孫　征

(江蘇省揚(yáng)中市人民醫(yī)院腫瘤內(nèi)科, 江蘇 揚(yáng)中 212200)

胃癌是危害人類健康的常見惡性腫瘤之一[1]，在我國，不論男性還是女性，胃癌的發(fā)病率及死亡率均處于惡性腫瘤的第二位[2]。手術(shù)作為局部的根治性治療方式，是局限期胃癌的主要治療手段，但仍有20%-40%的患者會出現(xiàn)術(shù)后復(fù)發(fā)[3-5]。尋找與胃癌復(fù)發(fā)的因素，準(zhǔn)確預(yù)測根治術(shù)后胃癌的復(fù)發(fā)，對于指導(dǎo)臨床治療具有重要的意義。

很多胃癌患者在手術(shù)前出現(xiàn)不明原因的體重減輕，并被證實與胃癌的不良預(yù)后有關(guān)。但胃癌術(shù)后體重的變化與多種因素有關(guān)，本研究擬探討胃癌術(shù)后體重的變化與預(yù)后的關(guān)系。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2007年1月至2013年06月之間，在我院接受根治性胃癌切除的患者共641例，選擇其中有完整術(shù)后病理資料的患者，術(shù)后病理分期根據(jù)第七版《AJCC癌癥分期手冊》，分別記錄腫瘤的浸潤深度、區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的個數(shù)、腫瘤的分化等級，排除其中接受了術(shù)前新輔助放化療的患者，選取有完整隨訪資料(包括腫瘤的復(fù)發(fā)日期和/或末次隨訪日期)的病例共215例。其中185例患者接受術(shù)后輔助化療，方案以含氟尿嘧啶類和/或鉑類為主，所有患者未接受術(shù)前新輔助化療。

1.2 方法 病例隨訪：收集患者的臨床、病理資料，包括臨床信息(年齡、性別)、術(shù)后組織病理學(xué)資料(TNM分期)及隨訪資料(復(fù)發(fā)時間，末次隨訪時間)。對于接受輔助化療的病人，隨訪并記錄惡心、嘔吐的發(fā)生及分級，根據(jù)WHO化療毒性反應(yīng)分級，排除對于3-4級者影響正常進(jìn)食的患者。所有患者在根治術(shù)后接受常規(guī)的定期隨訪及復(fù)查，以有術(shù)后明確的內(nèi)鏡活檢病理和/或有明確的影像學(xué)資料(CT/MRI)作為復(fù)發(fā)的客觀證據(jù)，計算其術(shù)后無病生存(disease free survival, DFS)，即從手術(shù)日期到復(fù)發(fā)日期的間隔。術(shù)后每周期化療前測量患者的體重，并計算各例患者術(shù)后的體重下降時間。

1.3 統(tǒng)計學(xué)分析 卡方分析比較術(shù)后體重持續(xù)下降的時間與臨床、術(shù)后病理各因素之間的關(guān)系；單因素分析各因素對術(shù)后DFS的影響，篩選其中對術(shù)后DFS有顯著影響的因素，進(jìn)一步納入COX多因素回歸分析，以篩選及確定可獨(dú)立影響術(shù)后DFS的因素；Kaplan-Meier方法繪制術(shù)后DFS曲線，曲線間差異采用log-rank法檢驗，life-table法計算術(shù)后無病生存率。以上分析采用SPSS 17.0軟件，檢驗水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 入選病例的資料 在本研究的隨訪中，有60例患者在術(shù)后輔助化療中出現(xiàn)3～4級惡心、嘔吐，影響正常進(jìn)食，排除在本研究之外。本研究共納入155例根治術(shù)后的胃癌患者，其中129例患者接受了術(shù)后輔助化療。表1顯示了所有病例的臨床、病理參數(shù)資料，其中男性98例，女性57例，年齡小于60歲的共76例，術(shù)后病理分期Ⅰ期44例，Ⅱ期59例，Ⅲ期52例。見表1

表1 155例胃癌患者的臨床、病理參數(shù)資料Table 1 Pathological and clinical characters of 155 gastric cancer patients

2.2 胃癌術(shù)后體重減輕持續(xù)的時間與臨床、病理各因素之間的關(guān)系 對所有胃癌患者術(shù)后的隨訪顯示，所有患者的術(shù)后體重均較術(shù)前出現(xiàn)不同程度的下降，我們將體重下降超過5%作為有臨床意義的體重減輕，體重減輕的持續(xù)時間從1個月到6個月。我們選擇了2個月作為截斷時間點，表2顯示體重的不同下降時間與其它臨床、病理因素之間的關(guān)系?？ǚ椒治鲲@示，體重下降時間與患者的年齡(P<0.01)、局部淋巴結(jié)分期(P=0.01)顯著相關(guān)，而與其它前述的因素之間未見顯著性相關(guān)。見表1

表2 胃癌術(shù)后體重持續(xù)減輕的時間與其它臨床、病理特征之間的關(guān)系Table 2 Correlation between duration of post-operative weight loss and other clinical-pathological characteristics

