孔霖 申彪

重癥肺炎患者因嚴(yán)重感染、攝入不足、消耗增加等因素常導(dǎo)致血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)，需要進(jìn)行液體復(fù)蘇，而此類患者常合并慢性肺部疾病和心功能不全，給臨床治療帶來一定困難。針對此類患者如何進(jìn)行液體復(fù)蘇，提高治療成功率，血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測技術(shù)的臨床應(yīng)用是關(guān)鍵。傳統(tǒng)的血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測方法包括肺動(dòng)脈漂浮導(dǎo)管、脈搏指示連續(xù)心排血量等，均為有創(chuàng)操作，且臨床應(yīng)用過程中技術(shù)要求高、并發(fā)癥相對較多、價(jià)格昂貴。無創(chuàng)心排血量監(jiān)測（noninvasive cardiac output monitoring，NICOM）技術(shù)是近年發(fā)展起來的一種新技術(shù)，具有無創(chuàng)、可靠、連續(xù)、價(jià)廉等優(yōu)點(diǎn)，能動(dòng)態(tài)監(jiān)測血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)的變化，臨床應(yīng)用前景好。本研究探討NICOM技術(shù)在重癥肺炎合并心力衰竭患者中的應(yīng)用效果。

1　材料與方法

1.1一般資料 選擇2016年1月～2017年12月我院ICU收治的重癥肺炎合并心力衰竭患者49例，男27例，女22例，年齡45～82歲。重癥肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)符合美國胸科協(xié)會（ATS）2007年發(fā)表的成人CAP共識指南；心力衰竭的診斷符合中國心力衰竭診療指南心功能Ⅲ～Ⅳ級。排除標(biāo)準(zhǔn)：心源性休克、失血性休克、肝腎功能衰竭、惡性腫瘤等。經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)且家屬均簽署知情同意書。將患者隨機(jī)分為實(shí)驗(yàn)組（n=29）：男16例，女13例，年齡（61.2±12.5）歲；對照組（n=20）：男11例，女9例，年齡（60.7±14.3）歲，兩組患者性別、年齡無顯著性差異（P>0.05），具有可比性。

1.2治療方法 對照組按照美國胸科協(xié)會（ATS）2007年發(fā)表的成人CAP共識指南給予常規(guī)治療，包括抗生素使用前留取痰標(biāo)本、經(jīng)驗(yàn)性使用廣譜抗生素、及時(shí)根據(jù)藥敏實(shí)驗(yàn)結(jié)果降階梯、化痰、解痙平喘、營養(yǎng)心肌、改善心臟供血、改善微循環(huán)、保護(hù)重要臟器功能、營養(yǎng)支持、維持水電解質(zhì)酸堿平衡等治療。結(jié)合血?dú)夥治鼋Y(jié)果，患者如達(dá)到機(jī)械通氣標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)立即予機(jī)械通氣。如果患者存在感染性休克，參照感染性休克指南進(jìn)行集束化治療。實(shí)驗(yàn)組在對照組治療基礎(chǔ)上予U S C O M無創(chuàng)心排血量監(jiān)測儀指導(dǎo)下進(jìn)行治療。兩組患者均使用相同的血管活性藥物去甲腎上腺素（天津金耀藥業(yè)有限公司，H12020621）和多巴酚丁胺（上海上藥第一生化藥業(yè)公司，H31021904）。

1.3觀察指標(biāo) 開始治療前記錄患者的APACHE評分、平均動(dòng)脈壓（mean arterial pressure，MAP）、心率（heart rate，HR）、中心靜脈壓（central venouspressure，CAP）、血乳酸（lactic acid，Lac）、氧合指數(shù)（PaO2/F i O2）、動(dòng)脈血血?dú)庵笜?biāo)（p HBE）、心臟超聲左室射血分?jǐn)?shù)（EF）；記錄治療24 h及48 h時(shí)兩組患者的MAP、HR、CAP、Lac、PaO2/F i O2、EF值及患者去甲腎上腺素和多巴酚丁胺用量；記錄兩組患者住院期間呼吸機(jī)使用總小時(shí)數(shù)、住ICU天數(shù)及死亡率。1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料采用±s表示，兩組比較采用t檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

