周衛(wèi)恩 華海涌 尤璐 浦永元 唐鳳 田海嵩 袁琳娜

血吸蟲病在我國是一種流行較廣、危害較大的寄生蟲疾病[1]，隨著我國達到消除血吸蟲病目標點的日益臨近，新的感染機會將日趨減少。部分血吸蟲感染者雖經(jīng)規(guī)范的病原學治療，但病情仍可持續(xù)發(fā)展，最終成為新發(fā)展晚期血吸蟲病[2]。我國既往感染血吸蟲者的基數(shù)較大，僅2015年全國治療血吸蟲病170438例，擴大化療2449696例次[3]，累計例數(shù)則更多，意味著在今后一定時間內，新發(fā)展晚期血吸蟲病患者的不斷出現(xiàn)將是血吸蟲病防治工作者所面臨的一項重要任務。為尋找相應的治療措施，本研究對脾臟切除新發(fā)展晚期血吸蟲病患者的轉歸情況進行初步調查。

1　材料與方法

1.1研究對象 確定江蘇省常熟市2008～2015年符合新發(fā)展晚期血吸蟲病診斷標準[4，5]的患者為調查對象。其中進行脾臟切除術者列入脾切組，未進行脾臟切除術者列入未切組；在脾切組中收集資料完整者進行切脾前后的自身對比。

1.2醫(yī)學檢查

1.2.1腹部超聲 根據(jù)開羅會議及《血吸蟲病防治手冊》中超聲診斷的要求[6，7]進行檢查（LOGIQ100 PRO超聲儀），門靜脈內徑＞12 mm定義為增寬。

1.2.2血常規(guī) 由常熟市C D C檢測（Sysmex XS-1000 i全自動血液分析儀），紅細胞（RBC）、血紅蛋白（Hb）、白細胞（WB C）、血小板（PLT）計數(shù)按常規(guī)判斷。

1.2.3肝功能指標 由常熟市C D C檢測（HI T A C HI-7180全自動生化分析儀），各項指標的正常值范圍分別為總蛋白（T P）：62～84 g/L，白蛋白（ALB）：35～55 g/L，球蛋白（GLO）：20～35 g/L，白蛋白 /球蛋白（A/G）：1.5～2.5；丙氨酸氨基轉移酶（ALT）：0～40 U/L，天冬氨酸轉氨酶（AST）：0～40 U/L，AST/ALT≤ 1，γ-谷氨酰轉肽酶（GGT）：0～50 U/L。

1.2.4血清纖維化因子 由江蘇省血吸蟲病防治研究所檢測（MAGLUMI 1000全自動化學發(fā)光測定儀），正常高值分別為透明質酸（HA）：100 n g/ml，層黏連蛋白（LN）：50 n g/ml，Ⅳ型膠原（CⅣ）：30 n g/ml，Ⅲ型前膠原肽（PⅢ P）：30 n g/ml。

1.3統(tǒng)計學分析 采用SPSS21.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計學分析，計量資料采用±s表示，計數(shù)資料采用樣本數(shù)（百分率）表示，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2　結果

2.1一般情況 脾切組：39例，男11例（28.2%），女28例（71.8%），平均年齡（67.3±6.7）歲，脾臟切除平均時間（2.88±2.79）年，其中23例進行手術前后超聲指標自身對比。未切組：54例，男9例（16.7%），女 45例（83.3%），平均年齡（72.5±6.3）歲。

2.2血常規(guī) 均值：未切組的PLT低于正常，余皆正常；脾切組的4項指標較未切組高，其中WB C和PLT存在組間差異。陽性率：未切組的4項指標都高于50%，PLT高達70.4%；相較于脾切組，RBC、WB C和PLT 3項存在差異，見表1、2。

2.3蛋白指標 均值：兩組的A/G均低于1.5，除脾切組GLO超出正常高值，余皆正常；脾切組的T P和GLO高于未切組，存在統(tǒng)計學意義。陽性率：脾切組、未切組的A/G和GLO陽性率分別為89.7%、74.1%和56.4%、31.5%，T P和ALB處于較低水平；組間比較僅GLO存在差異，見表1、2。

2.4血清酶指標 均值：兩組除ALT外，余皆高于正常范圍；未切組GGT高于脾切組，余組間無差異；陽性率：脾切組、未切組的AST和GGT分別為46.2%、77.8%和 43.6%、53.7%，處于較高水平；組間比較僅AST存在差異，見表1、2。

2.5血清纖維化指標 均值：脾切組、未切組的HA和LN高于正常范圍；僅LN存在組間差異。陽性率：脾切組、未切組的HA和LN分別為51.3%、75.9%和28.2%、5.6%，存在組間差異，見表1、2。

2.6超聲指標的自身對比 脾切前脾臟長徑為（157.1±25.2）mm，厚徑為（51.6±9.0）mm，肋下為（43.2±15.9）mm。肝臟右斜徑及左長徑、左厚徑的均值在脾臟切除前后均未超出正常范圍，門靜脈內徑由脾切前增寬的（12.7±2.0）mm降至脾切后正常的（11.0±1.3）mm，陽性率也從52.17%降至17.39%，均存在統(tǒng)計學差異，見表3、4。

