鞠歡歡

（煙臺毓璜頂醫(yī)院西區(qū)手術(shù)室，山東 煙臺 264000）

EBUS-TBNA(在超聲內(nèi)鏡引導(dǎo)下經(jīng)支氣管針吸活檢術(shù))是在2002年被研發(fā)出來的一種現(xiàn)代活檢技術(shù)[1]。在2007年EBUS-TBNA被美國國家綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)(NCCN)和美國胸科醫(yī)師學(xué)會(ACCP)推薦作為對肺癌患者的病情進行術(shù)前評估的重要方法。EBUS-TBNA為診斷肺癌的縱隔分期提供了新的標(biāo)準(zhǔn)。我國從2008年開始引入EBUS-TBNA設(shè)備，并將其逐步應(yīng)用于肺癌的臨床診斷中。EBUS-TBNA是將安裝在支氣管鏡前端的超聲探頭設(shè)備與專用的吸引活檢針相結(jié)合在實時超聲的引導(dǎo)下對患者的肺組織進行針吸活檢(TBNA)的一種活檢技術(shù)。但是，EBUS-TBNA屬于一種侵入性檢查，需在局部麻醉聯(lián)合靜脈復(fù)合麻醉下對患者進行操作。有研究表明，對在局部麻醉聯(lián)合靜脈復(fù)合麻醉下進行EBUS-TBNA的患者實施護理配合，不僅可明顯提高其穿刺的成功率和取材的有效率，還可減少其手術(shù)風(fēng)險的發(fā)生。為了進一步證實此研究結(jié)果的有效性，筆者對在煙臺毓璜頂醫(yī)院進行EBUS-TBNA的96例患者的臨床資料進行回顧性研究?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本次研究的對象為2017年1月至2017年6月期間在煙臺毓璜頂醫(yī)院通過局部麻醉聯(lián)合靜脈復(fù)合麻醉進行EBUS-TBNA的96例患者。這96例患者均有刺激性咳嗽的臨床表現(xiàn)，部分患者有痰中帶血、胸悶氣短等癥狀。在這96例患者中，有男性65例，女性31例；其年齡為35～78歲；其中，存在原因不明的縱膈腫物或淋巴結(jié)腫大的患者有60例，進行高分辨率CT掃描后被懷疑患有肺癌的患者有20例，已經(jīng)被診斷患有肺癌的患者有16例。

