黃遠彬　韋波　趙貞翔　周煥權

【摘要】 目的：探討64排螺旋CT在診斷急性胰腺炎（AP）中的臨床應用價值。方法：選擇2015年

1月-2016年6月右江民族醫(yī)學院附屬醫(yī)院收治的95例患者，采用64排螺旋CT進行掃描檢查，對影像學檢查結果進行Balthazar CT分級診斷，并與臨床BISAP評分結果進行對比分析。結果：CT分級診斷為輕癥AP（MAP）主要集中在A～C級，占92.19%（59/64）；中重癥AP（MSAP）、重癥AP（SAP）主要集中在D、E級，占96.77%（30/31）。臨床BISAP評分為MAP占92.59%（50/54），主要集中在2分以下；MSAP、SAP占66.67%（28/42），主要集中在≥2分。CT分級和臨床BISAP評分對AP的不同臨床嚴重程度準確性對比，CT分級與臨床BISAP評分對MAP診斷準確性比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。CT分級對MSAP/SAP診斷準確性高于臨床BISAP評分，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。結論：CT分級對AP的診斷優(yōu)于臨床BISAP評分，能為臨床早期評價AP嚴重程度提供準確影像學診斷依據(jù)，有利于臨床制定個體化診治措施和評估AP預后、減少病死率。

【關鍵詞】 急性胰腺炎； CT分級診斷； BISAP評分； 預后

Clinical Value of 64-slice CT in the Diagnosis of Acute Pancreatitis/HUANG Yuanbin，WEI Bo，ZHAO Zhenxiang，et al.//Medical Innovation of China，2018，15（06）：092-096

【Abstract】 Objective：To discuss the clinical value of 64-slice CT in the diagnosis of acute pancreatitis.Method：From January 2015 to June 2016 treated in Youjiang National Medical School Affiliated Hospital，95 patients with acute pancreatitis were collected，with 64-slice CT，Balthazar CT grading diagnosis of imaging examination results，and compared with clinical BISAP score results were analyzed.Result：CT grading diagnosis of MAP were mainly concentrated in A-C level， accounted for 92.19%（59/64）.MSAP，SAP was concentrated in D and E，accounted for 96.77%（30/31）.For clinical BISAP score MAP accounted for 92.59%（50/54），mainly in 2 points below.MSAP，SAP was 66.67%（28/42），mainly concentrated in two or more points.CT grading and clinical BISAP score between different clinical severity accuracy of AP，CT grading and clinical BISAP score MAP diagnosis accuracy differences have no statistical significance（P>0.05）.CT grading of MSAP/SAP diagnosis accuracy was higher than that of BISAP score，the difference was statistically significant（P<0.05）.Conclusion：CT grading is better than that of clinical BISAP score to the diagnosis of AP，can provide early clinical evaluation of AP severity with accurate imaging diagnosis，for clinical setting indi idualized diagnosis and treatment measures and evaluating prognosis of AP，reducing mortality.

【Key words】 Acute pancreatitis； CT grading diagnosis； BISAP score； Prognosis

First-authors address：Traditional Chinese Medicine Hospital of Baise，Baise 533000，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2018.06.026

急性胰腺炎（acute pancreatitis，AP）是指多種病因引起的胰酶激活，繼以胰腺局部炎癥反應為主要特征，病情較重者可發(fā)生全身炎癥反應綜合征并可伴有器官功能障礙的疾病。CT在AP的早期診斷中，能提供直觀的影像學依據(jù)，甚至成為“金標準”[1-2]。早期及時確診AP及評估其嚴重程度，有利于對重癥AP患者制定個體化治療方案，減少并發(fā)癥和降低病死率。選擇2015年1月-2016年6月右江民族醫(yī)學院附屬醫(yī)院收治的95例AP患者，采用64排螺旋CT進行掃描檢查，對影像學檢查結果進行Balthazar CT分級診斷，并與臨床BISAP評分結果進行對比分析，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2015年1月-2016年6月右江民族醫(yī)學院附屬醫(yī)院收治的95例AP患者。（1）納入標準：符合2014年《中國診治指南》中的AP診斷標準[3]，具有完整臨床病歷資料。（2）排除標準：①合并有腹部手術史；②合并有嚴重感染性疾??；③合并嚴重心肝腎功能不全；④合并血液系統(tǒng)疾病及惡性腫瘤；⑤人血白蛋白<30 g/L[4]。本研究經醫(yī)院倫理學委員會批準，患者均簽署知情同意書。

