萬雅璐

（貴陽市公共衛(wèi)生救治中心，貴州 貴陽 550002）

飽和度為95%（未吸氧），其神志清醒，出現(xiàn)貧血貌，口唇無發(fā)紺，雙肺的呼吸音低，未聞及濕啰音，其心率為83次/min。對(duì)患者的心臟進(jìn)行聽診的結(jié)果顯示，其心臟的各瓣膜未聞及病理性雜音。對(duì)患者的腹部及神經(jīng)系統(tǒng)進(jìn)行檢查的結(jié)果均未見異常。對(duì)患者進(jìn)行胸部CT檢查的結(jié)果顯示，其雙肺散在邊緣模糊的條索狀、斑點(diǎn)狀影。對(duì)患者進(jìn)行血常規(guī)檢查的結(jié)果顯示，其紅細(xì)胞計(jì)數(shù)為2.96×1012/L，其血紅蛋白水平為56.2 g/L。對(duì)患者進(jìn)行血?dú)夥治龅慕Y(jié)果顯示，其血液的pH值為7.4，其血二氧化碳分壓為31.5 mmHg，其血氧分壓為70.6 mmHg，其血剩余堿的水平為-4.77 mmol/L，其血緩沖堿的水平為43.20 mmol/L，其實(shí)際碳酸氫根的水平為18.9 mmol/L，其氧合指數(shù)為336。對(duì)患者進(jìn)行腎功能檢查的結(jié)果顯示，其尿素氮的水平為16.1 mmol/L，其尿肌酐的水平為334.5 μmol/L，其尿酸的水平為509.8 μmol/L，其尿胱抑素C的水平為3.38 mg/L。對(duì)患者進(jìn)行血清結(jié)核抗體檢測(cè)的結(jié)果為陽性，其血沉水平為135 mm/h，對(duì)其進(jìn)行PPD試驗(yàn)、5次痰抗酸染色實(shí)驗(yàn)、2次尿沉渣抗酸染色實(shí)驗(yàn)、痰液結(jié)核分歧桿菌慢速培養(yǎng)及尿沉渣結(jié)核分歧桿菌慢速培養(yǎng)的結(jié)果均為陰性。對(duì)患者進(jìn)行血清腫瘤標(biāo)記物聯(lián)合檢測(cè)的結(jié)果顯示，其血清糖蛋白抗原125的水平為42.50 U/ml，其血清糖蛋白抗原72-4的水平為14.88 U/ml，其血清糖分解烯醇酶的水平為16.41 U/ml。對(duì)患者進(jìn)行尿潛血試驗(yàn)的結(jié)果為陽性（+++），對(duì)其進(jìn)行尿蛋白定性試驗(yàn)的結(jié)果為陽性（++）。對(duì)患者進(jìn)行中性粒細(xì)胞核周抗體（pANCA）試驗(yàn)的結(jié)果為陽性。對(duì)患者的病情進(jìn)行初步診斷，懷疑其患

研究發(fā)現(xiàn)，肺出血-腎炎綜合征與患者出現(xiàn)呼吸道病毒感染、吸入化學(xué)物質(zhì)（烴或一氧化碳）等因素有關(guān)[1]。該病患者肺泡的基底膜可生成抗基底膜抗體，該抗體可作用于肺泡毛細(xì)血管的基底膜和腎小球，從而可引發(fā)肺出血和腎炎[2]。肺出血-腎炎綜合征患者的病情發(fā)展迅速，其預(yù)后較差，常因窒息、呼吸衰竭或腎功能衰竭而死亡。若能及時(shí)明確該病的致病因素，對(duì)其進(jìn)行及時(shí)有效的治療，可有效地改善其預(yù)后?；诖耍敬窝芯繉?duì)1例肺出血-腎炎綜合征患者的病例資料進(jìn)行回顧性分析。

