黃啟云，林紅華，朱 敏

(廣東省清遠(yuǎn)市清城區(qū)人民醫(yī)院，廣東 清遠(yuǎn) 511500)

壓瘡又叫褥瘡，是指長(zhǎng)期臥床的患者因皮膚逐漸喪失知覺(jué)、骨隆突部位的皮膚長(zhǎng)時(shí)間受壓、持續(xù)缺血、缺氧及營(yíng)養(yǎng)不良等導(dǎo)致的皮膚壞死。有統(tǒng)計(jì)資料顯示，超過(guò)65%的壓瘡患者為70歲以上的老年人，其壓瘡發(fā)生的部位多為骶骨(占36%～60%)、跟骨(占30%)、坐骨結(jié)節(jié)(占6%)及股骨大轉(zhuǎn)子(占6%)等骨隆起部位。對(duì)壓瘡患者進(jìn)行常規(guī)的清創(chuàng)、換藥等保守治療的效果欠佳。手術(shù)是臨床上對(duì)大部分壓瘡患者進(jìn)行治療最直接、有效的方式。對(duì)壓瘡患者進(jìn)行手術(shù)治療可防止其病情進(jìn)一步惡化，減輕其痛苦[1]。目前，臨床上常用全臀大肌皮瓣、帶臀上動(dòng)脈淺支的臀大肌上部皮瓣、襞裂的臀大肌皮瓣等對(duì)壓瘡患者進(jìn)行修復(fù)治療。本文就全臀大肌旋轉(zhuǎn)肌皮瓣在骶尾部壓瘡修復(fù)中應(yīng)用價(jià)值的研究進(jìn)展綜述如下。

1 壓瘡的發(fā)病機(jī)制

目前，臨床上普遍認(rèn)為，壓瘡的發(fā)病機(jī)制為患者的局部組織長(zhǎng)期受壓，使其血液循環(huán)受阻、局部組織持續(xù)缺血、缺氧，進(jìn)而導(dǎo)致其局部的軟組織壞死。研究人員認(rèn)為，壓瘡的形成機(jī)制可能為以下幾個(gè)方面：1)發(fā)生缺血性損傷。研究人員認(rèn)為，壓瘡實(shí)質(zhì)上就是局部組織受壓后，該部位毛細(xì)血管的血供受阻所導(dǎo)致的缺血性損傷。即便解除了對(duì)局部組織的壓迫，該部位的血管也不能即時(shí)再通，即這種壓迫對(duì)組織造成的損傷是不可逆的，最終會(huì)形成難愈性的創(chuàng)面。2)發(fā)生再灌注損傷。有研究人員指出[2]，當(dāng)局部組織的收縮壓降低時(shí)，該部位的灌注量會(huì)隨之減少，該部位對(duì)壓力的耐受性也會(huì)隨之降低。也就是說(shuō)，收縮壓偏低者發(fā)生壓瘡的風(fēng)險(xiǎn)更高。3)發(fā)生代謝障礙。局部組織受壓可導(dǎo)致毛細(xì)血管發(fā)生完全或部分閉塞，使該部位的血流灌注不良、發(fā)生缺血，從而使該部位的組織間液和淋巴液無(wú)法正常地流動(dòng)，使代謝廢物堆積在該部位中，最終引發(fā)壓瘡[3]。

2 壓瘡的分期

臨床上依據(jù)美國(guó)國(guó)家壓瘡顧問(wèn)小組(The National Pressure Ulcer Advisory Panel，NPUAP)提出的壓瘡分期標(biāo)準(zhǔn)將壓瘡分為Ⅰ期、Ⅱ期、Ⅲ期和Ⅳ期。Ⅰ期壓瘡：指患者的皮膚完整，但與鄰近的皮膚相比，存在感覺(jué)、硬度及溫度等方面的改變。膚色較淺者局部皮膚上可出現(xiàn)紅斑，膚色較深者的局部皮膚上可出現(xiàn)持續(xù)發(fā)紫、發(fā)紅的現(xiàn)象。Ⅱ期壓瘡：指患者的表皮、真皮或這兩部分的皮膚都發(fā)生破損和淺表潰瘍，其皮膚可出現(xiàn)磨損和水泡。Ⅲ期壓瘡：指患者的全層皮膚都發(fā)生破損，其皮下組織受損或壞死，但尚未穿透其皮下的筋膜，其受損部位可見(jiàn)較深的凹坑，并伴有周?chē)M織的損傷。Ⅳ期壓瘡：指患者的全層皮膚都發(fā)生破損，其皮膚的深層組織壞死，其肌肉、肌腱及關(guān)節(jié)囊等均受損，其受傷部位有竇道形成，并伴有周?chē)M織破損的現(xiàn)象。

3 壓瘡的手術(shù)治療方法

骶尾部壓瘡可深達(dá)骨質(zhì)，具有處理難度大、創(chuàng)面經(jīng)久不愈的特點(diǎn)。目前，臨床上主要采用手術(shù)的方式對(duì)骶尾部壓瘡患者進(jìn)行治療，如使用全臀大肌皮瓣、帶臀上動(dòng)脈淺支的臀大肌上部皮瓣及劈裂的臀大肌皮瓣等對(duì)其進(jìn)行創(chuàng)面修復(fù)。