表1　兩組檢測指標均值比較

表2　兩組檢測指標陽性率比較

表4　脾切除前后超聲指標陽性率比較

3　討論

纖維化是一個可逆的瘢痕反應，幾乎發(fā)生在所有的慢性肝損傷患者，是所有肝臟疾病末期并發(fā)癥的基礎，包括門脈高壓、腹水、肝性腦病、合成功能障礙和代謝能力的損害，血吸蟲性肝纖維化的不斷發(fā)生與發(fā)展最終可致晚期血吸蟲病[8，9]。資料顯示，HA是由間質細胞合成的一種糖胺聚糖，被肝血竇細胞降解，當肝血竇毛細血管化，血中HA會升高，高于100 n g/ml時，對診斷肝硬化的特異性和敏感性分別為78%和83%，若超過300 n g/ml則敏感性提高至96%[10]，是一種敏感的纖維化指標；ALT主要分布于肝細胞質內的水溶相中，AST主要分布于線粒體，ALT升高意味著細胞膜的通透性增加，而AST和AST/ALT升高意味著肝細胞病變較為嚴重，血清中GGT主要來自肝臟，是一種膜結合酶，在炎癥等不良因子刺激下，肝臟合成可增加[11]。本次調查顯示，新發(fā)展晚期血吸蟲病患者血清纖維化指標中HA均值明顯升高，陽性率最低也達50%以上；脾切組在脾切除前均出現(xiàn)脾臟腫大，平均門靜脈內徑達（12.7±2.0）mm，未切組PLT均值低于正常；兩組反映肝臟損傷情況的AST、AST/ALT及GGT均值都高于正常，說明該人群存在活躍的肝臟纖維化及脾功能亢進、肝細胞損傷等現(xiàn)象，對機體造成的損害較為嚴重。

脾臟切除對病情轉歸而言，術后門靜脈內徑恢復至正常范圍，相較于未切組，脾切組WB C和PLT的均值顯著較高，異常率明顯較低；反映肝細胞損傷程度的GGT均值也明顯較低，但陽性率維持在較高水平，無顯著變化；HA陽性率降低明顯，仍達50%以上，均值有所下降，尚高于正常值兩倍以上。說明切脾可較好地降低門靜脈壓力，脾功能亢進改善較明顯，但對肝細胞損傷及纖維化的改善效果有限。新發(fā)展晚期血吸蟲病患者年齡較大，脾臟質地較脆，與周邊組織粘連范圍廣、程度重，手術難度與風險較大，應根據(jù)實際情況，綜合考慮選擇手術與否。

本次調查結果中出現(xiàn)的兩個現(xiàn)象值得注意。首先，TG、ALB和GLO指標中，僅脾切組GLO均值高于正常，余項都在正常范圍內，但兩組A/G低于1.5者占比在脾切組和未切組分別高達89.7%和74.1%，具體分析是由ALB下降而GLO升高共同所致，而脾切組中球蛋白升高是變化的主要原因。說明絕大部分新發(fā)展晚期血吸蟲病患者已處于肝功能失代償邊緣，而相關實驗所提示的免疫調節(jié)作用值得重視[12]。其次，兩組的LN均值較高，相較于未切組，脾切組的均值和陽性率都明顯較高，LN是肝細胞外基質的非膠原糖蛋白，在肝內與膠原一起構成基底膜的成分，存在于膽管、血管和淋巴管的基底膜中，當其在肝竇內沉積時意味著發(fā)生肝竇毛細血管化[13]，說明脾切組肝內病變活躍程度高于未切組。

表3　脾切除前后超聲指標均值比較

綜上所述，新發(fā)展晚期血吸蟲病盡管病情進展較為緩慢，但對機體尤其是肝臟所造成的損害較為嚴重，免疫調節(jié)可能發(fā)揮重要作用。脾切術能較好地改善脾功能亢進情況，但對疾病發(fā)展的影響有待于進一步觀察。

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3 張利娟，徐志敏，錢穎駿，等.2015 年全國血吸蟲病疫情通報[J]. 中國血吸蟲病防治雜志，2016，28（6）：611-617

4 殷安華，華海涌，孫國祥，等. 傳播阻斷地區(qū)新發(fā)展晚期血吸蟲病人的情況調查[J]. 中國血吸蟲病防治雜志，2013，25（5）：477-480，484

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6 The Cairo Working Group.The use of diagnostic ultrasound in schistosomiasis–attempts at standardization of methodology[J].Act a Trop，1992，51（1）：45-63

7 Schiff ER，Sorrell MF，Maddrey WC. 黃自強，譯. 希夫肝臟病學[M].9 版. 北京：化學工業(yè)出版社，2006：367-403

8 中國人民共和國衛(wèi)生部疾病控制司. 血吸蟲病防治手冊[M].3版. 上海：上?？茖W技術出版社，2000：97-103

9 吳觀陵，主編. 人體寄生蟲學[M].4 版. 北京：人民衛(wèi)生出版社，2013：310

10 Plevris JN，Haydon GH，Simpson KJ，et al. Serum hyaluronan：a non-invasive test for diagnosing liver cirrhosis[J]. Eur J Gastroenterol Heptol，2000，12：1121

11 王家，李紹白，主編. 肝臟病學[M].3 版. 北京：人民衛(wèi)生出版社，2013：137-162

12 黃玉政，華海涌，殷安華，等. 新發(fā)展晚期血吸蟲病患者血清肽譜分析[J]. 南京醫(yī)科大學學報（自然科學版），2015，35（4）：576-579

13 王皓，高春芳. 肝纖維化的血清學診斷[J]. 實用臨床醫(yī)藥雜志，2005，9（7）：4-9