許曉霞 白紅云 蔡永娟

（江蘇省南通市第二人民醫(yī)院，江蘇南通 226002）

PICC置管是將導(dǎo)管經(jīng)皮穿刺經(jīng)外周靜脈穿刺中心靜脈置管，也是臨床上搶救危重癥患者的必要通道，廣泛用于輸液、輸血、藥物治療、腸道外營(yíng)養(yǎng)、中心靜脈壓監(jiān)測(cè)、血液透析以及心血管疾病的介入治療等，為臨床患者提供了一條方便、快捷的靜脈輸液通道[1]。伴隨著中心靜脈置管技術(shù)在臨床上的廣泛應(yīng)用，由PICC引發(fā)的導(dǎo)管相關(guān)血流感染（ Catheter Related Blood Stream Infection，CRBSI）成為PICC較常見的嚴(yán)重并發(fā)癥之一。CRBSI是指帶有血管內(nèi)導(dǎo)管或者拔除血管內(nèi)導(dǎo)管 48 h內(nèi)的患者出現(xiàn)菌血癥或者真菌血癥，并伴有發(fā)熱（體溫＞38℃ ）、寒顫或低血壓等感染表現(xiàn)。除血管導(dǎo)管外沒有其他明確的感染源，實(shí)驗(yàn)室微生物學(xué)檢查顯示外周靜脈血培養(yǎng)細(xì)菌或者真菌陽性，或者從導(dǎo)管段和外周血培養(yǎng)出相同種類、相同藥敏結(jié)果的致病菌[2]。但臨床實(shí)踐中，PICC置管后有些不明原因的發(fā)熱，排除疾病和藥物因素等，仍無法確診CRBSI。本個(gè)案研究分析了本院1例高齡腦出血患者PICC置管期間發(fā)生疑似CRBSI的護(hù)理方法，結(jié)果如下。

1 病例資料

秦某某，女，87歲，體重：68 kg，身高：160 cm，住院號(hào)00176142。因“發(fā)現(xiàn)意識(shí)不清2 h”診斷：蛛網(wǎng)膜下腔出血，高血壓Ⅲ級(jí)，于2017年9月2日 08時(shí)57分收入本院重癥醫(yī)學(xué)科（ICU）。

入科后給予頭孢地嗪、乳酸左氧氟沙星抗感染，乙酰谷酰胺、神經(jīng)節(jié)苷酯保護(hù)腦細(xì)胞，尼莫地平擴(kuò)張腦血管防止腦血管痙攣，氨甲環(huán)酸止血，苯巴比妥鎮(zhèn)靜，腸外營(yíng)養(yǎng)支持治療等。因患者外周血管條件差，經(jīng)與患者家屬溝通簽署知情同意書。9月2日在B超引導(dǎo)下以改良賽丁格技術(shù)經(jīng)右側(cè)貴要靜脈置入Bard4F雙腔耐高壓導(dǎo)管，置管長(zhǎng)度39 cm。置管時(shí)滲血較多，及時(shí)給予對(duì)癥處理，并加強(qiáng)觀察。9月9日患者輸液后出現(xiàn)反復(fù)高熱，最高T：39.3℃，排除疾病、藥物等因素后，考慮CRBSI可能，復(fù)查血常規(guī)、血培養(yǎng)等指標(biāo)。白細(xì)胞：12.3×109/L、中性粒細(xì)胞：75%、導(dǎo)管內(nèi)血培養(yǎng)提示金黃色葡萄球菌感染（staphylococcus aureus，SAU）。外周血培養(yǎng)陰性。由于患者病情不穩(wěn)定等情況，重新置管難度大，考慮暫時(shí)夾管。治療上根據(jù)藥敏結(jié)果抗生素改為生理鹽水100 mL+萬古霉素1.0 q12 h靜脈滴注，同時(shí)PICC導(dǎo)管內(nèi)直接抽取靜脈滴注的萬古霉素溶液10 mL正壓封管q12 h，每次封管時(shí)先抽出導(dǎo)管內(nèi)前一次的封管液和部分殘余血液約5 mL棄去。9月11日患者最高體溫降至380℃以下，繼續(xù)維持治療方案，加強(qiáng)管道維護(hù)。9月15日患者體溫恢復(fù)正常，9月18、25日兩次復(fù)查導(dǎo)管內(nèi)血培養(yǎng)均陰性，PICC導(dǎo)管成功保留。

2 原因分析

2.1 患者因素

此例患者87歲高齡，蛛網(wǎng)膜下腔出血、高血壓Ⅲ級(jí)等疾病因素，使其機(jī)體各項(xiàng)機(jī)能降低；大劑量使用抗生素，使其機(jī)體免疫力下降；患者肥胖體型，出汗多；另外患者長(zhǎng)期臥床是血栓形成高危因素，血栓的出現(xiàn)可能使血液中的菌群在導(dǎo)管壁中繁殖，導(dǎo)致CRBSI的發(fā)生。

2.2 導(dǎo)管因素

PICC置管為侵襲性操作，機(jī)體正常免疫屏障破壞。置管后穿刺點(diǎn)滲血較多，血液是致病菌生長(zhǎng)發(fā)育的重要條件，極有可能導(dǎo)致外部致病菌的侵入。相關(guān)研究表明，導(dǎo)管維護(hù)環(huán)節(jié)質(zhì)量不合格是導(dǎo)管感染的主要原因，導(dǎo)管末端連接的肝素帽被污染，連接輸液器時(shí)若護(hù)士消毒不嚴(yán)，細(xì)菌乘虛而入，均可導(dǎo)致將細(xì)菌帶入管腔而引起CRBSI[3]。