1.2 方法 采用西門子SOMATOM Definition AS 64排螺旋CT進行掃描，檢查前4～8 h進流食，當日清晨禁食，檢查前10 min盡可能口服400～500 mL水。掃描參數(shù)：管電壓125 kV，管電流300 mA，準直2.5 mm，厚度5 mm，螺距1.0，重建間隔3 mm。取仰臥位，按腹部常規(guī)平掃+增強掃描，增強掃描經前臂靜脈注射100 mL碘海醇，一次大劑量團注，注射速度為3.0～5.0 mL/s；采用CT實時增強監(jiān)測技術，設定降主動脈CT閾值為120 HU，當檢測達到閾值自動觸發(fā)預定的掃描程序，分別于注射造影劑后30～35、60～65、120～125 s進行動脈期、門靜脈期、平衡期增強掃描，對比劑注射完后再推注20 mL生理鹽水。

1.3 AP臨床診斷標準 根據(jù)診治指南（2014版），臨床上符合以下3項特征中的2項即可診斷AP：（1）與AP相符合的腹痛；（2）血清淀粉酶和/或脂肪酶濃度至少高于正常上限值3倍；（3）腹部影像學檢查符合AP影像學改變。臨床嚴重程度分級，輕癥AP（mild acute pancreatitis，MAP）：有AP的臨床癥狀和生物化學改變，不伴有器官衰竭及局部或全身并發(fā)癥；中重癥AP（moderately severe acute pancreatitis，MSAP）：有AP的臨床表現(xiàn)和生物化學改變，伴有一過性（≤48 h）的器官功能障礙；重癥AP（severe acute pancreatitis，SAP）：有AP的臨床表現(xiàn)和生物化學改變，伴有持續(xù)（>48 h）的器官衰竭。器官功能衰竭診斷符合美國消化病協(xié)會制定的標準[5]。

1.4 AP臨床評分標準 采用2008年哈佛大學評分系統(tǒng)—嚴重程度床邊指數(shù)（Bedsideindex for the severity in acute pancreatitis，BISAP）[6]。BISAP評分標準：（1）尿素氮水平>25 ms/dL記為1分；（2）精神狀態(tài)評估遵從Glasgow評分，<15分記為1分；（3）全身炎癥反應綜合征（SIRS）評估標準為體溫<36 ℃或>38 ℃，呼吸頻率>

20 次/min或PaCO2<32 mm Hg，脈搏>90次/min，白細胞>12×109/L或<4×109/L。符合SIRS記為1分；（4）年齡>60歲記為1分；（5）有胸腔積液記為1分。

1.5 CT分級標準 采用Balthazar CT分級方法[7]，將AP分為五級，A級：胰腺正常；B級：胰腺局限性或彌漫性腫大，但胰周正常；C級：胰腺局限性或彌漫性腫大，胰周脂肪結締組織炎癥性改變；D級：胰腺局限性或彌漫性腫大，胰周脂肪結締組織炎癥性改變，胰腺實質內或胰周單發(fā)性積液；E級：廣泛的胰腺內、外積液，包括胰腺和脂肪壞死，胰腺膿腫。

1.6 統(tǒng)計學處理 采用SPSS 20.0軟件對所得數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，計數(shù)資料以率（%）表示，比較采用 字2檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 95例患者基線資料 95例AP患者，其中男64例，女31例，年齡21～82歲，平均（45.0±3.5）歲。95例均為住院患者，其中保守治療73例，手術治療22例，死亡3例。