1 病例資料

患者為女性，57歲，于2015年3月17日以“咳嗽2個(gè)月，間斷小量咯血10余天”為主訴入院接受治療。在2個(gè)多月前，患者在受涼后出現(xiàn)咳嗽、咳痰的癥狀，其痰液以白色泡沫樣痰居多，多為單聲咳嗽，間斷有發(fā)熱、納差、乏力、盜汗、惡心、欲吐等癥狀。在發(fā)病的初期，患者的痰液中有少量的血液。在20 d前，患者在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院進(jìn)行胸部CT檢查，該醫(yī)院考慮其患有“肺炎”的可能性較大，對(duì)其進(jìn)行抗感染治療（用藥不詳）后，其咳嗽、咳痰的癥狀有所緩解，但惡心、欲吐、發(fā)熱等癥狀未明顯好轉(zhuǎn)，遂轉(zhuǎn)入我院，以“雙肺感染”收入我科接受治療?；颊咦曰疾∫詠?，其精神狀態(tài)、食欲均較差，其大小便正常，其體重?zé)o明顯變化?；颊呒韧w健，無慢性病史、飲酒史、吸煙史及特殊的家族遺傳病史。在入院當(dāng)日，對(duì)患者進(jìn)行體格檢查的結(jié)果顯示，其體溫為36.9℃，其脈搏為83次/min，其呼吸頻率為22次/min，其血壓為 119/78 mmHg ，其末稍血氧有雙肺感染、雙肺結(jié)核、腎性貧血、代謝性酸中毒合并呼吸性堿中毒。對(duì)該患者進(jìn)行抗炎、對(duì)癥治療后，其咳嗽的癥狀有所好轉(zhuǎn)，未再咯血，其體溫處于正常的范圍內(nèi)。對(duì)該患者進(jìn)行胸部CT檢查的結(jié)果顯示，其雙側(cè)的胸膜下有帶狀的水樣密度影，其右側(cè)肺部及左肺舌葉有片狀及條索狀的密度影，其肺部病灶未見明顯吸收，其雙側(cè)胸腔內(nèi)有積液。為患者使用鼻導(dǎo)管進(jìn)行吸氧，氧流量為2 L/min。為患者使用頭孢替唑鈉進(jìn)行治療。頭孢替唑鈉的用法是：取1.5 g的頭孢替唑鈉加入到200 ml濃度為5%的葡萄糖注射液中對(duì)患者進(jìn)行靜脈滴注，2次/d。對(duì)患者進(jìn)行輸血治療，以糾正其貧血的癥狀。復(fù)查患者的腎功能，其尿素氮的水平為12.9 mmol/L，其尿肌酐的水平為238.8 μmol/L，其尿酸的水平為265.6 μmol/L。對(duì)患者進(jìn)行血?dú)夥治龅慕Y(jié)果顯示，其血液的pH值為7.37，其血二氧化碳分壓為29.9 mmHg，其血氧分壓為93.10 mmHg，其血剩余堿的水平為-7.19 mmol/L，其血緩沖堿的水平為40.80 mmol/L，其實(shí)際碳酸氫根的水平為16.7 mmol/L?；颊呖人浴⒖┭陌Y狀仍然存在，對(duì)其進(jìn)行胸部CT檢查的結(jié)果顯示，其右肺及左肺舌葉存在片狀影，其腎功能異常，對(duì)其進(jìn)行尿潛血試驗(yàn)、尿蛋白定性試驗(yàn)的結(jié)果均為陽性，結(jié)合對(duì)其進(jìn)行pANCA試驗(yàn)、MPO試驗(yàn)的結(jié)果，診斷其患有肺出血-腎炎綜合征。為患者使用甲基潑尼松龍、潑尼松和環(huán)磷酰胺進(jìn)行治療。甲基潑尼松龍的用法是：取0.5～1.0 g的甲基潑尼松龍加入到200 ml濃度為5%的葡萄糖注射液中對(duì)患者進(jìn)行靜脈滴注，每日或隔日靜脈滴注1次，治療3次為一個(gè)療程。治療一個(gè)療程后，停藥3～5 d。共治療3個(gè)療程。潑尼松的用法是：每次服20～40 mg，每日服1次。環(huán)磷酰胺的用法是：每次服50～100 mg，每日服2～3次。潑尼松和環(huán)磷酰胺的用藥時(shí)間與甲基潑尼松龍的用藥時(shí)間相同。治療3 d后，患者咳嗽的癥狀有所緩解，其咯血量明顯減少。治療7 d后，患者咳嗽、咯血的癥狀基本消失，其肺部的病灶基本消失，其各項(xiàng)腎功能指標(biāo)均有所改善。

