陳健

急性心肌梗死（Acute myocardial infarction，AMI）是指冠狀動脈粥樣硬化斑塊糜爛、破裂，繼發(fā)急性血栓形成，導(dǎo)致冠狀動脈供血區(qū)域心肌缺血壞死，是臨床上常見的急危重癥。2016版《中國心血管病報告》顯示：我國AMI發(fā)病率和死亡率逐年增加，且發(fā)病年齡逐步年輕化。HbA1c作為判斷血糖控制水平的金標(biāo)準(zhǔn)，其預(yù)測心血管事件的可靠性越來越受到肯定。國外研究顯示，HbA1c濃度是2型糖尿病出現(xiàn)AMI的危險因素，并影響其住院率及死亡率[1]。2010年ADA糖尿病修訂指南指出，5.7%≤HbA1c≤6.4%為糖尿病前期病變，包括空腹血糖受損（IFG）、糖耐量異常（IGT）。但是，目前鮮有研究分析HbA1c濃度與非糖尿病急性心肌梗死的關(guān)系，且HbA1c在急性心肌梗死中的作用機制尚不明確。因此，本研究旨在通過分析146例非糖尿病急性心肌梗死患者臨床資料，探討HbA1c濃度與非糖尿病急性心肌梗死的關(guān)系。

1　材料與方法

1.1臨床資料 納入2013年5月～2017年5月在我院確診為非糖尿病急性心肌梗死患者146例，其中男94例，女52例，年齡49～88歲，平均（70.2±8.6）歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：其中AMI診斷標(biāo)準(zhǔn)符合2012年急性心肌梗死全球統(tǒng)一定義：肌酸激酶（CK）、同工酶（CK-MB）、肌鈣蛋白（cTnI）水平等血清標(biāo)志物升高（至少超過99%參考值上限），尤其是肌鈣蛋白水平升高，同時至少合并有以下一項臨床指標(biāo)者：①典型胸痛癥狀；②心電圖新發(fā)缺血性改變（包括S T-T段改變或左束支傳導(dǎo)阻滯）；③心電圖提示新出現(xiàn)病理性Q波；④影像學(xué)證據(jù)提示有新發(fā)心肌活力喪失或局部室壁運動異常。根據(jù)2010年ADA糖尿病修訂指南將非糖尿病定義為無糖尿病病史且4.2%

1.2研究方法 記錄所有入院患者年齡、性別、吸煙、血壓、BMI等基本臨床資料。入院后立即于床旁采用二維多普勒彩色超聲儀（Philips公司生產(chǎn)提供）測定以下參數(shù):室間隔厚度（IVS）、左室后壁（LVPW）、左室舒張末內(nèi)徑（LVDD）、左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）等；采靜脈血并運用電化學(xué)發(fā)光法檢測血漿NT-proBNP、CK、CK-MB、cTnI水平；采用高壓液相層析法測定HbA1c濃度。入院后24 h內(nèi)空腹?fàn)顟B(tài)下采靜脈血采用比色法檢測空腹血糖（FPG）、餐后 2h血糖（2h PBG），全自動生化分析儀（貝克曼庫爾公司提供）檢測各項生化指標(biāo)。根據(jù)HbAlc濃度將患者分為血糖水平正常組（A組，4.2%

對患者追蹤隨訪3個月，觀察主要心血管事件（MACE）發(fā)生情況，將主要心血管事件定義為心源性猝死、再發(fā)急性冠脈綜合征。

1.3統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS19.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行統(tǒng)計分析。其中計量資料采用正態(tài)分布檢驗，用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示；計數(shù)資料以率和構(gòu)成比表示，組間資料比較采用卡方檢驗。以P<0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1臨床基線資料 兩組患者在性別、年齡、吸煙、BMI、血壓、血脂等方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；與A組相比，B組FPG、2h PBG水平明顯增高，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

表1　兩組患者臨床基線資料比較（±s）

表1　兩組患者臨床基線資料比較（±s）

參數(shù) A組 B組性別 (男/女)　45/25 49/27年齡(歲)　 68.8±5.7 68.3±6.4吸煙[n(%)]　29(41.4) 32(42.1)BMI(kg/m2)　24.54±1.88　25.63±1.92收縮壓(mm Hg)　138.32±17.39　 137.06±18.13舒張壓(mm Hg)　69.56±7.92　70.28±9.12 HD L-C(mm o l/L)　1.16±0.33　1.21±0.24 LDL-C(mm o l/L)　 2.54±0.88 2.63±0.92 TG(mm o l/L)　1.19±0.24 1.31±0.32 T C(mm o l/L) 4.28±1.11 4.23±1.13 F P G(mm o l/L) 4.32±1.23　 5.12±1.452 h P B G(mm o l/L)　5.68±1.46　6.78±1.95

2.2入院時心臟結(jié)構(gòu)及心功能情況比較 與A組比較，B組患者NT-proBNP、IVS、LVPW、LVDD水平顯著增加，而LVEF值明顯降低，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表2。

表2　兩組患者心臟結(jié)構(gòu)及心功能分析（±s）

表2　兩組患者心臟結(jié)構(gòu)及心功能分析（±s）

組別 n IVS(mm)LVPW(mm)LVDD(mm) LVEF NT-proBNP(n g/ml)A組 709.1±1.29.3±1.350.6±5.70.51±0.05892.48±89.81 B組 7610.3±1.510.7±1.656.2±4.70.41±0.071202.11±132.24

