鄢承元 田智勇 何立民 余江 葉

隨著老年人口的日漸增長(zhǎng)，老年股骨粗隆間骨折的發(fā)病率升高。貴陽(yáng)地區(qū)老年患者骨質(zhì)疏松發(fā)病率較高，其老年人低能量損傷后粗隆間骨折發(fā)生的比例較高。隨著科學(xué)技術(shù)及醫(yī)療水平的進(jìn)步，股骨粗隆間骨折的治療理念與手術(shù)方式也在不斷更新。本研究通過(guò)分析PFNA內(nèi)固定和人工股骨頭置換術(shù)治療的老年股骨粗隆間骨折患者的病例資料及回訪數(shù)據(jù)，比較兩種手術(shù)方式對(duì)患者術(shù)后短中期的生存質(zhì)量與治療效果的影響。

1　材料與方法

1.1臨床資料 納入本次研究的患者共計(jì)53例。PFNA內(nèi)固定組30例，男12例，女18例，年齡60～92歲，平均（81.9±6.8）歲。根據(jù)A O骨折分型：A 2.2型19例，A 2.3型5例，A 3.1型2例，A 3.3型4例。合并2種以下基礎(chǔ)疾病22例，2種及以上基礎(chǔ)疾病8例。人工股骨頭置換組23例，男5例，女18例，年齡74～105歲，平均（83.0±6.2）歲。根據(jù)A O骨折分型：A2.2型14例，A 2.3型5例，A 3.1型3例，A 3.3型1例。合并2種以下基礎(chǔ)疾病16例，2種及以上基礎(chǔ)疾病7例。兩組患者在年齡、男女比例、骨折分型、合并疾病方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2手術(shù)方法 PFNA內(nèi)固定組：在手術(shù)牽引床及C臂機(jī)X線透視輔助下正側(cè)位復(fù)位滿意后，嚴(yán)格消毒鋪巾，大粗隆上方切開(kāi)皮膚，分離皮下肌肉軟組織，X線透射下選擇滿意位置為進(jìn)釘點(diǎn)，分次打進(jìn)導(dǎo)針，近端開(kāi)髓、擴(kuò)髓后，將主釘置入髓腔。在外側(cè)向股骨頸內(nèi)緩慢分次打入導(dǎo)針，用電鉆順導(dǎo)針?lè)较蜚@入距股骨頭軟骨面約15 mm處，置入合適的螺旋刀片，安裝遠(yuǎn)端防旋螺釘，安裝尾帽。股骨頭置換組：采用后外側(cè)入路行人工股骨頭置換術(shù)，暴露并截?cái)喙晒穷i后用鋼絲對(duì)粗隆間的骨折塊進(jìn)行固定。常規(guī)處理股骨髓腔，置入假體，檢查關(guān)節(jié)活動(dòng)度及穩(wěn)定性，放置引流管，縫合切口。

1.3術(shù)后處理 術(shù)后常規(guī)予鎮(zhèn)痛、抗感染、防血栓治療。若復(fù)查血象有感染跡象，抗生素治療3～6天。術(shù)后當(dāng)天開(kāi)始下肢肌肉等長(zhǎng)收縮鍛煉，術(shù)后第1天逐漸主、被動(dòng)功能鍛煉。置換組術(shù)后第2天下床站立，第3天助行器輔助下緩慢行走。PFNA內(nèi)固定患者若身體狀態(tài)較好，手術(shù)較滿意，也可術(shù)后早期下床鍛煉（1周內(nèi)）。

1.4觀察指標(biāo) 比較分析兩組術(shù)中失血量、手術(shù)耗時(shí)、并發(fā)癥、術(shù)后住院天數(shù)、住院費(fèi)用及術(shù)后15天、1月、3月、半年、1年髖關(guān)節(jié)Harris 評(píng)分和術(shù)后1月、3月、半年、1年S F-36量表評(píng)分。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS16.0進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，分別對(duì)術(shù)中失血量、手術(shù)耗時(shí)、術(shù)后住院天數(shù)、住院費(fèi)用、Harris 評(píng)分、S F-36評(píng)分進(jìn)行t檢驗(yàn)。對(duì)男女比例、骨折分型、合并疾病及并發(fā)癥的例數(shù)進(jìn)行χ2檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