2.2 CT分級診斷 95例AP患者中，CT檢查陽性率為97.89%（93/95）、陰性率為2.11%（2/95）。CT分級，A級9例（9.47%），CT掃描胰腺形態(tài)、密度均正常，典型病例見圖1。B級17例（17.89%），單純胰頭增大3例，胰體增大9例，胰尾增大

5例，胰腺密度正常，典型病例見圖2。C級38例（40.00%），胰腺彌漫性增大伴胰周滲出13例，胰腺局部增大伴胰周滲出18例，伴左側吉氏筋膜增厚12例，伴右側吉氏筋膜增厚6例，11例胰腺密度不均勻，胰管不同程度擴張，典型病例見圖3。D級23例（24.21%），胰腺局限性增大、胰腺內單發(fā)積液伴周圍滲出16例，胰腺彌漫性增大伴胰周單發(fā)積液5例，伴有單側或雙側吉氏筋膜增厚10例，伴腹腔大量積液4例，典型病例見圖4、5。E級8例（8.42%），CT表現(xiàn)為胰腺彌漫性增大，廣泛的胰腺內、外積液，胰腺和脂肪壞死，胰腺膿腫，伴有胸腔積液3例，典型病例見圖6。

本研究中，MAP占92.19%（59/64），CT分級主要集中在A～C級；MSAP、SAP主要集中在D、E級，占96.77%（30/31）。CT分級（Balthazar）與臨床治療經過，見表1。

2.3 臨床BISAP評分 BISAP評分診斷陽性率為86.32%（82/95）、陰性率為13.68%（13/95），其中13例臨床癥狀不明顯，但手術及穿刺證實胰腺壞死、形成膿腫。本研究中，MAP占92.59%（50/54），BISAP評分主要集中在2分以下，MSAP、SAP占66.67%（28/42），BISAP評分主要集中在≥2分。BISAP評分以≥2分為界，分值高者發(fā)生胰腺假性囊腫、胰腺膿腫、胰腺壞死、病死例數(shù)均顯著高于低分值者。不同BISAP分值患者發(fā)生胰腺并發(fā)癥及治療經過，見表2。

2.4 CT分級和臨床BISAP評分對AP的不同臨床嚴重程度準確性對比 CT分級對MAP、MSAP/SAP的診斷準確性分別為92.19%、96.77%；臨床BISAP評分對MAP、MSAP/SAP的準確性分別為92.59%、66.67%。CT分級與臨床BISAP評分對MAP診斷準確性差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）；CT分級對MSAP/SAP診斷準確性高于臨床BISAP評分，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。

3 討論

AP常有起病急驟、并發(fā)癥多、病死率高等特點，常見于成年男性，與暴飲暴食、膽道疾病、高脂血癥、腫瘤、病毒感染等誘因有關[8-11]。大多數(shù)AP患者的病程有自限性，20%～30%患者發(fā)展成MSAP、SAP，病死率為5%～10%，而SAP的病死率可達20%～50%。早期快速準確地診斷AP及判斷其預后，對后期提高治療效果顯得非常重要。目前AP預后的CT預測方法主要是電子印前處理系統(tǒng)（CEPS）與脫機直接制版（CTP）。腹部CT掃描具有較高的敏感性，可直觀準確地反映胰腺本身及周圍組織器官信息改變[12]。胰腺出血、壞死，CT表現(xiàn)為局限性或彌漫性低密度壞死區(qū)或高密度出血區(qū)[13]。CT能對胰腺的壞死程度、胰外滲液的范圍以及有無合并癥等進行分級診斷。早期CECT所見的低強化改變提示將會出現(xiàn)胰腺壞死，在診斷急性壞死性胰腺炎中具有十分重要的價值。

