公認的鎮(zhèn)痛效果最可靠、使用最廣泛的藥物性鎮(zhèn)痛方法，鎮(zhèn)痛有效率達95%以上[6]。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)椎管內(nèi)神經(jīng)阻滯法可顯著降低患者的V A S評分，緩解患者的分娩疼痛，但也顯著提高了孕婦發(fā)熱率，平均體溫為（38.2±0.5）℃。

3.2椎管內(nèi)神經(jīng)阻滯法導(dǎo)致的發(fā)熱與并發(fā)癥發(fā)生情況分析 研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，椎管內(nèi)神經(jīng)阻滯法發(fā)熱例數(shù)及平均體溫顯著升高，差異具有統(tǒng)計學意義。盡管硬膜外鎮(zhèn)痛導(dǎo)致產(chǎn)婦發(fā)熱及其他生理變化的機制尚不明確，但不是產(chǎn)婦感染所致。有些理論認為硬膜外鎮(zhèn)痛延長了產(chǎn)程，導(dǎo)致絨毛膜羊膜炎的風險增加。最支持的機制是硬膜外鎮(zhèn)痛激活了高炎癥狀態(tài)，導(dǎo)致體溫升高。賈瑞喆等[4]研究發(fā)現(xiàn)椎管內(nèi)分娩鎮(zhèn)痛組孕婦發(fā)熱時血白細胞總數(shù)為（13.89±3.04）×109/L，C-反應(yīng)蛋白為（12.52±7.90）m g/L，但發(fā)熱時多數(shù)情況無需應(yīng)用抗生素。孕婦分娩過程中常會出現(xiàn)一定的并發(fā)癥，主要包括胎膜破裂、羊水污染、產(chǎn)后出血或新生兒窒息等，其發(fā)生與孕婦分娩發(fā)熱有一定關(guān)聯(lián)。胎膜早破是引發(fā)產(chǎn)婦產(chǎn)前發(fā)熱的主要危險因素，做好預(yù)防措施并積極處理胎膜早破，同時注意合理應(yīng)用抗生素，能夠降低產(chǎn)前發(fā)熱的發(fā)生率。產(chǎn)婦發(fā)熱時其子宮內(nèi)溫度隨之上升，高溫環(huán)境造成胎兒散熱異常，出現(xiàn)心動過速，血液循環(huán)異常變化，甚至可導(dǎo)致胎兒窘迫或胎死宮內(nèi)而發(fā)生分娩不良結(jié)局。本研究發(fā)現(xiàn)椎管內(nèi)神經(jīng)阻滯法的并發(fā)癥發(fā)生例數(shù)均有所升高，由此可見，發(fā)熱與并發(fā)癥發(fā)生有一定關(guān)聯(lián)。

有效降低椎管內(nèi)神經(jīng)阻滯法導(dǎo)致的發(fā)熱發(fā)生率，也是目前的研究重點。符白玲等[7]在采用椎管內(nèi)阻滯分娩鎮(zhèn)痛的同時，開放靜脈增加乳酸鈉林格輸液，有效地降低發(fā)熱發(fā)生率，降低剖宮產(chǎn)率。朱彬等[8]發(fā)現(xiàn)椎管內(nèi)推注地塞米松對于預(yù)防無痛分娩者發(fā)熱效果明顯，降低發(fā)熱，且并發(fā)癥少，安全性良好。

1 Chang SR，Chen KH，Lee CN，et al.Relationships between perineal pain and postpartum depressive symptoms： A prospective cohort study[J]. International Journal of Nursing Studies，2016，59：68-78

2 Kwok SC，Moo D，Sia ST，et al.Childbirth pain and postpartum depression[J]. Trends in Anaesthesia & Critical Care，2015，5（4）：95-100

3 陳耀雄，區(qū)少心，歐鍵瑩，等. 兩種椎管內(nèi)阻滯方法對分娩鎮(zhèn)痛產(chǎn)婦的影響[J]. 山西醫(yī)藥雜志，2017，46（5）：544-545

4 賈瑞喆，樊晟，袁紅梅，等. 椎管內(nèi)分娩鎮(zhèn)痛致陰道分娩產(chǎn)時發(fā)熱的臨床分析[J]. 實用婦產(chǎn)科雜志，2015，31（9）：662-664

5 黃遐，楊娟，楊永秀. 分娩鎮(zhèn)痛研究進展[J]. 國際婦產(chǎn)科學雜志，2017，44（2）：197-201

6 Yang J，Hao Z，Anesthesia DO，et al. Clinical Study on Effect of Spinal Canal Block on Propofol Sedation[J]. China Continuing Medical Education，2016，29：65-66

7 符白玲，李煜，胡順平，等. 增加靜脈輸液預(yù)防椎管內(nèi)阻滯分娩鎮(zhèn)痛產(chǎn)時發(fā)熱的效果觀察[J]. 醫(yī)學研究雜志，2014，43（8）：133-136

8 朱彬，肖純，章方霞. 椎管內(nèi)推注地塞米松對于預(yù)防無痛分娩患者發(fā)熱的作用及安全性研究[J]. 中國現(xiàn)代醫(yī)生，2016，54（24）：138-140