入選時(shí)兩組患者的APACHE評分、MAP、HR、CAP、Lac、PaO2/F i O2、p H、B E、EF均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P>0.05），見表1。治療 24 h和 48 h后，兩組患者M(jìn)AP、HR、CAP、Lac、PaO2/F i O2、EF比較，均有顯著性差異（P<0.05），實(shí)驗(yàn)組去甲腎上腺素、多巴酚丁胺用量及補(bǔ)液量均少于對照組（P<0.05），見表2。實(shí)驗(yàn)組呼吸機(jī)使用（115.4±21.7）h少于對照組的（143.5±52.4）h（P<0.05）；實(shí)驗(yàn)組患者 ICU住院（8.7±2.4）天短于對照組的（11.1±2.4）天（P<0.05）。實(shí)驗(yàn)組患者的死亡率為6.9%（2例）明顯低于對照組的15.0%（3例）。

表1　兩組患者入選時(shí)各項(xiàng)資料的比較（±s）

表1　兩組患者入選時(shí)各項(xiàng)資料的比較（±s）

組別 APACHE(分)HR(次/min)MAP(mm Hg)CVP(cm H2O)Lac(mm o l/L)PaO2/F i O2 p H B E(mm o l/L)EF(%)實(shí)驗(yàn)組 22.5±5.3 134.2±12.856.2±9.711.0±4.1 7.1±2.2190.2±58.47.15±0.22-5.8±2.444.1±9.5對照組 21.9±6.5 133.7±16.355.9±7.810.9±5.3 6.9±1.8188.7±60.57.11±0.18-6.1±3.944.7±8.3 P 0.183 0.211 0.877 0.624 0.076 0.114 0.058 0.455 0.213

表2　兩組患者治療24、48 h各項(xiàng)指標(biāo)的比較（±s）

表2　兩組患者治療24、48 h各項(xiàng)指標(biāo)的比較（±s）

組別 HR(次/min)MAP(mm Hg)CVP(cm H2O)Lac(mm o l/L)PaO2/F i O2補(bǔ)液量(ml)去甲腎上腺素泵速(μg·min-1·kg-1)多巴酚丁胺泵速(μg·min-1·kg-1) EF(%)治療24 h實(shí)驗(yàn)組 102.2±12.579.6±10.38.2±1.73.1±0.9250.4±89.62475±360 0.56±0.12 3.72±0.88 55.1±4.97對照組 110.8±18.668.8±9.79.7±3.44.9±1.7209.3±77.32930±227 0.84±0.28 4.81±1.02 48.02±8.77 P 0.024 0.039 0.047 0.011 <0.01 0.036 <0.01 0.019 0.026治療48 h實(shí)驗(yàn)組 84.2±10.582.5±9.47.9±2.41.9±0.8310.4±89.12377±279 0.33±0.06 3.45±0.34 56.8±7.1對照組 93.9±8.570.5±10.29.3±1.43.1±0.9220.8±102.72899±355 0.61±1.22 4.41±1.07 49.2±3.9 P 0.041 0.018 <0.01 0.027 <0.01 0.047 <0.01 0.032 0.028

3　討論

重癥肺炎是肺炎合并呼吸衰竭和其他系統(tǒng)受累的表現(xiàn)，是ICU常見的一種危重癥?；颊叱粑到y(tǒng)受累外，還出現(xiàn)以循環(huán)系統(tǒng)為主的多個(gè)系統(tǒng)受累表現(xiàn)，導(dǎo)致血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)，需要液體復(fù)蘇。而合并慢性心力衰竭是重癥肺炎的重要易患因素之一，對于存在心臟收縮功能減退的患者，治療中往往需要加強(qiáng)液體管理，避免發(fā)生或加重肺水腫，影響氧合功能及抗感染治療效果[1]。國內(nèi)一項(xiàng)研究[2]認(rèn)為，對于嚴(yán)重感染患者，在嚴(yán)密監(jiān)測血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)的情況下適當(dāng)限制液體入量，在保證重要臟器基本灌注前提下適當(dāng)應(yīng)用血管活性藥物，以減少單純?yōu)榫S持血壓而使用大量的液體復(fù)蘇。因?yàn)樵谥匕Y感染時(shí)，需要心臟代償來維持組織灌注，一旦心功能失代償，病死率將明顯增加。

血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測是指導(dǎo)心力衰竭患者治療的重要內(nèi)容，傳統(tǒng)的有創(chuàng)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測方法如肺動(dòng)脈漂浮導(dǎo)管，具有創(chuàng)傷大、并發(fā)癥多、費(fèi)用高等缺點(diǎn)，其應(yīng)用價(jià)值受到質(zhì)疑。而NICOM作為一種無創(chuàng)的血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測方法，可以快速、精確、連續(xù)的進(jìn)行血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測[3]，為醫(yī)護(hù)人員提供患者的各項(xiàng)體征指標(biāo)，以便及時(shí)了解患者病情變化，為有效實(shí)施針對性治療提供依據(jù)，指導(dǎo)液體管理與血管活性藥物的合理應(yīng)用，還能避免出現(xiàn)置管相關(guān)并發(fā)癥，提高臨床救治成功率[4]。