3 護(hù)理方法

3.1 全身抗感染聯(lián)合抗生素封管

（1）導(dǎo)致患者出現(xiàn)疑似CRBSI的原因有可能是最初經(jīng)驗(yàn)性使用抗生素，根據(jù)藥物敏感試驗(yàn)，使用生理鹽水100 mL+萬古霉素1.0q12 h靜脈滴注，同時(shí)PICC導(dǎo)管內(nèi)抽取靜脈滴注的萬古霉素溶液10 mL正壓封管q12 h，每次封管時(shí)先抽出導(dǎo)管內(nèi)前一次的封管液和部分殘余血液約5 mL棄去。有研究證實(shí)萬古霉素是治療 SAU 感染的最有效藥物[4]。

（2）抗生素封管是用抗生素和抗凝劑的混合液封管，抗生素封管后導(dǎo)管內(nèi)抗生素濃度高、持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，殺滅定植菌效果明顯。有研究證實(shí)[5]全身性抗感染的同時(shí)應(yīng)用抗生素封管，或單獨(dú)抗生素封管治療CRBSI，成功率達(dá)65.5% ～ 100%。

3.2 管道維護(hù)管理

（1）該患者置管后穿刺點(diǎn)滲血較多，嚴(yán)密觀察滲血量、顏色，局部皮膚有無濕疹，紅腫等，每日對(duì)導(dǎo)管進(jìn)行認(rèn)真評(píng)估并記錄。滲血較多時(shí)，加強(qiáng)換藥，穿刺點(diǎn)用紗布點(diǎn)壓法止血，減少對(duì)上臂血液循環(huán)的影響。操作者嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作原則。

（2）敷料選擇透氣性能好的IV3000貼膜，并保證貼膜平整，減少氣泡和周邊翹起的出現(xiàn)，一旦貼膜松脫時(shí)立即更換，避免導(dǎo)管移位或脫出。

（3）脈沖式正壓沖封管，并使用無針正壓接頭，減少感染的機(jī)會(huì)，每隔24 h更換1次輸液管道及輸液附加裝置。

3.3 預(yù)防血栓形成

（1）導(dǎo)管內(nèi)血栓的出現(xiàn)極易導(dǎo)致血液中的菌群在導(dǎo)管壁中繁殖，導(dǎo)致血流感染的出現(xiàn)。維持管道通暢，減少血液返流引起的導(dǎo)管堵塞，是導(dǎo)管護(hù)理的核心工作[6]。為了減少血液凝塊附著在導(dǎo)管腔中，連續(xù)輸液時(shí)，每隔6 h使用生理鹽水脈沖式?jīng)_管，促進(jìn)殘余藥物全部沖入血管內(nèi)，減少回血。輸液間期給予正壓封管，減少了纖維蛋白血栓的出現(xiàn)。

（2）每班注意測(cè)量雙上肢臂圍，密切觀察置管上肢是否出現(xiàn)疼痛、腫脹、皮膚顏色等變化，認(rèn)真詢問患者的主訴，針對(duì)異常狀況，立即處理。指導(dǎo)患者前臂坡型抬高，進(jìn)行抓握拳鍛煉，每次握拳8秒放松，每組30次，堅(jiān)持3～4 組/d，注意調(diào)整睡姿，避免長(zhǎng)時(shí)間壓迫穿刺側(cè)肢體。

3.4 細(xì)節(jié)護(hù)理

（1）加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持治療，除補(bǔ)充腸外營(yíng)養(yǎng)液外，增加魚肉和牛奶等高蛋白流質(zhì)進(jìn)行鼻飼，增強(qiáng)患者機(jī)體抵抗力。

（2）9月天氣炎熱，患者出汗較多，會(huì)導(dǎo)致貼膜失去黏性，也易滋生細(xì)菌。將病房中的溫度調(diào)整到人體最舒適的程度，每日對(duì)患者進(jìn)行了擦身等基礎(chǔ)處理，保證患者皮膚清潔干燥。

（3）使用500 mg/L/d的含氯消毒劑擦拭床單元、輸液架和心電監(jiān)護(hù)儀等，對(duì)重癥監(jiān)護(hù)病房中的空氣進(jìn)行動(dòng)態(tài)循環(huán)風(fēng)消毒，每周采集空氣標(biāo)本及物表細(xì)菌培養(yǎng)送檢，嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生，避免交叉感染。

4 討論與結(jié)論

對(duì)于本例高齡腦出血患者而言，輸液、輸血、腸外營(yíng)養(yǎng)液等需使用PICC導(dǎo)管完成，減少反復(fù)穿刺帶來的痛苦。但PICC置管期間，可能會(huì)導(dǎo)致CRBSI等并發(fā)癥的出現(xiàn)。CRBSI不僅延長(zhǎng)了患者的住院時(shí)間，增加了醫(yī)療費(fèi)用，也增加了患者的病死率[7]。因此，對(duì)PICC置管患者進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，預(yù)防CRBSI發(fā)生及對(duì)疑似CRBSI做出正確處理顯得尤為重要。

本個(gè)案分析了1例高齡腦出血患者PICC置管后，出現(xiàn)疑似CRBSI的護(hù)理體會(huì)?；颊逷ICC置管期間，輸液時(shí)出現(xiàn)反復(fù)高熱，經(jīng)分析后疑似CRBSI。在臨床護(hù)理時(shí)，對(duì)患者進(jìn)行了血培養(yǎng)明確抗生素使用類型，并通過加強(qiáng)管道維護(hù)管理，全身抗感染聯(lián)合抗生素封管，預(yù)防血栓生成，做好各項(xiàng)細(xì)節(jié)護(hù)理等，取得較好效果，成功保留了PICC導(dǎo)管。但是醫(yī)護(hù)人員缺乏持續(xù)的對(duì)CRBSI預(yù)防控制的依從性，仍是目前迫切需要改變的事實(shí)。