2 討論

肺出血-腎炎綜合征是免疫因素、體液、環(huán)境因素在遺傳易感個(gè)體中相互作用的結(jié)果[3]。在肺出血-腎炎綜合征發(fā)病的早期，患者可出現(xiàn)咳嗽、氣短、發(fā)熱、胸痛的癥狀。對(duì)該病患者進(jìn)行尿常規(guī)檢查的結(jié)果顯示，其尿液中可出現(xiàn)血液、蛋白質(zhì)、紅細(xì)胞管型或顆粒管型。隨著該病患者病情的發(fā)展，對(duì)其肺部進(jìn)行CT檢查的結(jié)果顯示，其胸部有滲出樣改變的點(diǎn)斑影。此時(shí)，該病患者可出現(xiàn)咯血的癥狀，其肺部可出現(xiàn)類肺炎樣、類肺水腫樣的病理改變，其胸膜可增厚，其胸腔內(nèi)可出現(xiàn)積液。有的肺出血-腎炎綜合征患者可因貧血而出現(xiàn)皮膚蒼白、疲勞的癥狀。進(jìn)行血清抗腎小球基底膜抗體試驗(yàn)是臨床上診斷肺出血-腎炎綜合征的主要方法?；颊呷舭l(fā)生肺出血、腎小球腎炎，對(duì)其進(jìn)行血清抗腎小球基底膜抗體試驗(yàn)的結(jié)果為陽性，即可診斷其患有肺出血-腎炎綜合征。

本次研究的這例患者在入院期間發(fā)生腎功能異常和重度貧血，考慮該患者合并有腎臟疾病，其肺部病灶考慮為結(jié)核病灶的可能性較大，且其腎臟病變亦不能排除結(jié)核感染所致的可能。但多次對(duì)該患者進(jìn)行痰液致病菌培養(yǎng)、尿沉渣結(jié)核菌培養(yǎng)的結(jié)果均為陰性，診斷其患有結(jié)核病的依據(jù)不足。經(jīng)抗炎治療后，再次對(duì)該患者進(jìn)行胸部CT檢查，可見其雙肺的病灶有所增大，說明對(duì)其進(jìn)行抗炎治療無效。當(dāng)不能以結(jié)核及非特異性感染來解釋患者病情的變化后，我院結(jié)合其臨床表現(xiàn)，對(duì)其進(jìn)行pANCA試驗(yàn)及MPO試驗(yàn)，進(jìn)行這兩種試驗(yàn)的結(jié)果均為陽性，遂診斷其患有肺出血-腎炎綜合征。

肺出血-腎炎綜合征患者的病情發(fā)展迅速，其預(yù)后較差。彌漫性肺泡出血是導(dǎo)致病程＜2個(gè)月的肺出血-腎炎綜合征患者死亡的主要原因?；颊叩呐拍蛄繙p少、需要接受血液透析治療、其血肌酐水平＞5.7 mg/dl、對(duì)其進(jìn)行腎活檢的結(jié)果顯示有100%腎小球新月體形成是表示該病患者預(yù)后不良的標(biāo)志。

臨床上對(duì)肺出血-腎炎綜合征患者主要使用血漿置換療法、免疫抑制劑、糖皮質(zhì)激素及腎臟替代療法進(jìn)行治療。在對(duì)該病患者進(jìn)行治療的過程中，對(duì)其實(shí)施積極的對(duì)癥治療非常必要。例如，及時(shí)為出現(xiàn)貧血癥狀的肺出血-腎炎綜合征患者進(jìn)行輸血，以維持其血液中血紅蛋白的水平，改善其低氧血癥。對(duì)大量咯血的患者進(jìn)行止血治療，保持其呼吸道的通暢，避免其出現(xiàn)機(jī)械性窒息，必要時(shí)可對(duì)其進(jìn)行氣管插管及機(jī)械通氣治療。

臨床醫(yī)生應(yīng)充分了解肺出血-腎炎綜合征的臨床特點(diǎn)，改變以往對(duì)該病進(jìn)行診斷的局限性思維，仔細(xì)地詢問患者的既往病史，對(duì)其進(jìn)行全面的臨床檢查，以降低肺出血-腎炎綜合征的漏診率及誤診率。