1.2 研究方法

對這96例患者均通過局部麻醉聯(lián)合靜脈復(fù)合麻醉進行EBUS-TBNA，同時對其進行護理配合。進行護理配合的具體方法是：1）對患者進行麻醉護理配合。⑴為患者建立靜脈通道后連接三通。⑵在喉鏡的引導(dǎo)下，在患者的聲門處噴灑3 ml的利多卡因（用注射器抽取利多卡因后，在注射器的前端連接10 cm長的7＃穿刺針，再將穿刺針前端的1/3處彎曲至40°角，最后將穿刺針的前端與22 G安全留置針的外軟管相連接），每5 min為其噴灑1次利多卡因，連續(xù)噴灑3次。⑶遵醫(yī)囑對患者進行靜脈用藥[2]。2）進行術(shù)前準(zhǔn)備。⑴準(zhǔn)備連接設(shè)備和器材。①本次研究使用的設(shè)備和器材有奧林巴斯290主機1臺、超聲內(nèi)鏡圖像處理裝置1套、專用活檢針1個、咬口1個、濾紙1個、酒精紗布2塊、20 ml注射器1個。②將水囊按在超聲探頭上進行排氣后備用。③檢查活檢針的包裝是否發(fā)生破損，并在確認活檢針的有效期后，將一次性接頭活檢閥安裝在活檢針上。④打開奧林巴斯290主機和超聲主機的電源，并連接負壓吸引裝置備用。⑵對患者進行術(shù)前準(zhǔn)備。①對患者的心理狀態(tài)進行評估，并根據(jù)評估的結(jié)果對其進行有針對性的心理護理。積極與患者進行溝通，耐心地解答其提出的問題。為患者詳細講解進行檢查操作的過程、麻醉起效的時間、蘇醒的時間等，重點向其介紹無痛診療術(shù)的安全性，以緩解其恐懼、緊張等不良情緒。②告知患者，在術(shù)前需禁食6 h、禁水4 h。③協(xié)助患者進行血常規(guī)檢查、凝血四項檢查、內(nèi)鏡四項檢查、心電圖檢查、肺功能檢查和心臟彩超檢查等術(shù)前檢查。3）進行術(shù)中護理配合。⑴輕輕抬起患者的下頜充分暴露其氣道，以便于手術(shù)操作者插入內(nèi)鏡。⑵由于超聲內(nèi)鏡的吸引力較差易被痰栓或血塊堵塞，故在為患者插入超聲內(nèi)鏡前，應(yīng)先用普通的支氣管鏡對其氣管管腔內(nèi)的情況進行檢查，并徹底清理其呼吸道內(nèi)的分泌物。⑶經(jīng)口為患者插入超聲支氣管鏡，在尋找到進行穿刺的目標(biāo)后適度膨脹水囊，在手術(shù)操作者明確對患者進行穿刺的部位后，護理人員應(yīng)先凍結(jié)圖像再測量患者淋巴結(jié)的大小（先測量其淋巴結(jié)的最長徑，再垂直等分測量其淋巴結(jié)的長徑和短徑）。在測量完患者淋巴結(jié)的大小后，護理人員啟動彩色多普勒模式觀察穿刺目標(biāo)血流的情況，以便在進行穿刺時避開其淋巴結(jié)周圍的血管。⑷在確定穿刺目標(biāo)后，手術(shù)操作者將內(nèi)鏡擺放在自然位后，護理人員先檢查內(nèi)鏡的穿刺深度鎖及外鞘調(diào)節(jié)旋鈕是否推至最高位置并鎖住，以防止損傷內(nèi)鏡。護理人員將穿刺針的內(nèi)芯稍微往外拔出0.5 cm后高舉遞送給手術(shù)操作者，由手術(shù)操作者將穿刺針插入到內(nèi)鏡的工作通道中，在插入穿刺針的過程中應(yīng)避免用力不當(dāng)而導(dǎo)致穿刺針針身發(fā)生彎曲。⑸在插入穿刺針后，手術(shù)操作者推緊內(nèi)鏡連接部的鎖扣后將穿刺針固定在內(nèi)鏡中，然后松開穿刺針的外鞘，并調(diào)節(jié)外鞘的位置，外鞘不可過長或過短。在進行此項操作時，護理人員要及時提醒手術(shù)操作者拔出外鞘，以免損傷內(nèi)鏡。⑹在進行穿刺的過程中，手術(shù)操作者應(yīng)根據(jù)患者淋巴結(jié)的大小調(diào)節(jié)穿刺的深度。在找準(zhǔn)穿刺目標(biāo)后手術(shù)操作者使用突刺法對患者進行穿刺，同時護理人員將內(nèi)鏡固定在患者的口邊后稍微向其口內(nèi)推送內(nèi)鏡。在確定穿刺針到達患者的取材處后，手術(shù)操作者將穿刺針的內(nèi)芯向下推送2～4次，以使穿刺針的內(nèi)腔完全通開，確保獲取更多的標(biāo)本。⑺護理人員在拔出穿刺針的針芯后連接負壓，由手術(shù)操作者反復(fù)抽吸、移動穿刺針。在手術(shù)操作者進行穿刺的過程中，護理人員應(yīng)協(xié)助固定好內(nèi)鏡，同時觀察負壓針管內(nèi)有無出血的情況，并通過超聲圖像確定穿刺針是否處于患者的病灶內(nèi)，如有異常應(yīng)及時提示手術(shù)操作者進行處理。⑻在穿刺結(jié)束后，手術(shù)操作者關(guān)閉負壓注射器，然后將穿刺針從患者的穿刺部位拔出，并將穿刺針歸位至發(fā)出咔嗒聲后解開深度調(diào)節(jié)鎖并將其推至最高位置后鎖住。護理人員全程監(jiān)督手術(shù)操作者對這一環(huán)節(jié)的操作。⑼在對患者進行穿刺操作的過程中，應(yīng)嚴格執(zhí)行無菌操作。在進行反復(fù)穿刺時，應(yīng)及時沖洗穿刺針，以免穿刺針發(fā)生堵塞。4）進行標(biāo)本處理。⑴用穿刺針的內(nèi)芯將穿刺針內(nèi)的抽吸物推送至玻片上，如發(fā)現(xiàn)有在病灶處取得的組織條則將其放在濾紙上。⑵拔出穿刺針的針芯，將穿刺針的末端與空注射器連接，將穿刺針內(nèi)殘留的抽吸物推出至載玻片上進行涂片檢查，將有組織條的濾紙片放入到濃度為10%的甲醛固定液中。5）對患者進行術(shù)后護理。⑴告知患者在術(shù)后需臥床休息。⑵密切觀察并記錄患者的生命體征及是否出現(xiàn)咯血的情況。⑶告知患者在術(shù)后2 h飲水時未發(fā)生嗆咳后才能進食。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察這些患者的護理效果。

