李春燕，張松文

（安徽省合肥市第二人民醫(yī)院心電功能科，安徽 合肥 230011）

病理性Q波是以往臨床上診斷心肌梗死的特征性指標。近年來，隨著早期冠脈介入治療的廣泛開展，病理性Q波在診斷陳舊性心肌梗死中的敏感性呈顯著下降的趨勢。Das[1]在2006年首次提出fQRS這一心電學概念。fQRS不僅可以作為心肌梗死的診斷指標之一，它還與心律失常、心力衰竭的高危預警有著密切的關系。fQRS作為一項重要的無創(chuàng)心電學指標，近年來逐漸成為預測冠狀動脈病變患者預后的常用指標。

1 fQRS的心電圖特征

fQRS的心電圖特征主要包括：1）至少兩個相鄰導聯(lián)的QRS波群呈三相波(RSR’型)或多相波（R波、S波底部切跡），伴或不伴有病理性Q波，并排除典型束支傳導阻滯的心電圖型。2）其中寬QRS波的QRS時限大于120 ms。3）R波或S波上存在＞2個或者更多的切跡(至少比典型的束支傳導阻滯圖形多1個切跡)，如只有兩個切跡，則兩切跡的距離應＞40 ms。

2 fQRS的發(fā)生機制

臨床上對于fQRS的形成機制存在多種學說，主要包括梗死區(qū)內阻滯理論、梗死區(qū)周圍阻滯理論、多灶性梗死理論、局部心肌瘢痕理論和細胞間阻抗變化理論等。

3 fQRS與急性冠脈綜合征

急性冠脈綜合征是臨床上常見的一種危險性較高的心血管疾病。其主要類型包括不穩(wěn)定型心絞痛、ST段抬高性心肌梗死和非ST段抬高性心肌梗死。Das等[2]對792例急性冠狀動脈綜合征患者進行研究。研究結果顯示：1）與發(fā)病48 h后組的患者相比，發(fā)病48 h內組患者心電圖上出現(xiàn)fQRS的患者占比更高。2）進行多變量因素分析發(fā)現(xiàn)，fQRS呈陽性的急性冠脈綜合征患者的生存期明顯縮短；fQRS陽性是導致急性冠脈綜合征患者死亡的獨立危險因素。Akbarzadeh 等[3]對100例急性冠狀動脈綜合征患者進行隨訪6個月發(fā)現(xiàn)，隨著急性冠狀動脈綜合征患者病程的延長，其左室射血分數(shù)呈逐漸降低的趨勢，其fQRS的陽性率和死亡率呈逐漸增高的趨勢。

3.1 fQRS與ST段抬高型心肌梗死

Kocaman等[4]對184例ST段抬高型心肌梗死患者進行研究的結果顯示，與非fQRS組患者相比，fQRS組患者的心肌缺血再灌注相關參數(shù)更高；經(jīng)治療后，fQRS組患者ST段的回落率和心肌灌注的不良率均明顯降低，其fQRS的時限明顯延長。王銳[5]對128例ST段抬高型心肌梗死患者進行研究的結果顯示，與非fQRS組患者相比，fQRS組患者的冠脈血管病變更嚴重，其預后更差；fQRS組患者在發(fā)病后其心臟明顯擴大，其LVEDd 明顯增大，其LVEF明顯降低。

Lorgis 等[6]對307例ST段抬高型急性心肌梗死患者進行為期2年的隨訪發(fā)現(xiàn)，與非fQRS組患者相比，fQRS組患者病情的復發(fā)率更高。

3.2 fQRS與非ST段抬高型心肌梗死

齊靜[7]在對30例非ST段抬高型心肌梗死患者進行研究中發(fā)現(xiàn)，存在2支或2支以上冠脈血管閉塞的非ST段抬高型心肌梗死患者其fQRS的陽性率較高。Guo等[8]對183例非ST段抬高型心肌梗死患者的心電圖檢查結果進行分析發(fā)現(xiàn)，與非fQRS組患者相比，fQRS組患者重度冠狀動脈病變的發(fā)生率更高。袁欣等[9]對731例非ST段抬高型心肌梗死患者進行研究發(fā)現(xiàn)，fQRS是非ST段抬高型心肌梗死患者死亡的獨立危險因素。

3.3 fQRS與陳舊性心肌梗死

Akbarzadeh 等[2]的研究結果顯示：1）用fQRS診斷陳舊性心肌梗死的敏感度、特異度分別為85.6%、89.4%，用病理性Q波診斷陳舊性心肌梗死的敏感度、特異度分別為36.3%、99.2%。

與用病理性Q波相比，用fQRS診斷陳舊性心肌梗死的敏感度更高，診斷陳舊性心肌梗死的特異度更低。2）與非fQRS組患者相比，fQRS組患者的死亡率更高。Das等[1]采用核素心肌灌注顯像技術對479例冠心病患者進行心肌瘢痕識別檢查發(fā)現(xiàn)，fQRS是診斷心肌瘢痕的可靠心電圖指標，也是診斷陳舊性心肌梗死區(qū)域灌注不良的可靠指標。

4 fQRS與心律失常

Das等[10]通過對361例非缺血型擴張型心肌病、冠心病患者進行研究發(fā)現(xiàn)，寬fQRS群和窄fQRS群均為冠心病、擴張型心肌病患者發(fā)生心律失常的獨立危險因素。馬淑英等[11]對235例陳舊性心肌梗死患者的心電圖檢查結果進行分析發(fā)現(xiàn)，fQRS組室性期前收縮、室性心律失常的發(fā)生率均顯著高于病理性Q波組；fQRS是陳舊性心肌梗死患者發(fā)生室性心律失常的獨立危險因素。