2.3兩組患者主要心血管事件（MACE）發(fā)生情況比較 A組發(fā)生MACE4例（5.7%），其中心源性猝死0例，再發(fā)急性冠脈綜合征4例（5.7%）；B組發(fā)生MACE9例（11.8%），其中心源性猝死1例（1.3%），再發(fā)急性冠脈綜合征8例（10.5%）。與A組比較，B組患者主要心血管事件發(fā)生率明顯增高，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。

3　討論

AMI是冠心病中最嚴(yán)重的類型，2型糖尿病是冠心病的等危癥，其合并AMI的危險性是非糖尿病患者的2～4倍，且病情更為嚴(yán)重及復(fù)雜，預(yù)后更差。國外研究報道，50%以上非糖尿病患者在發(fā)生急性心肌梗死前已存在糖尿病前期病變[2]，而糖尿病前期病變則意味HbA1c濃度升高。目前認(rèn)為，高濃度HbA1c可削弱血管內(nèi)皮抗血小板聚集作用；加強基質(zhì)金屬蛋白酶分解膠原作用，削弱動脈粥樣斑塊和纖維帽之間作用力；改變血管內(nèi)皮功能，增加內(nèi)皮素釋放，減少一氧化氮釋放等[3，4]。并且，日本研究表明HbA1c可影響他汀類藥物在急性冠脈綜合征中的作用，認(rèn)為高濃度HbA1c可削弱他汀類藥物穩(wěn)定斑塊的作用[5]。國內(nèi)相關(guān)研究[6，7]表明，高濃度血糖抑制包括拜阿司匹林、氯吡格雷等藥物的抗血小板聚集作用。Giraldez等[8]研究發(fā)現(xiàn)，糖尿病前期病變在急性非S T段抬高型心肌梗死（NSTEMI）患者中很常見而且短期預(yù)后差。

目前認(rèn)為影響急性心肌梗死患者左心室功能的因素較多，包括年齡、血壓、吸煙、血糖水平等。本資料中兩組患者年齡、血壓、吸煙等臨床資料無差異，但是，糖尿病前期病變組FPG、2h PBG水平明顯增高，支持部分非糖尿病急性心肌梗死患者發(fā)病前已出現(xiàn)糖代謝異常。本研究發(fā)現(xiàn)兩組患者IVS、LVPW、LVDD、LVEF、NT-pro BNP等指標(biāo)差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義，提示AMI患者HbA1c濃度與心臟結(jié)構(gòu)及心功能情況具有相關(guān)性。尹璐等[9]在分析HbA1c與AMI患者心功能的相關(guān)性研究中發(fā)現(xiàn)，隨著血漿HbA1c濃度升高，LVEF值逐步降低，并且HbA1c濃度與LVEF、LVDD、E峰減速時間顯著相關(guān)。國外研究認(rèn)為，HbA1c濃度可作為急性心肌梗死后左心室舒縮功能的預(yù)測因子[10]，與本研究結(jié)果相一致。

Selvin等[11]研究報告顯示，HbA1c濃度可獨立于空腹血糖作為非糖尿病患者發(fā)生心血管疾病及死亡的預(yù)測因子。本研究顯示，糖尿病前期病變組3月內(nèi)發(fā)生急性心血管事件顯著增加，這說明造成冠心病進展的原因不僅僅與糖尿病相關(guān)，還與空腹血糖受損及糖耐量異常相關(guān)。朱定君等[12]在觀察HbA1c對非糖尿病AMI患者預(yù)后影響研究中通過多變量回歸分析顯示：HbA1c濃度與患者1年死亡風(fēng)險獨立相關(guān)（95%C I:1.0～1.4，P<0.01），并且HbA1c濃度每升高0.5%，其死亡率可增加20%。Timmer 等[13]對4176例非糖尿病AMI患者進行分析，結(jié)果顯示入院 HbA1c濃度與其1年及更長期[平均隨訪（3.3±1.5）年]的不良預(yù)后均相關(guān)。但是，Tian等[14]研究結(jié)果也發(fā)現(xiàn)HbA1c不能作為AMI患者短期（7天及30天內(nèi)）不良預(yù)后的獨立預(yù)測因子。分析其可能是由于不同研究入選病例標(biāo)準(zhǔn)、隨訪時間、年齡等諸多方面存在差異所致。

綜上可知，HbA1c可加重冠狀動脈狹窄程度，影響動脈斑塊的穩(wěn)定性，并且削弱抗血小板聚集及他汀類等重要藥物的作用，進而影響疾病發(fā)展及預(yù)后。因此，應(yīng)重視HbA1c濃度對判斷AMI患者病情及預(yù)后的作用，指導(dǎo)患者控制血糖，改善預(yù)后。

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12 朱定君，陳志強，李振龍，等. 糖化血紅蛋白對非糖尿病患者急性心肌梗死預(yù)后的影響[J]. 中國循證心血管醫(yī)學(xué)雜志，2013，24（6）：624-626

13 Timmer JR，Hoekstra M，Nijsten MW，et al. Prognostic value of admission glycosylated hemoglobin and glucose in nondiabetic patients with ST-segment-elevation myocardial infarction treated with percutaneous coronary intervention [J]. Circulation，2011，124：704-711

14 Tian L，Zhu J，Liu L，et al. Hemoglobin A1c and short-term outcomes in patients with acute myocardial infarction undergoing primary angioplasty：an observational multicenter study[J]. Coron Artery Dis，2013，24（1）：16-22