2.3 胃癌患者術(shù)后體重減輕持續(xù)的時間對DFS的影響 如表3所示，單因素分析顯示，根治術(shù)后病理分期中，腫瘤的T分期、N分期、分化以及術(shù)后體重減輕持續(xù)的時間與患者術(shù)后DFS均顯著有關(guān)(P<0.05)，進(jìn)一步進(jìn)行cox多因素回歸分析顯示，術(shù)后體重持續(xù)減輕超過2個月是影響患者術(shù)后DFS的獨(dú)立不良因素，該組患者的DFS顯著低于術(shù)后體重持續(xù)減輕少于2個月的患者。Kaplan-Meier方法繪制DFS曲線，對于術(shù)后體重持續(xù)減輕超過2個月和術(shù)后體重持續(xù)減輕少于2個月的胃癌患者，術(shù)后的中位DFS分別是63個月和69個月，log-rank檢驗提示差別有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.001)，術(shù)后體重持續(xù)減輕時間超過2個月的病人的復(fù)發(fā)風(fēng)險明顯提高。見表3見圖1。

表3 臨床、病理因素影響術(shù)后DFS的分析Table 3 Univariate and multivariate analysis of factors associated with PFS

圖1 胃癌術(shù)后體重持續(xù)減輕的時間對胃癌術(shù)后無病生存的影響Figure 1 Proportion of patients disease free surviving over time according to duration of post-operative weight loss

3 討論

得益于近年來多種綜合治療手段的改進(jìn)，胃癌的治療效果較前得到了很大的改善[6,7]。尋找可以預(yù)測胃癌復(fù)發(fā)的因素，對于及時調(diào)整治療方案、進(jìn)一步改善預(yù)后具有重要意義。

關(guān)于異常的體重與腫瘤關(guān)系的研究已有多項報道[8]，但結(jié)論尚不明確[9,10]。惡性腫瘤的發(fā)生、發(fā)展經(jīng)常伴有不明原因的體重下降，初診、術(shù)前的體重下降已被證實是胃癌的不良預(yù)后因素[11]。目前關(guān)于胃癌術(shù)后體重變化對預(yù)后影響的研究較少，我們嘗試探討胃癌術(shù)后患者體重的變化與預(yù)后的關(guān)系。

據(jù)報道，術(shù)后無復(fù)發(fā)生存超過3年的患者，三分之一的患者會出現(xiàn)15%的體重下降12。在本研究中，我們發(fā)現(xiàn)所有胃癌患者在手術(shù)后均出現(xiàn)不同程度的體重下降，其合理的解釋是作為胃癌的根治性治療手段，手術(shù)在切除腫瘤的同時，切除了大部分或全部的胃組織，這在一定程度上不可避免地影響患者進(jìn)食的消化及吸收，而手術(shù)可引起患者的食欲減退及厭食感，從而引起體重下降[13,14]。

除了手術(shù)本身以及消化器官的改變，可能引起術(shù)后體重下降的因素還包括術(shù)后放化療引起的消化道反應(yīng)、腫瘤因素。為了排除因化療引起消化道反應(yīng)導(dǎo)致進(jìn)食差、影響進(jìn)食的因素，我們排除了術(shù)后接受化療并發(fā)生3-4級消化道反應(yīng)的患者。經(jīng)過每次化療開始前的體重測量，我們發(fā)現(xiàn)部分患者在術(shù)后較短時間內(nèi)，體重即保持穩(wěn)定，另一部分患者的體重持續(xù)出現(xiàn)下降，而且后者多見于年老患者。而生存分析未發(fā)現(xiàn)年齡與術(shù)后復(fù)發(fā)風(fēng)險的關(guān)系，其中可能的合理解釋是老年患者對手術(shù)的耐受性較差，術(shù)后消化系統(tǒng)的功能恢復(fù)較慢，影響了進(jìn)食的消化及吸收，體重的減輕與腫瘤的復(fù)發(fā)進(jìn)展無關(guān)。

除了消化道反應(yīng)以及消化道功能的恢復(fù)之外，影響術(shù)后體重減輕的是腫瘤的復(fù)發(fā)。我們發(fā)現(xiàn)，術(shù)后持續(xù)的體重減輕(超過2個月)，與高復(fù)發(fā)風(fēng)險顯著相關(guān)，其無病生存期顯著短于體重減輕持續(xù)時間少于2個月的患者?？赡艿慕忉屖切g(shù)后殘存的腫瘤微小轉(zhuǎn)移灶對輔助化療不敏感，即使患者消化系統(tǒng)功能恢復(fù)，腫瘤微轉(zhuǎn)移灶在CT等檢測手段發(fā)現(xiàn)之前仍持續(xù)生長，影響體重的恢復(fù)。而在本研究中，體重減輕持續(xù)時間少于2個月的患者的中位DFS達(dá)63個月，這不能完全用微轉(zhuǎn)移灶在術(shù)后即開始生長來解釋，其中除了前述的“胃癌術(shù)后3年仍有三分之一的患者會出現(xiàn)15%的體重下降”12，需要進(jìn)一步的研究以探討影響胃癌術(shù)后體重減輕的因素。

我們在本研究中探討了胃癌患者術(shù)后體重減輕持續(xù)時間對于預(yù)后的影響，結(jié)果發(fā)現(xiàn)體重減輕持續(xù)時間越久，提示復(fù)發(fā)風(fēng)險越高。由于本研究納入的部分胃癌病例，手術(shù)所檢出的淋巴結(jié)總數(shù)不足，可能對研究結(jié)果有影響。進(jìn)一步的大樣本的前瞻性研究有望進(jìn)一步闡明胃癌術(shù)后體重變化與預(yù)后的關(guān)系。

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