以無創(chuàng)的方法獲得反映心臟收縮功能、心臟前負(fù)荷、外周血管阻力水平的指標(biāo)，通過對上述指標(biāo)的動(dòng)態(tài)監(jiān)測精確地指導(dǎo)補(bǔ)液及正確使用正性肌力藥和血管活性藥物。本研究49例重癥肺炎合并心力衰竭患者在治療前均存在HR快、MAP低、CVP偏高、PaO2/FiO2下降、Lac升高及酸中毒等表現(xiàn)?；颊哐獕旱?、組織灌注不足，需要液體復(fù)蘇，本研究提示經(jīng)復(fù)蘇治療24 h和48 h后，兩組患者的HR、MAP、CVP、EF值、PaO2/FiO2比較，均有顯著差異，實(shí)驗(yàn)組的補(bǔ)液量低于對照組，實(shí)驗(yàn)組的呼吸機(jī)使用時(shí)間短于對照組，實(shí)驗(yàn)組住ICU天數(shù)少于對照組。說明常規(guī)補(bǔ)液方式容易補(bǔ)液過量，導(dǎo)致心衰患者血容量過多，心臟前負(fù)荷增加，導(dǎo)致心功能下降，達(dá)不到應(yīng)有的治療效果，甚至加重心衰，出現(xiàn)肺水腫，導(dǎo)致呼吸機(jī)使用時(shí)間延長，住院時(shí)間延長。在疾病早期進(jìn)行液體復(fù)蘇時(shí)，及時(shí)有效地調(diào)整輸液量和輸液速度，能夠有效減少不良事件的發(fā)生，提高救治成功率[5]。而在NICOM指導(dǎo)下進(jìn)行補(bǔ)液，補(bǔ)液量少且能維持有效血壓，又不會加重心臟負(fù)擔(dān)，導(dǎo)致心功能惡化，減少不良事件的發(fā)生，從而縮短住院時(shí)間，降低死亡率。重癥肺炎患者常伴隨膿毒性休克，出現(xiàn)外周血管阻力下降，有效血容量相對不足，需要應(yīng)用血管活性藥物收縮外周血管維持血壓，增強(qiáng)心肌收縮力。龔平等[6]認(rèn)為，傳統(tǒng)的結(jié)合外周血壓調(diào)整血管活性藥物具有一定的滯后性，而采用NICOM指導(dǎo)更加靈敏和快捷，兼顧循環(huán)恢復(fù)的同時(shí)調(diào)整血管活性藥物的使用量。本研究發(fā)現(xiàn)，實(shí)驗(yàn)組的多巴酚丁胺和去甲腎上腺素的用量均少于對照組，說明在NICOM指導(dǎo)下可以更有效的應(yīng)用血管活性藥物。

綜上所述，無創(chuàng)心排血量監(jiān)測技術(shù)能夠精確地指導(dǎo)重癥肺炎合并心力衰竭患者的早期治療，指導(dǎo)液體管理及血管活性藥物的合理應(yīng)用，減少盲目補(bǔ)液及相關(guān)并發(fā)癥，降低死亡率，縮短上機(jī)時(shí)間，從而縮短患者住ICU的時(shí)間，改善預(yù)后，具有重要的臨床應(yīng)用價(jià)值。

1 劉大為. 實(shí)用重癥醫(yī)學(xué)[M]. 北京：人民衛(wèi)生出版社，2010：817-8232 楊從山，邱海波，劉松橋，等. 血管外肺水指數(shù)對感染性休克患者預(yù)后的評價(jià)[J]. 中華內(nèi)科雜志，2006，45（3）：194-195

3 Mokart D，Slehofer G，Lambert J，et al. De-escalation of antimicrobial treatment in neutropenic patients with severe sepsis.Results from an observational study[J]. Intensive Care Medicine，2014，40（1）：41-49

4 Boissier F，Katsahian S，Razazi K，et al. Prevalence and prognosis of cor pulmonale during protective ventilation for acute respiratory distress syndrome [J]. Intensive Care Medicine，2013，39（10）：1725-1733

5 盧君強(qiáng)，李春盛，楊佳勇，等. 無創(chuàng)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)護(hù)系統(tǒng)在高危外科患者治療中的應(yīng)用[J]. 中國危重病急救學(xué)，2015，15（12）：730-734

6 龔平，康健，馮薇，等. 胸阻抗法無創(chuàng)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測指導(dǎo)心肺復(fù)蘇后血管活性藥物的應(yīng)用[J]. 大連醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2013，35（5）：455-457