洪懷章

（惠州市第一人民醫(yī)院藥學(xué)部，廣東 惠州 516001）

注射用尖吻蝮蛇血凝酶是一種用于外科手術(shù)淺表創(chuàng)面滲血的止血藥。在為患者使用此藥進(jìn)行治療期間，其可因受到個(gè)體因素、藥物因素的影響而發(fā)生不良反應(yīng)。注射用尖吻蝮蛇血凝酶所致過(guò)敏性休克等嚴(yán)重不良反應(yīng)的進(jìn)展迅速，病情危重。本文主要報(bào)告了對(duì)一例使用注射用尖吻蝮蛇血凝酶后發(fā)生嚴(yán)重不良反應(yīng)的患者進(jìn)行搶救的過(guò)程，并總結(jié)此藥導(dǎo)致不良反應(yīng)的原因。

1 資料來(lái)源

本文中的一例患者為在我院使用注射用尖吻蝮蛇血凝酶后發(fā)生嚴(yán)重不良反應(yīng)的患者。該患者的病案已上報(bào)給廣東省藥品不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)中心。

2 患者的基本信息及治療經(jīng)過(guò)

某患者，男，53歲，因發(fā)生左肱骨中下段骨折入院，經(jīng)查體其生命體征正常，其心、肺、腹部無(wú)明顯異常的陽(yáng)性體征。2017 年3 月29日上午，對(duì)該患者施行骨折切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)，術(shù)中在其左上臂中下段外側(cè)做一個(gè)約10.0 cm的切口,經(jīng)肱三頭肌與肱二頭肌的肌間隙入路，顯露橈神經(jīng)（避免損傷橈神經(jīng)），顯露肱骨的骨折端，清除骨折端的軟組織，沖洗切口，在進(jìn)行骨折復(fù)位后用鈦板固定，上緊螺釘（共使用9枚螺釘）?；顒?dòng)該患者的患肢，若其肘關(guān)節(jié)的活動(dòng)良好且骨折無(wú)錯(cuò)位，可沖洗切口，對(duì)切口進(jìn)行雙極電凝止血，逐層縫合切口，置入引流管進(jìn)行引流，然后用輔料進(jìn)行包扎。在術(shù)后為該患者使用注射用尖吻蝮蛇血凝酶（蘇靈，北京康辰藥業(yè)有限公司生產(chǎn)；批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H20080633）進(jìn)行止血治療。此藥的用法是：將2 IU的此藥溶于50 mL濃度為0.9%的氯化鈉溶液中進(jìn)行靜脈滴注。在為該患者靜脈滴注此藥3分鐘后其出現(xiàn)頭暈、氣急、呼吸困難、惡心、血壓驟降及心率加快等癥狀。立即為該患者停用所有的藥物，并為其吸氧，但其上述癥狀無(wú)明顯好轉(zhuǎn)。對(duì)該患者進(jìn)行心電監(jiān)護(hù)時(shí)，其心率為41 次/min，血壓為71/42 mmHg，呼吸頻率為38 次/min，并出現(xiàn)呼吸困難加重、全身皮膚發(fā)紺、球結(jié)膜充血等癥狀，進(jìn)而發(fā)生休克。在該患者發(fā)生休克后，立即為其皮下注射腎上腺素1 mg、肌內(nèi)注射地塞米松3 mg，并為其靜脈滴注5%的葡萄糖氯化鈉 500 m L。在用藥8分鐘后，該患者的血壓升至89/55 mmHg，其心率為65次/分，呼吸頻率為29次/min。在用藥20 分鐘后，該患者的血壓為105/58 mmHg，心率為60次/分，呼吸頻率為 26次/min，其各項(xiàng)癥狀緩解。此后，未對(duì)該患者再次使用注射用尖吻蝮蛇血凝酶進(jìn)行治療，其未再次出現(xiàn)上述的不良反應(yīng)。