53例患者均獲得1年內(nèi)隨訪（門診隨訪、電話隨訪、上門隨訪）。置換組有3例發(fā)生術(shù)后感染（術(shù)區(qū)感染、尿路感染），1例持續(xù)血腫，并發(fā)癥發(fā)生率17.4%。PFNA內(nèi)固定組術(shù)后肺部感染2例，深靜脈血栓1例，臀部壓瘡2例，并發(fā)癥發(fā)生率為16.7%。兩組并發(fā)癥發(fā)生率無(wú)明顯差異（χ2=0.000，P=1.000）。經(jīng)積極對(duì)癥治療后并發(fā)癥均得到控制。

與內(nèi)固定組相比，置換組的術(shù)中失血量多，手術(shù)耗時(shí)長(zhǎng)，住院總費(fèi)用高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。兩組在住院天數(shù)方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見(jiàn)表1。

表1　兩組術(shù)中失血量、手術(shù)耗時(shí)、住院天數(shù)及住院費(fèi)用比較

置換組術(shù)后15天、1月、3月髖關(guān)節(jié)Harris 評(píng)分均明顯高于內(nèi)固定組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。兩組患者術(shù)后半年、1年Harris評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。置換組術(shù)后1月、3月、半年S F-36量表評(píng)分均顯著高于內(nèi)固定組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。兩組患者術(shù)后1年S F-36量表評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見(jiàn)表2、3。

表2　兩組術(shù)后各時(shí)期Harris評(píng)分比較

表3　兩組術(shù)后各時(shí)期生存質(zhì)量S F-36量表評(píng)分比較

3　討論

股骨粗隆間骨折的治療方式較多，目前臨床上應(yīng)用較為廣泛的有PFNA內(nèi)固定、人工股骨頭置換（半髖置換）、人工全髖關(guān)節(jié)置換和動(dòng)力髖螺釘內(nèi)固定等。對(duì)于不穩(wěn)定型股骨粗隆間骨折應(yīng)用動(dòng)力髖螺釘雖然能獲得較好的穩(wěn)定性，但據(jù)相關(guān)研究報(bào)道失敗的發(fā)生率高達(dá)20%[1]。PFNA裝置其螺旋刀片增大了刀片與股骨頭內(nèi)松質(zhì)骨的接觸面積，刀片的置入對(duì)松質(zhì)骨起到了一定的填壓作用[2]；同時(shí)假體柄位于髓腔內(nèi)，對(duì)后內(nèi)側(cè)的骨性支撐要求小，力臂較短，穩(wěn)定性強(qiáng)[3]。PFNA內(nèi)固定手術(shù)操作簡(jiǎn)便，創(chuàng)傷小、失血少，髓內(nèi)中心固定的特點(diǎn)有效地克服了一系列問(wèn)題，廣泛地應(yīng)用于穩(wěn)定及不穩(wěn)定股骨粗隆間骨折[4]。上個(gè)世紀(jì)70年代國(guó)外已開(kāi)始應(yīng)用人工股骨頭置換術(shù)治療粗隆間骨折[5]，當(dāng)今該術(shù)式的應(yīng)用已經(jīng)很成熟。術(shù)后可早期下床行功能鍛煉，從而很好地解決了因長(zhǎng)期臥床導(dǎo)致的并發(fā)癥的發(fā)生。雖然PFNA可以解決不穩(wěn)定型及外側(cè)壁薄弱等問(wèn)題的粗隆間骨折，但對(duì)于高齡骨質(zhì)疏松明顯的患者仍有假體松動(dòng)、股骨頭切割、股骨頭壞死、骨折不愈合、畸形愈合等一系列并發(fā)癥發(fā)生的可能。據(jù)C h o等[6]報(bào)道，應(yīng)用PFNA等內(nèi)固定方式治療不穩(wěn)定型粗隆間骨折伴有骨質(zhì)疏松的高齡患者的失敗率為4.0%～16.5%。因此，人工股骨頭置換不只是PFNA內(nèi)固定失敗后的補(bǔ)救治療措施，對(duì)于高齡骨質(zhì)疏松患者也是一種很好的選擇。