3.1 用全臀大肌皮瓣進(jìn)行創(chuàng)面修復(fù)

臀大肌是臀部最大的菱形肌，由臀上動(dòng)脈與臀下動(dòng)脈為其維持血供。對(duì)臀大肌進(jìn)行肌皮瓣切取時(shí)，切取的面積較廣(可達(dá)25 cm×30 cm)，且可形成島狀皮瓣、旋轉(zhuǎn)皮瓣、推進(jìn)皮瓣等不同形式的肌皮瓣，是臨床上對(duì)骶尾部大面積深度壓瘡患者進(jìn)行創(chuàng)面修復(fù)時(shí)首選的肌皮瓣。用全臀大肌皮瓣進(jìn)行創(chuàng)面修復(fù)具有以下的優(yōu)勢(shì)：1)進(jìn)行皮瓣切取的操作簡(jiǎn)單，皮瓣的成活率高，供區(qū)的創(chuàng)面可達(dá)到一期愈合。2)臀大肌由雙向血管供血，皮瓣獲得的血運(yùn)豐富，故其生物學(xué)的清除效果好、抗感染能力強(qiáng)，有利于患者術(shù)后愈合。3)全臀大肌肌皮瓣以臀下動(dòng)脈為軸點(diǎn)，可修復(fù)較大面積(可達(dá)20 cm×16 cm)的壓瘡，且其旋轉(zhuǎn)弧較大。4)全臀大肌肌皮瓣具有良好的襯墊作用，其緩沖能力強(qiáng)，且抗壓、耐磨，用其進(jìn)行創(chuàng)面修復(fù)后患者病情的復(fù)發(fā)率低。高國(guó)珍等[4]的報(bào)道指出，采用全臀大肌皮瓣轉(zhuǎn)位修復(fù)術(shù)聯(lián)合VSD對(duì)巨大壓瘡患者進(jìn)行治療后，其創(chuàng)面全部愈合、外觀恢復(fù)滿意，且其病情未見(jiàn)復(fù)發(fā)。但是，該手術(shù)的創(chuàng)傷性大，患者在術(shù)中的出血量多，且進(jìn)行全臀大肌切除術(shù)會(huì)對(duì)患者髖關(guān)節(jié)的功能產(chǎn)生較大的影響，故該手術(shù)僅適用于已喪失活動(dòng)能力或截癱的患者。

3.2 用帶臀上動(dòng)脈淺支的臀大肌上部皮瓣進(jìn)行創(chuàng)面修復(fù)

臀上動(dòng)脈是髂內(nèi)支脈的最大分支，經(jīng)梨狀肌的上緣進(jìn)入臀部后即分為深、淺兩支。其中，深支在臀中肌的深面走行并滋養(yǎng)臀中肌，淺支在臀大肌的深面進(jìn)入臀中肌，滋養(yǎng)臀大肌的上半部及該部位的皮膚。臀上、臀下動(dòng)脈與旋股內(nèi)、外側(cè)動(dòng)脈之間有豐富的血管吻合網(wǎng)，單一軸心血管也能滿足臀大肌的血供需求，故游離臀大肌皮瓣后不會(huì)對(duì)該部位的血供造成影響。黃亞增等[5]的報(bào)道指出，用雙側(cè)肌皮瓣對(duì)褥瘡患者進(jìn)行創(chuàng)面修復(fù)后，其供區(qū)軟組織的彈性良好、耐磨性強(qiáng)，且無(wú)局部褥瘡復(fù)發(fā)。王強(qiáng)等[6]的研究顯示，用臀上動(dòng)脈淺支為帶血管蒂的臀大肌上部肌皮瓣進(jìn)行旋轉(zhuǎn)修復(fù)后，皮瓣的愈合效果穩(wěn)定，完全成活率達(dá)84%。曾榮峰等[7]的研究證實(shí)，帶臀上動(dòng)脈淺支的臀大肌上部皮瓣具有解剖界限清楚、皮瓣的可旋轉(zhuǎn)度大(可達(dá)150°)、切取的范圍廣、血管蒂恒定、血液循環(huán)良好、抗感染能力強(qiáng)、可一期完成手術(shù)等優(yōu)點(diǎn)，且移植后該部位皮膚的膚色、皮溫及彈性等與正常的皮膚基本無(wú)異，不影響患者的伸髖功能。不過(guò)，用該皮瓣對(duì)壓瘡患者進(jìn)行創(chuàng)面修復(fù)時(shí)，需要分離出臀上動(dòng)脈淺支，并以此為蒂旋轉(zhuǎn)，故對(duì)手術(shù)醫(yī)生技術(shù)的要求較高。患者在接受該手術(shù)的過(guò)程中若發(fā)生較重的局部組織損傷，可導(dǎo)致皮瓣壞死，不僅難以補(bǔ)救，還需要對(duì)其皮瓣供區(qū)進(jìn)行植皮覆蓋。

3.3 用劈裂的臀大肌皮瓣進(jìn)行創(chuàng)面修復(fù)