AP按病理分類可分為間質水腫型胰腺炎和出血壞死型胰腺炎。本組研究95例患者中，54例屬間質水腫型胰腺炎，CT平掃胰腺呈彌漫性或局限性腫大，增強掃描胰腺實質均勻強化，胰周脂肪間隙模糊，伴有胰周積液；20例屬壞死型胰腺炎，CT圖像可見胰腺和/或胰周組織壞死，發(fā)生或合并胰腺膿腫12例，胰腺潴留液內出現(xiàn)不規(guī)則氣泡影是診斷膿腫的可靠依據(jù)。9例胰腺CT表現(xiàn)正常，但有典型臨床癥狀和體征。胰腺壞死與胰腺動脈痙攣缺血有關，胰腺動脈缺血越明顯壞死越嚴重。胰腺壞死可導致器官功能衰竭及死亡。臨床文獻報道AP無胰腺壞死者死亡率為3%，有壞死者為12%～30%。因此胰腺壞死是決定AP預后最重要的因素。CECT主要根據(jù)胰腺實質有無低強化區(qū)來預測壞死。有研究表明，發(fā)病3 d內CECT預測胰腺壞死的敏感度為63%～72%。Hirota等[14]研究發(fā)現(xiàn)，早期CECT所見的胰腺實質低密度與器官功能衰竭、多器官功能衰竭、并發(fā)感染、死亡率明顯相關。但CECT對早期預測仍有一定限度，CECT所見的低強化區(qū)可能為胰腺組織局部炎癥水腫表現(xiàn)，強化程度下降，但并不一定發(fā)展為壞死。

胸腔積液、肝上間隙積液是胰腺炎常見并發(fā)癥，其發(fā)病機制與胰腺壞死、大量毒素與胰腺液外溢有關[15]。AP血管并發(fā)癥不多見，臨床報道發(fā)生率為1%～6%[16]，以內臟靜脈血栓最常見。胰腺因與脾靜脈、門靜脈、腸系膜上靜脈鄰近，當胰腺局部炎癥及胰周積液壓迫可引起脾靜脈血栓，進而引起門靜脈高壓、胃食管靜脈曲張、胃腸道出血、腹水及肝功能衰竭。本研究僅4例門靜脈增粗、胃食管靜脈曲張并腹水，發(fā)生率為4.21%（4/195）。動脈并發(fā)癥最常見是假性動脈瘤，其發(fā)生率為5%～10%[17]，破裂率高達76%，可引起大出血，死亡率高達12%～50%。假性動脈瘤累及脾動脈占44%，其次為胃十二指腸動脈、脾動脈小分支、腸系膜上動脈及肝固有動脈[18]。

BISAP評分能夠早期評估AP病情嚴重程度及預測病死率[19-20]。本研究結果顯示，AP嚴重程度病例數(shù)、并發(fā)癥發(fā)生率隨BISAP分值增加而增多，當BISAP≥2分時，MSAP、SAP患者明顯增多。BISAP評分預測SAP優(yōu)于APACHE Ⅱ評分、CT嚴重程度指數(shù)（CTSI評分），預測器官功能衰竭優(yōu)于CTSI，而預測病死與其他評分系統(tǒng)無顯著差異[21]。由于BISAP評分指標少，容易掌握，是AP早期診斷及預后評價的一種有效的方法。

本研究CT分級診斷MAP主要集中在A～C級，MSAP、SAP主要集中在D、E級，CT分級對MAP、MSAP/SAP的診斷準確性分別為92.19%、96.77%；臨床BISAP評分對MAP、MSAP/SAP的準確性分別為92.59%、66.67%。CT分級和臨床BISAP評分對MAP診斷準確性比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。CT分級對MSAP/SAP診斷準確性高于臨床BISAP評分（P<0.05），主要因為臨床BISAP評分反映AP患者的全身狀況受多種因素的影響，預測MSAP/SAP敏感性低，特異性不高，影響預測的準確性。有時CT形態(tài)學改變并不總與臨床嚴重度相關，早期診斷為MAP者也可能迅速發(fā)展為重度。由此可見，CT分級與臨床的BISAP評分對AP預后判斷的相關性不高。

綜上所述，CT分級對AP的診斷靈敏度較高，對MSAP/SAP的診斷優(yōu)于臨床BISAP評分，能為臨床早期評價AP嚴重程度提供準確影像學診斷依據(jù)，有利于臨床制定個體化診治措施和評估AP預后、減少病死率。

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（收稿日期：2017-11-06） （本文編輯：程旭然）