王　慧　吳向南　陶蕓生

(中國人民解放軍海軍安慶醫(yī)院，安徽 安慶 246003)

全身麻醉是臨床常用的麻醉方式，麻醉深度可控，但對呼吸循環(huán)的影響較大，術后蘇醒期容易出現(xiàn)躁動、寒顫，蘇醒質(zhì)量不佳直接影響患者的生命安全，甚至可能導致手術失敗[1]。術后采用鎮(zhèn)痛藥物預防，是提升全麻術后蘇醒質(zhì)量的重要方法，有助于減輕疼痛的刺激。本次研究試對比不同鎮(zhèn)痛藥物的預防全麻術后蘇醒期躁動、寒顫的療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2015年2月至2016年8月普外科手術患者90例作為研究對象。采用隨機數(shù)字表達法分組，A組、B組、C組各30例。A組，其中男19例、女11例，年齡21～51歲，平均(38.1±5.5)歲。體重53～74kg，平均(52.2±4.6)kg。甲狀腺手術15例、腹腔鏡膽囊切除術11例、其他4例。B組，其中男20例、女10例，年齡23～53歲，平均(38.0±5.1)歲。體重52～75kg，平均(52.3±4.1)kg。甲狀腺手術16例、腹腔鏡膽囊切除術10例、其他4例。C組，其中男20例、女10例，年齡22～54歲，平均(38.4±5.1)歲。體重53～73kg，平均(52.5±4.1)kg。甲狀腺手術16例、腹腔鏡膽囊切除術11例、其他3例。納入標準(1)擇期手術；(2)麻醉風險等級(ASA)Ⅰ-Ⅱ級；(3)無明顯藥物禁忌癥；(4)無原發(fā)性認知、精神障礙，原發(fā)神經(jīng)功能障礙，不影響麻醉效果、認知功能的評價；(5)年齡15～65歲；(6)知情同意。排除標準(1)腦部手術；(2)術后昏迷風險較高；(3)藥物濫用史，吸毒史，酗酒史；(4)ASAⅢ-Ⅳ級；(5)其他影響評估的疾病，如失明、脊髓損傷；(6)癲癇病史，其他可能影響認知功能評價的疾?。?7)嚴重的慢性呼吸系統(tǒng)疾病，如肺水腫；(8)嚴重創(chuàng)傷疾病，術后需要送入ICU；(9)可能導致疼痛的原發(fā)病，如創(chuàng)傷。三組對象年齡、性別、手術類型、體重差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

1.2 方法

1.2.1 麻醉 常規(guī)術前禁水食，橈動脈穿刺，建立靜脈通路。常規(guī)血氧飽和度、BI檢查。開放靜脈通道，肌注0.1mg/kg地西泮+0.01mg/kg阿托品，麻醉誘導成功。遵照Marsh標準計算異丙酚藥代力參數(shù)，TCI血漿靶濃度初始值0.5μg/ml，誘導濃度3.0～4.0μg/ml，面罩給氧，3min后患者意識消失換氣管插管。互相比1：2，潮氣量10ml/kg，呼吸頻率11～14次/min，呼吸末二氧化碳分壓維持在35～45mmHg。持續(xù)輸注丙泊酚，瑞芬太尼血漿靶濃度維持在0.1～0.15μg/kg·h，將BIS維持在40～60，術畢10min停止輸注丙泊酚，縫皮結(jié)束后停用瑞芬太尼。術中常規(guī)給予托烷司瓊，預防惡心、嘔吐。

1.2.2 術后鎮(zhèn)痛 A組：術后，注射0.05mg芬太尼，重度痛則給予0.1mg，此后給予鎮(zhèn)痛泵鎮(zhèn)痛，0.9%NaCL100ml+芬太尼0.01mg/kg+氟哌利多5mg，持續(xù)20min。B組：給予鹽酸曲馬，0.9%NaCL稀釋曲馬多(1.0mg/lg)10ml,靜脈微量泵入，持續(xù)20min。C 組：術畢，靜脈注射羥考酮10mg，麻醉恢復后，若出現(xiàn)中度痛，靜脈5mg，重度痛10mg，視躁動水平追加。

1.3 觀察指標 三組對象拔管時間、自主呼吸恢復時間、蘇醒時間、麻醉恢復室停留時間。在麻醉蘇醒期間每隔5min，進行躁動評分量表(Pediatric Anesthesia Emergence Delirium,PAED)包括峰值、谷值、均值，寒顫評分(采用Dewitte標準)均值。

2 結(jié)果

2.1 蘇醒進程 A組、B組、C組自主呼吸恢復時間、蘇醒時間、麻醉恢復室停留時間差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，A組、B組拔管時間低于C組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表1

表1 A組、B組、C組蘇醒進程對比

注：與A組相比，*P<0.05；與B組相比，△P<0.05

2.2 躁動與寒顫情況 B組躁動峰值、谷值、均值低于A組，C組低于B組，B組、C組寒顫評分低于A組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2

表2 A組、B組、C組躁動與寒顫評分對比

注：與A組相比，*P<0.05；與B組相比，△P<0.05

3 討論

本次研究顯示，單純從控制蘇醒期的躁動、寒顫而言，羥考酮效果優(yōu)于曲馬多，曲馬多優(yōu)于芬太尼。鹽酸曲馬多過去常被應用于癌痛、骨折術后鎮(zhèn)痛，鎮(zhèn)痛效果好，但有報道顯示其對呼吸抑制作用較強，長期應用亦可能產(chǎn)生耐藥性[2]。羥考酮是阿片類強效鎮(zhèn)痛藥，消除半衰期為3.5h，高于包括芬太尼在內(nèi)的安其他阿片類藥物，本次研究也顯示其可有效減輕躁動、寒顫，快速起效，有效減輕疼痛引起的躁動[3]。當然，C 組拔管時間高于A組，這可能與羥考酮所致呼吸系統(tǒng)抑制有關，應限制使用羥考酮，其更適合術后重度痛患者。

小結(jié)：羥考酮鎮(zhèn)痛效果好，有助于降低躁動、寒顫發(fā)生風險，但不同藥物各有優(yōu)劣，需堅持個體化用藥原則。

[參考文獻]

[1]羅竺欣，張宇，喻田.全身麻醉藥靶點研究的新進展[J].臨床麻醉學雜志，2015，31(6):619-620.

[2]闕清芳，戴澤平.術后疼痛治療的管理現(xiàn)狀和進展[J].臨床軍醫(yī)雜志，2012，40(2):490-492.

[3]田薇薇，馬明華，余自成，等.2010-2012年上海市楊浦區(qū)中心醫(yī)院麻醉性鎮(zhèn)痛藥物應用評價[J].藥學服務與研究，2014，14(2):138-139.