皮瓣穿支血管概念的提出使得臀上、臀下動(dòng)脈穿支皮瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)技術(shù)在骶尾部壓瘡治療中得到廣泛的應(yīng)用。劉虎仙[8]等利用臀大肌旋轉(zhuǎn)、V-Y推進(jìn)肌皮瓣等方式，將臀大肌水平劈裂，將淺層肌層及其上的皮膚、皮下組織一同掀起、轉(zhuǎn)移至創(chuàng)面，在單側(cè)組織瓣無(wú)法修復(fù)缺損時(shí)，采用雙側(cè)劈裂的臀大肌肌皮瓣進(jìn)行修復(fù)。其研究結(jié)果顯示，33塊劈裂的臀大肌肌皮瓣均成活良好，其供瓣區(qū)直接閉合，且外觀恢復(fù)滿意。用劈裂的臀大肌皮瓣進(jìn)行創(chuàng)面修復(fù)具有以下的優(yōu)點(diǎn)：1)對(duì)患者造成的創(chuàng)傷小，可進(jìn)行組織動(dòng)員及移動(dòng)的量較大。2)組織瓣的血供豐富、抗感染能力強(qiáng)。3)肌層的襯墊作用好，有利于修復(fù)凹陷性缺損，預(yù)防褥瘡復(fù)發(fā)。4)可完整地保留深層的臀大肌，充分維持肌力的平衡。5)進(jìn)行肌皮瓣轉(zhuǎn)移后，缺損區(qū)無(wú)明顯的隆起，供區(qū)無(wú)明顯的凹陷畸形。6)血管蒂部由寬3～5 cm的完整皮膚和肌肉相連接，維持了動(dòng)、靜脈系統(tǒng)的完整性，提高了手術(shù)的成功率[9]。不過(guò)，對(duì)于肌肉萎縮嚴(yán)重的患者，在用該皮瓣對(duì)其進(jìn)行修復(fù)時(shí)需區(qū)分深、淺層臀大肌，且對(duì)其進(jìn)行淺層臀肌旋轉(zhuǎn)的難度較大。

3.4 用結(jié)扎臀上動(dòng)脈淺支皮瓣進(jìn)行創(chuàng)面修復(fù)

用全臀大肌皮瓣、帶臀上動(dòng)脈淺支的臀大肌上部皮瓣及劈裂的臀大肌皮瓣等對(duì)壓瘡患者進(jìn)行創(chuàng)面修復(fù)各有其優(yōu)、缺點(diǎn)。尋找更有效的對(duì)骶尾部壓瘡患者進(jìn)行創(chuàng)面修復(fù)的方法仍然是臨床上關(guān)注的重點(diǎn)。筆者以臀大肌的解剖結(jié)構(gòu)及臨床應(yīng)用為理論基礎(chǔ)，提出有別于傳統(tǒng)臀大肌皮瓣血供的理論。筆者發(fā)現(xiàn)，將臀上動(dòng)脈淺支結(jié)扎，僅利用臀下動(dòng)脈的血供，皮瓣仍能良好地成活，且能獲得較好的皮瓣旋轉(zhuǎn)效果，使皮瓣更好地覆蓋創(chuàng)面，從而修復(fù)更大的創(chuàng)面。在轉(zhuǎn)移皮瓣、使其覆蓋創(chuàng)面后，可利用間斷錯(cuò)位縫合的方法直接縫合皮瓣供區(qū)，無(wú)需對(duì)該部位進(jìn)行植皮，從而可大大地縮短手術(shù)持續(xù)的時(shí)間。而且，該手術(shù)對(duì)皮瓣的切取容易，無(wú)需擔(dān)心損傷患者的血管，也無(wú)需借助特殊的手術(shù)器械，在基層醫(yī)院就能開(kāi)展實(shí)施。不過(guò)，目前國(guó)內(nèi)尚無(wú)關(guān)于結(jié)扎臀上動(dòng)脈淺支皮瓣的應(yīng)用報(bào)道。筆者希望，以后可通過(guò)進(jìn)行大樣本的實(shí)踐研究，明確結(jié)扎臀上動(dòng)脈淺支皮瓣在修復(fù)骶尾部壓瘡中的應(yīng)用效果，并將該技術(shù)在基層醫(yī)院進(jìn)行推廣，從而可為骶尾部壓瘡患者提供一種兼具安全性、有效性和經(jīng)濟(jì)性的創(chuàng)面修復(fù)方式。

4 小結(jié)

壓瘡是臨床上常見(jiàn)的并發(fā)癥之一，多分布于患者臀部的骨隆起部位。該病的病程長(zhǎng)、治療難度較大，給患者帶來(lái)極大的痛苦[10]。手術(shù)是治療該病最直接、有效的方法。如何獲得最佳的手術(shù)效果一直是臨床醫(yī)生關(guān)注的重點(diǎn)。筆者相信，廣大的醫(yī)學(xué)研究人員通過(guò)進(jìn)行不斷的探索與實(shí)踐，必將找到更好的治療壓瘡的手術(shù)方式，進(jìn)一步地提高骶尾部壓瘡患者的修復(fù)效果。