5 fQRS與心臟再同步化治療(CRT)

據(jù)統(tǒng)計，冠狀動脈病變合并心力衰竭患者進行CRT的無反應率約30%左右。Assadian等[12]對進行CRT的嚴重心力衰竭（經(jīng)藥物治療后心功能分級為Ⅲ級或Ⅳ級，LVEF≤0.35，QRS波時限＞120 ms）患者的心電圖檢查結果進行分析發(fā)現(xiàn)：1）QRS時限＞120 ms，Tmsv16-SD（%R-R）≥8.3%可作為CRT逆轉左心室重構的預測因素。2）進行Logistic回歸分析的結果顯示，進行CRT前存在fQRS與CRT無反應密切相關。3）fQRS是進行CRT的冠狀動脈病變合并心力衰竭患者預后的獨立預測因子，可作為對冠狀動脈病變合并心力衰竭患者進行CRT的篩選指標。

6 fQRS與冠狀動脈病變的預后

Bekler 等[13]對302 例急性冠脈綜合征患者進行研究發(fā)現(xiàn)：1）與非fQRS組患者相比，fQRS組患者受累血管的支數(shù)更多，其NYHA分級和肌鈣蛋白T的水平均更高。2）fQRS是冠脈病變嚴重程度的獨立預測因素。?i?ek等[14]的研究表明，冠狀動脈心臟搭橋術后出現(xiàn)fQRS是遠期心血管不良事件的獨立預測因素，其預測遠期心血管不良事件的準確率可達70%?？梢?，對接受冠狀動脈心臟搭橋術后出現(xiàn)fQRS的患者進行術后隨訪具有十分重要的意義。

7 小結

近年來，隨著無創(chuàng)心電學技術的不斷發(fā)展，fQRS在預測冠狀動脈病變相關疾?。ò毙怨诿}綜合征、陳舊性心肌梗死、心律失常等）患者預后方面的價值逐漸得到了更多學者的認可。筆者認為，隨著有關fQRS形成機制研究的不斷深入，fQRS在預測冠狀動脈病變相關疾病患者預后方面的應用前景將越來越廣闊。

[1] Das MK, Khan B, Jacob S,et al. Significance of a fragmented QR S complex versus a Q wave in patients with coronary artery di sease[J]. Circulation, 2006, 113(21):2495-2501.

[2] Das MK, Michael MA, Suradi H, et al. Usefulness of Fragmented QRS on a 12-Lead Electrocardiogram in acute coronary syndr ome for predicting mortality [J]. Am J Cardiol, 2009, 104(12):1631-1637.

[3] Akbarzadeh F, Pourafkari L, Ghaffari S, et al. Predictive value of the fragmented QRS complex in 6-month mortality and mo rbidity following acute coronary syndrome[J]. Int J Gen Med,2013(6): 399-404.

[4] Kocaman SA, etin M, Kiris T, et al. The importance of fragmen ted QRS complexes in prediction of myocardial infarction an d reperfusion parameters in patients undergoing primary per cutaneous coronary intervention [J]. Turk Kardiyol Dern Ars,2012, 40 (3): 213- 222.

[5] 王銳，繆英，郝應祿，等.碎裂QRS波評價急性心?；颊哳A后的臨床價值[J].臨床心電學雜志，2015(5)：338-341.

[6] Lorgis L, Jourda F, Hachet O, et al. RICO Survey Working Group.Prognostic value of fragmented QRS on a 12-lead ECG in pati ents with acute myocardial infarction[J]. Heart Lung, 2013,42(5): 326-331.

[7] 齊靜，許雪輝.心電圖碎裂QRS波在急性心肌梗死診斷中的價值探討[J].中西醫(yī)結合心血管病電子雜志，2015，3(28)：177-178.

[8] Guo R, Li Y，Xu Y，et al. Significance of fragmented QRS com plexes for identifying culprit lesions in patients with non-ST-elevation myocardial infarction:a single center，retrospe ctive analysis of 183cases [J]. BMC Cardiovasc Disord,2012(12):44.

[9] 袁欣，建霖，松柏，等.ST段壓低碎裂QRS波可能是NSTE-MI病死率的預警指標[J].重慶醫(yī)學，2014，43（1）：21-24.

[10] Das MK, Maskoun W, Shen C, et al. Fragmented QRS on twelvelead electrocardiogram predicts arrhythmic events in patients with ischemic and nonischemic cardiomyopathy[J]. Heart Rhyt hm, 2010, 7(1):74-80.

[11] 馬淑英，呂金蘭，張媛，等.fQRS波預測陳舊性心肌梗死患者室性心律失常的價值[J].山東醫(yī)藥，2012，52（15）：15-17.

[12] Assadian RM, Tabarzan BN, Barzigar A, et al. The role of the fr agmented QRS complexes on aroutine 12-lead ECG in predict ing non-responsiveness to cardiac resynchronization therap y[J]. Anatol J Cardiol, 2015,15(3): 204-208.

[13] Bekler A, Barutu A, Tenekecioglu E, et al. The relationship bet ween fragmented QRS complexes and SYNTAX and Gensini scores in patients with acute Coronary syndrome[J]. Kardiol Pol,2015, 73(4): 246-254.

[14] ?i?ek Y, Kocaman SA, Durako lugil ME, et al. Relationship of fr agmented QRS with prognostic markers and long-term major ad verse cardiac events in patients undergoing coronary artery bypass graft surgery[J]. J Cardiovasc Med (Hagerstown), 2015,16(2): 112-117.