黃雪影

（廣西百色市田東縣人民醫(yī)院病案室，廣西 百色 531500）

病案首頁是記錄患者基本信息和診療信息的重要單據(jù)，它濃縮了整個病案中最重要的內(nèi)容。病案首頁的內(nèi)容包括患者的基本信息、診斷信息、手術(shù)信息、費用信息及其它信息等。病案首頁上的信息是醫(yī)院進行醫(yī)療管理和醫(yī)學(xué)研究的重要原始信息[1]。因此，醫(yī)生必須客觀、真實、規(guī)范、完整地填寫病案首頁。但在實際的臨床工作中，不少醫(yī)院的病案首頁都存在一定的缺陷。在本文中，筆者主要研究某醫(yī)院病案首頁存在的缺陷及防范對策。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本文的研究對象是2017年1月至2017年12月期間某醫(yī)院的1780份病案首頁。這1780份病案首頁均為有效的病案首頁。

1.2 方法

根據(jù)《病歷書寫基本規(guī)范》和《住院病歷書寫質(zhì)量評估標(biāo)準(zhǔn)》中的相關(guān)要求對這1780份病案首頁進行分析，找出其中存在缺陷的病案首頁，并對存在的缺陷進行分析和總結(jié)，然后提出防范對策。

2 結(jié)果

2.1 這1780份病案首頁存在的缺陷及缺陷的發(fā)生率

在這1780份病案首頁中，有493份病案首頁存在缺陷，缺陷的發(fā)生率為27.30%（493/1780）。在493份存在缺陷的病案首頁中，患者的基本信息存在缺陷的有312份（占63.29%），患者的診斷信息存在缺陷的有91份（占63.29%），患者的手術(shù)信息存在缺陷的有70份（占14.20%），患者的出院信息存在缺陷的有20份（占4.06%）。

2.2 患者基本信息存在缺陷的312份病案首頁的具體情況

在這312份患者基本信息存在缺陷的病案首頁中，患者的身份證號碼填寫錯誤的有138份（占44.23%），患者的婚姻狀況填寫錯誤的有45份（占14.42%），患者的年齡填寫錯誤的有40份（占12.82%），患者的性別填寫錯誤的有31份（占9.94%），患者的其他基本信息（如姓名、聯(lián)系方式、民族、職業(yè)等）填寫錯誤的有58份（占18.59%）。

2.3 患者診斷信息存在缺陷的91份病案首頁的具體情況

在這91份患者診斷信息存在缺陷的病案首頁中，患者的診斷結(jié)果填寫錯誤的有38份（占41.76%），患者的病理診斷結(jié)果漏填的有30份（占32.97%），患者發(fā)生損傷或中毒的原因漏填或填寫錯誤的有23份（占25.27%）。

2.4 患者手術(shù)信息存在缺陷的70份病案首頁的具體情況

在這70份患者手術(shù)信息存在缺陷的病案首頁中，患者的手術(shù)名稱或手術(shù)操作方法填寫錯誤的有41份（占58.57%），患者切口愈合的等級漏填或填寫不規(guī)范的有29份（占41.43%）。

2.5 患者出院信息存在缺陷的20份病案首頁的具體情況

在這20份患者出院信息存在缺陷的病案首頁中，患者的出院方式填寫錯誤的有16份（占80.00%），患者轉(zhuǎn)院后接收醫(yī)院的名稱漏填或填寫錯誤的有4份（占20.00%）。

3 討論

3.1 對病案首頁存在缺陷的分析

3.1.1 患者的基本信息存在缺陷 導(dǎo)致病案首頁中患者的基本信息出現(xiàn)缺陷的原因主要是：1）患者在就診時未帶身份證，僅憑著記憶填寫身份證號碼，從而導(dǎo)致身份證號碼填寫錯誤。2）患者的朋友或同事為患者辦理住院手續(xù)，對患者的情況不夠了解，從而導(dǎo)致其身份證號碼與聯(lián)系方式等信息填寫錯誤。2）住院部的工作繁忙，致使工作人員在為患者填寫基本信息時不夠認(rèn)真、仔細(xì)。

3.1.2 患者的診斷信息存在缺陷 導(dǎo)致病案首頁中患者的診斷信息出現(xiàn)缺陷的原因主要是：1）患者的診斷結(jié)果填寫錯誤。如患者的診斷結(jié)果是腦出血，但在病案首頁中填寫的診斷結(jié)果是腦血管意外。2）診斷結(jié)果的主次填寫不清。如患者同時患有冠心病、高血壓和肺炎，本次因肺炎而入院，但在其病案首頁中填寫的斷結(jié)果是冠心病、高血壓和肺炎，而非肺炎、冠心病和高血壓（應(yīng)將主要的診斷結(jié)果放在第一位）。

3.1.3 患者的手術(shù)信息存在缺陷 導(dǎo)致病案首頁中患者的診斷信息出現(xiàn)缺陷的原因主要是：1）漏填了重要的手術(shù)步驟。2）部分醫(yī)生對患者手術(shù)切口愈合的等級評估不準(zhǔn)確，從而造成手術(shù)信息填寫錯誤。

3.1.4 患者的出院信息存在缺陷 導(dǎo)致病案首頁中患者的出院信息出現(xiàn)缺陷的原因主要是：1）未在病案首頁中正確填寫患者出院的原因（如是患者自己要求出院、轉(zhuǎn)院還是遵醫(yī)囑出院、轉(zhuǎn)院）。2）對于轉(zhuǎn)院的患者，未在其病案首頁中填寫接收醫(yī)院的名稱。

3.2 預(yù)防病案首頁出現(xiàn)缺陷的對策

1）增強醫(yī)護人員的法律意識和責(zé)任心，要求其準(zhǔn)確地填寫患者的信息。另外，要求患者在辦理入院手續(xù)時攜帶身份證[2]。2）對醫(yī)護人員進行培訓(xùn)，重點向其講解患者基本信息、診斷信息和手術(shù)信息的填寫方法，使其能夠準(zhǔn)確、完整、規(guī)范地填寫病案首頁。3）對新入職的醫(yī)護人員進行帶教，指導(dǎo)其規(guī)范地填寫病案首頁。4）醫(yī)院要對病案首頁進行四級質(zhì)量監(jiān)控。各科室的主治醫(yī)生和護士長對病案首頁進行檢查為一級監(jiān)控。醫(yī)務(wù)科對病案首頁進行定期和不定期的抽查為二級監(jiān)控。醫(yī)院的病案管理人員對病案首頁進行抽查為三級監(jiān)控。醫(yī)院的病案質(zhì)量管理委員會對病案首頁進行定期抽查為四級監(jiān)控[3]。其中，一級監(jiān)控是病案首頁質(zhì)量控制中最根本、最重要的環(huán)節(jié)[4-6]。5）醫(yī)院定期將進行病案首頁抽查時發(fā)現(xiàn)的問題進行匯總，并將匯總的結(jié)果及時反饋給科室及具體的醫(yī)護人員，督促其及時改正。對于出現(xiàn)問題較多的科室或個人，醫(yī)院應(yīng)給予其相應(yīng)的懲處。

本研究的結(jié)果證實，某醫(yī)院的病案首頁存在較多的缺陷。醫(yī)院可從增強醫(yī)護人員的法律意識和責(zé)任心、對新入職的醫(yī)護人員進行帶教及對病案首頁進行四級質(zhì)量監(jiān)控等方面著手，提高病案首頁的質(zhì)量，從而提高病案書寫的質(zhì)量。