3 討論

本文中的患者未患糖尿病、高血壓、冠心病等基礎(chǔ)疾病，有青霉素、破傷風(fēng)疫苗的過(guò)敏史。該患者在接受本次手術(shù)前未使用過(guò)其他的藥物，在靜脈滴注注射用尖吻蝮蛇血凝酶后很快出現(xiàn)了頭暈、氣急、呼吸困難、惡心、血壓驟降及心率加快等情況。因此可以確認(rèn)，該患者是因靜脈滴注注射用尖吻蝮蛇血凝酶而發(fā)生過(guò)敏性休克。急性過(guò)敏性休克患者若未得到及時(shí)的救治可發(fā)生生命危險(xiǎn)。過(guò)敏性休克是指外界某些抗原性物質(zhì)進(jìn)入已致敏的人體后，經(jīng)免疫機(jī)制在短時(shí)間內(nèi)發(fā)生可累及多臟器的嚴(yán)重癥候群。注射用尖吻蝮蛇血凝酶導(dǎo)致過(guò)敏性休克的原因包括以下幾點(diǎn)：1）患者個(gè)體的因素。本文中的患者有青霉素、破傷風(fēng)疫苗的過(guò)敏史。破傷風(fēng)疫苗是將對(duì)破傷風(fēng)類毒素免疫的馬血漿進(jìn)行酶消化及鹽析制成的。從本文中患者的藥物過(guò)敏史可以看出，其體質(zhì)很可能是過(guò)敏體質(zhì)，易對(duì)血液提取類藥物產(chǎn)生過(guò)敏?？梢?，有過(guò)敏體質(zhì)者應(yīng)慎用注射用尖吻蝮蛇血凝酶。若必須為此類患者使用注射用尖吻蝮蛇血凝酶，在用藥前應(yīng)為其加用地塞米松或異丙嗪等藥物預(yù)防過(guò)敏發(fā)應(yīng)，并在用藥的過(guò)程中密切觀察其病情的變化情況，若發(fā)現(xiàn)其出現(xiàn)了不良反應(yīng)應(yīng)立即停藥并及時(shí)采取相應(yīng)的急救措施。2）藥物因素。注射用尖吻蝮蛇凝血酶是從尖吻蝮蛇蛇毒中提取的一種凝血酶，主要作用于人體內(nèi)的纖維蛋白原，有較好的止血作用。該藥屬于異種蛋白，有引發(fā)過(guò)敏反應(yīng)的可能性。從本文中患者用藥后生命體征的變化情況判斷，該患者發(fā)生的過(guò)敏反應(yīng)與其使用注射用尖吻蝮蛇凝血酶有明確的因果關(guān)系。該藥的說(shuō)明書中指出：該藥的用法為單次靜脈注射給藥，每次用藥2單位（2瓶），每瓶該藥需用1 ml的注射用水進(jìn)行溶解，然后進(jìn)行靜脈注射。將該藥用于對(duì)手術(shù)患者進(jìn)行預(yù)防性止血，應(yīng)于術(shù)前15～20分鐘給藥。在本文的病例中，臨床醫(yī)師將注射用尖吻蝮蛇血凝酶2 IU 溶于50 m L濃度為0.9%的氯化鈉溶液中，于術(shù)后對(duì)患者進(jìn)行靜脈滴注。未按照此藥的說(shuō)明書為患者用藥是否與其發(fā)生不良反應(yīng)存在必然的關(guān)系不得而知。我們?cè)诓殚喯嚓P(guān)資料后也未獲得明確的答案。我們建議，生產(chǎn)注射用尖吻蝮蛇血凝酶的廠家應(yīng)進(jìn)一步補(bǔ)充此藥說(shuō)明書的內(nèi)容，詳細(xì)說(shuō)明此藥導(dǎo)致不良反應(yīng)的情況及用藥的注意事項(xiàng)。

4 結(jié)語(yǔ)

注射用尖吻蝮蛇血凝酶被應(yīng)用于臨床的時(shí)間僅有9年。在循證醫(yī)學(xué)方面，超說(shuō)明書使用此藥的臨床證據(jù)非常少。臨床醫(yī)師在使用此藥時(shí)若出現(xiàn)超說(shuō)明書用藥的情況，就可能使患者發(fā)生不良反應(yīng)。超說(shuō)明書使用注射用尖吻蝮蛇血凝酶的情況主要包括超適應(yīng)證用藥、給藥方式與藥品說(shuō)明書不符（如將該藥用于內(nèi)科出血或靜脈滴注）等。臨床藥師在為患者查房時(shí)，應(yīng)積極收集該藥最新的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)及不良反應(yīng)報(bào)告，將相關(guān)的情況及時(shí)反饋給臨床醫(yī)師，并指導(dǎo)其合理地進(jìn)行臨床用藥。與其他藥物相比，注射用尖吻蝮蛇血凝酶較易誘發(fā)過(guò)敏反應(yīng)。屬于過(guò)敏體質(zhì)的患者在使用注射用尖吻蝮蛇血凝酶的過(guò)程中更易發(fā)生過(guò)敏反應(yīng)。為了降低注射用尖吻蝮蛇血凝酶所致過(guò)敏性休克等嚴(yán)重的不良反應(yīng)的發(fā)生率，在為患者使用此藥的過(guò)程中應(yīng)注意以下事項(xiàng)：1）應(yīng)加強(qiáng)對(duì)臨床醫(yī)師進(jìn)行關(guān)于此藥適應(yīng)證、用法、用量及可導(dǎo)致的不良反應(yīng)等藥學(xué)知識(shí)的宣教。2）應(yīng)嚴(yán)格掌握使用此藥的適應(yīng)證，并仔細(xì)詢問(wèn)患者的過(guò)敏史。在為屬于過(guò)敏體質(zhì)的患者使用此藥前應(yīng)對(duì)其進(jìn)行皮試，若其皮試結(jié)果呈陰性方可為其用藥。在為患者使用此藥后的 30 min內(nèi)應(yīng)密切監(jiān)測(cè)其生命體征，并做好針對(duì)用藥不良反應(yīng)的應(yīng)急預(yù)案。3）臨床藥師應(yīng)積極收集關(guān)于此藥最新的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)及不良反應(yīng)報(bào)告，并及時(shí)反饋給臨床，以指導(dǎo)臨床醫(yī)師合理用藥。

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