2 結(jié)果

接受護理后，這96例患者均順利完成穿刺，其取材的有效率為92.3%。在進行檢查的過程中，這96例患者記憶的消失率為100%，在術(shù)后其立即蘇醒。在這96例患者中，有88例患者的病理診斷結(jié)果呈陽性。在這96例患者中，有9例患者在術(shù)中出現(xiàn)少量出血的情況，使用1：20 000的腎上腺加冰鹽水對其進行局部噴灑后出血停止；有2例患者在術(shù)中出現(xiàn)了一過性血氧飽和度下降的情況，通過將氧流量調(diào)節(jié)至5 L/min、同時抬高其下頜后，其血氧飽和度恢復(fù)正常。這96例患者均未發(fā)生氣胸、縱膈氣腫、縱膈感染等與手術(shù)相關(guān)的并發(fā)癥。

3 討論

在局部麻醉下對患者進行EBUS-TBNA，其意識清醒、反應(yīng)劇烈、配合的程度低，尤其是在為其插入支氣管鏡時，其呼吸道因受到機械性刺激而會發(fā)生劇烈咳嗽的癥狀，這就增加了其手術(shù)的風(fēng)險。在單純的靜脈復(fù)合麻醉下對患者進行EBUS-TBNA，其肌松的效果較差，且對其進行麻醉的深度不易掌握，在氣管鏡經(jīng)過聲門時其易發(fā)生嗆咳的癥狀，從而增加其進行手術(shù)的風(fēng)險。在喉罩全身麻醉下對患者進行EBUS-TBNA的效果雖然好，但醫(yī)療的費用高，患者的麻醉用藥多，且患者在術(shù)后蘇醒的時間較長。在局部麻醉聯(lián)合靜脈復(fù)合麻醉下對患者進行EBUS-TBNA具有以下優(yōu)勢：1）在進行穿刺的過程中，可有效地抑制患者的咳嗽反射。2）可減輕手術(shù)操作者對患者進行穿刺取材操作的難度。3）可減輕患者的痛苦。4）可提高對患者進行穿刺取材的有效率和陽性率。5）縮短患者術(shù)后麻醉蘇醒的時間。6）減少患者的醫(yī)療費用。由于在局部麻醉聯(lián)合靜脈復(fù)合麻醉下對患者進行EBUS-TBNA操作的細節(jié)較多，故在進行手術(shù)操作的過程中需要護理人員與手術(shù)操作者默契地配合，以保證穿刺取材的順利進行，縮短對患者進行手術(shù)的時間，提高為患者取材的有效率和陽性率，減少患者的手術(shù)風(fēng)險。

綜上所述，對在局部麻醉聯(lián)合靜脈復(fù)合麻醉下進行EBUS-TBNA的患者實施護理配合，可確保其穿刺的順利進行，提高其取材的有效率，減少其發(fā)生相關(guān)并發(fā)癥的幾率。

[1]韓寶惠，孫加源.超聲支氣管鏡引導(dǎo)下的經(jīng)支氣管吸活檢（EBUSTBNA)[M/CD]，北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院電子出版社，2011.

[2]陳麗明，羅廣裕，梁敏.EUBS-TBNA臨床診斷中的應(yīng)用及護理配合[J].中國現(xiàn)代護理雜志，2010，16（35），4315-4316