相比PFNA內(nèi)固定治療老年股骨粗隆間骨折，人工股骨頭置換術(shù)的手術(shù)所需時(shí)間稍長(zhǎng)，術(shù)中失血量較多，但這兩點(diǎn)并不能成為評(píng)判兩種術(shù)式優(yōu)劣的最終標(biāo)準(zhǔn)。Foss等[7]研究報(bào)道了47例行PFNA治療的股骨粗隆間骨折患者在圍手術(shù)期的隱性失血量在1000 ml左右，所以PFNA的術(shù)中失血量少不代表總失血量也少。雖然過(guò)長(zhǎng)的手術(shù)時(shí)間會(huì)增加術(shù)后感染的可能性，在本次研究中兩組的手術(shù)時(shí)間均在安全范圍內(nèi)，術(shù)后并發(fā)癥方面兩組亦無(wú)明顯差異，但是據(jù)相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道[8，9]，人工股骨頭置換術(shù)的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于內(nèi)固定治療組，考慮為本次研究樣本量較少所致。

良好的術(shù)后功能與生存質(zhì)量是評(píng)判術(shù)式優(yōu)劣的金標(biāo)準(zhǔn)，由表2、3可知術(shù)后早期人工股骨頭置換組的髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分及生存質(zhì)量評(píng)分均高于PFNA內(nèi)固定組。雖然PFNA相對(duì)其他內(nèi)固定方式治療股骨粗隆間骨折具有早期功能康復(fù)鍛煉的優(yōu)勢(shì)，但人工股骨頭置換在這方面的優(yōu)勢(shì)更為突出，這也是短中期生存質(zhì)量與功能評(píng)分高于PFNA的原因之一。隨著回訪時(shí)間的延長(zhǎng)，術(shù)后半年髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分及術(shù)后1年生存質(zhì)量方面，兩組無(wú)明顯差異。此時(shí)PFNA內(nèi)固定患者骨折愈合，局部疼痛、腫脹等不適癥狀逐漸消失，患肢功能日漸恢復(fù)，故Harris評(píng)分和S F-36評(píng)分上升較股骨頭置換組明顯。葉茂等[10]對(duì)52例不穩(wěn)定股骨粗隆間骨折患者的研究表明，術(shù)后12、24個(gè)月V A S評(píng)分及術(shù)后24個(gè)月Harris評(píng)分方面內(nèi)固定組明顯優(yōu)于股骨頭置換組；術(shù)后1年內(nèi)在髖關(guān)節(jié)功能方面的研究結(jié)果與本次研究一致。股骨頭置換術(shù)后患者活動(dòng)量增加，人工股骨頭與自身髖臼之間的摩擦可引起髖部疼痛不適，而PFNA內(nèi)固定并未破壞原本的髖關(guān)節(jié)表面關(guān)系，隨著骨折的愈合功能逐漸恢復(fù)，疼痛逐漸消失。

由以上結(jié)果可知，人工股骨頭置換在術(shù)后早期的生存質(zhì)量及功能恢復(fù)方面優(yōu)于PFNA內(nèi)固定，中期兩種術(shù)式的治療效果無(wú)明顯差異。但這不代表股骨頭置換可以完全替代PFNA，因?yàn)椋孩俟晒穷^置換組住院總費(fèi)用明顯高于PFNA組，若不分病情需要均采用股骨頭置換既增加了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，又浪費(fèi)了寶貴的醫(yī)療資源。②PFNA治療股骨粗隆間骨折也可獲得良好療效，遠(yuǎn)期療效超過(guò)股骨頭置換[10]。③大部分股骨粗隆間骨折可首選PFNA治療，股骨頭置換可作為PFNA失敗后的補(bǔ)救措施，若不分病情需要直接股骨頭置換將失去最后的補(bǔ)救機(jī)會(huì)。④PFNA較股骨頭置換創(chuàng)傷小，骨折愈合后可取出內(nèi)固定，而置換術(shù)的假體不可取出，對(duì)患者的心理有一定的影響[11]。兩種手術(shù)方式各有優(yōu)缺點(diǎn)，根據(jù)患者病情選擇合適的手術(shù)方式至關(guān)重要。對(duì)于高齡伴骨質(zhì)疏松嚴(yán)重、預(yù)計(jì)使用PFNA內(nèi)固定療效不可靠的患者建議首選人工股骨頭置換術(shù)[12]。

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